Глава 2

ГЕРИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

2.1. Изменения системы дыхания при старении человека

С возрастом бронхолегочная система претерпевает разнооб­разные морфологические и функциональные изменения, рас­пространяющиеся на грудную клетку, воздухоносные пути, ле­гочную паренхиму, сосудистую систему малого круга кровообра­щения и объединяемые понятием «сенильное легкое».

Система дыхания		Возрастные изменения при старении
Костно-мышечный скелет		Развивается остеохондроз грудного отдела позвоночника. Уменьшается подвижность реберно-позвоночных сочле­нений. Формируется кальциноз реберных хрящей. Происходит восковидное и вакуольное перерождение волокон мышц, непо­средственно участвующих в акте дыхания (межреберных, диафрагмы). В результате этих изменений развивается груд­ной кифоз, деформируется грудная клетка, приобретая боч­кообразную форму. Уменьшается подвижность ребер. Ограничивается объем движений грудной клетки
Воздухоносные пути		Происходит нарушение мукоцилиарного клиренса. Увеличивается количество слизистых и уменьшается коли­чество реснитчатых клеток. Уменьшается количество эластических волокон. Снижается активность сурфактанта. Снижение эвакуаторной функции ухудшает бронхиальную проходимость, усугубляет нарушение легочной вентиляции и благоприятствует развитию бронхолегочной инфекции. Снижается кашлевой рефлекс
Легочная паренхима		Уменьшается общая емкость легких. Снижается жизненная емкость легких (ЖЕЛ) (до половины соответствующего показателя у молодых).
Система дыхания	Возрастные изменения при старении
	Легочная паренхима утрачивает свою эластичность (снижа­ется масса эластических волокон), подвергается атрофии. Альвеолы увеличиваются в размерах, в результате чего дыха­тельная поверхность легких уменьшается на 40—45 %. Легочные капилляры уплотняются, становятся ломкими, ухудшается питание ткани легкого, нарушается газообмен. Уменьшается альвеолярно-капиллярная поверхность. Снижается активность альвеолярных макрофагов и нейтрофилов

2.2. Хронический бронхит

Хронический бронхит — хроническое воспалительное заболе­вание бронхов, сопровождающееся постоянным кашлем с отделе­нием мокроты не менее трех месяцев в году в течении двух и более лет, , при этом указанные симптомы не связаны с какими-либо другими заболеваниями бронхопульмональной системы, верхних дыхательных путей или других органов или систем.

Этиология.

Заболевание полиэтиологично:

• инфекционные агенты (в пожилом и старческом возрасте преобладающей микрофлорой являются пневмококк или гемофильная палочка);

• курение;

• следствие недолеченного острого бронхита, пневмонии, туберкулеза и других заболеваний бронхолегочной системы;

• профессиональные вредности. Предрасполагающие факторы:

• переохлаждение;

• снижение иммунологической реактивности;

• наследственная предрасположенность;

• сопутствующие заболевания;

• возрастные и патологические изменения грудной клетки и легких. Патогенез.

В развитии хронического бронхита важную роль играют следующие факторы:

• нарушение общей и местной противоинфекционной защиты с последующим развитием внутрибронхиальной инфекции;

• нарушение структуры и функции бронхов за счет действия экологических факторов, приводящих к снижению дре­нажной функции и возбудимости рецепторного аппарата бронхов;

• развитие функционального бронхостеноза за счет отека сли­зистой, гиперсекреции, бронхоспазма рефлекторной или гу­моральной природы;

• нарушение легочной вентиляции с возможным развитием гиперпневматоза, легочной гипертензии и гипоксемии.

При хроническом бронхите в большинстве случаев выявляет­ся вторичная иммунологическая недостаточность.

Клиническая картина.

У пожилых и старых людей хронический бронхит протекает в начальном периоде заболевания нередко бессимптомно, и лишь в поздней стадии клиническая картина становится разнообразной.

Особенности, характерные для пожилого и старческого воз­раста

• интоксикационный синдром (снижение или отсутствие ап­петита, повышение температуры тела, потливость) выра­жен незначительно даже во время обострения заболевания;

• нередко выражены сонливость, головная боль, нарушения психики;

• основные симптомы: кашель, мокрота, одышка;

• на первых этапах наблюдается кашель с выделением не­большого количества мокроты, преимущественно по утрам. Затем кашель становится постоянным, с трудно отделяе­мой мокротой, усиливается в холодное и сырое время года, прекращаясь или уменьшаясь в теплое время года. В связи со снижением кашлевого рефлекса у пожилых и при неко­торых заболеваниях ЦНС (инсульты, болезнь Альцгеймера и др.) кашель может быть невыраженным или вообще от­сутствовать;

• количество мокроты небольшое, слизисто-гпойного харак­тера;

• особенностью обострений хронического бронхита в пожи­лом и старческом возрасте является декомпенсация сопут­ствующей патологии, которая в ряде случаев выходит на первый план в клинической картине, что служит причиной запоздалого распознавания и, следовательно, несвоевре­менного лечения обострений хронического бронхита.

Закономерным в течении хронического бронхита является нарушение бронхиальной проходимости, ведущее к обструктивной эмфиземе. Соответственно этому различают следующие фор­мы хронического бронхита:

• без нарушения вентиляции;

• с нарушением обструкции бронхиального дерева;

• с клинически выраженной обструктивной эмфиземой.

Дифференциальная диагностика обструктивного и необструктивного бронхитов

Проксимальный (необструктивный) бронхит	Дистальный (обструктивный) бронхит
В воспалительный процесс вовлека­ются крупные и средние бронхи	Воспалительный процесс локализуется преимущественно в мелких бронхах
Наблюдается кашель с небольшим отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты, одышки нет	Наблюдается кашель (с мокротой и без нее), но главным образом одышка
При перкуссии: коробочный звук	При осмотре выявляется бочкообразная грудная клетка, цианоз губ, акроцианоз, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, дыхание сквозь сомкну­тые губы, удлиненный выдох
При осмотре бочкообразная грудная клетка	При перкуссии: коробочный звук, гра­ницы легких смещены вниз, малопод­вижны
Дыхание жесткое, сухие хрипы низкого тембра	Дыхание жесткое, сухие свистящие хрипы
Бронхиальная проходимость не нарушена	Нарушения функции внешнего дыхания

Клиническая симптоматика хронического бронхита зависит фазы заболевания (обострение, ремиссия); наличия и степени выраженности нарушений бронхиальной проходимости; осложнений хронического бронхита.

Лабораторно-инструментальные данные.

Такие признаки воспалительного процесса, как лейкоцитоз сдвигом влево, ускоренная СОЭ, диспротеинемия, гипергамглобулинемия выявляются редко. При микробиологическом исследовании мокроты более чем у 60 % обнаруживаются гемофильные палочки, реже — пневмококки и смешанная флора.

Спирографические изменения функции внешнего дыхания отмечаются практически у всех больных хроническим бронхитом, в основном по смешанному типу.

Рентгенологически у больных хроническим бронхитом обнаруживаются деформация легочного рисунка за счет сетчатого пневмосклероза, повышение прозрачности легочной ткани, упло­щение и низкое расположение купола диафрагмы. У 20 % боль­ных определяется набухание конуса легочной артерии, увеличе­ние корней за счет расширения ствола легочной артерии, т. е. ле­гочная гипертензия.

Среди функциональных нарушений в системе внешнего ды­хания у больных хроническим бронхитом пожилого и старческо­го возраста основное место занимают нарушения бронхиальной проходимости, степень которой можно уточнить с помощью пневмотахометрии.

Бронхоскопическая картина у лиц пожилого и старческого возраста, страдающих хроническим бронхитом, в отличие от лиц молодого и среднего возраста, характеризуется более частым развитием дискинезии трахеи и бронхов. Отмечается увеличение подвижности стенок и экспираторное сужение дыхательных пу­тей. Признаки атрофических изменений слизистой оболочки трахеобронхиального дерева проявляются преимущественно по­перечной исчерченностью контуров крупных бронхов и расши­рением устьев протоков бронхиальных желез.

Лечение.

Лечение хронического бронхита в пожилом и старческом возрасте проводится по определенной схеме:

• восстановление бронхиальной проходимости (дренирова­ние с помощью бронхоспазмолитических средств, постуральный дренаж, дренирование при бронхоскопии — при гнойном бронхите);

• антибактериальная терапия;

• лечебная физкультура (дыхательные и дренажные упражне­ния);

• общеукрепляющее лечение (физиотерапия, витамины, мас­саж).

Выбор медикаментозных препаратов и других методов лече­ния, последовательность и объем проводимых мероприятий должны осуществляться индивидуально с учетом особенностей патологического процесса, своеобразия реакции организма боль­ного на лечение, наличия сопутствующих заболеваний и т. д.

/. Восстановление бронхиальной проходимости.

Бронхолитическая терапия. С целью бронхолитической терапии наиболее широко используют различные В₂-агонисты, антихолинергические средства, препараты теофиллина.

Среди В₂-агонистов чаще других применяют фенотерол (беротек), сальбутамол (вентолин), тербуталин (бриканил) и пролонгированные В₂-агонисты (серевент). Препараты могут назначаться в виде ингаляций, внутрь и парентерально. Путь введения и лекарственная форма определяются клинической ситуацией, в частности фазой заболевания (обострение, стабилизация процес­са). При обострении предпочтительнее ингаляции с помощью специального распылителя (небулайзера). Использование небу­лайзера для ингаляционной терапии устраняет необходимость координировать вдох с высвобождением препарата, что важно для пожилых и стариков, для которых это сложновыполнимо. Кроме того, небулайзер обеспечивает минимальное попадание препарата в ротоглотку и системный кровоток, благодаря чему снижается риск побочных эффектов. Если препараты вводятся с помощью небулайзера, доза сальбутамол а составляет однократно 2,5—5,0 мг, фенотерола — 1—2 мг, тербуталина — 0,25—0,5 мг каждые 4—6 часов (при использовании дозированных ингалято­ров — соответственно 0,2, 0,2 и 0,2 мг). Необходимо с особой тщательностью обучать пожилых больных технике ингаляций и постоянно проверять правильность ее соблюдения. При невоз­можности ингаляций В₂-агонистов препараты вводят паренте­рально. Следует помнить, что на фоне применения В₂-агонистов у пожилых больных с дыхательной недостаточностью возможно развитие не только хорошо известных побочных эффектов (тахикардия, нарушение ритма, тремор, головная боль), но и более значимых — гипокалиемии, усиления гипоксии.

В качестве бронхолитиков у пожилых оптимальны антихолинергические средства, в частности ипратропия-бромида (атровент) в виде ингаляций, он не влияет на мочеотделение и глазнoe давление, не ухудшает мукоцилиарный транспорт и действует дольше, чем В₂-агонисты. Учитывая проблемы со зрением у пожилых, при ингаляции следует соблюдать осторожность, что­бы препарат не попал в глаза. Однократная доза атровента при использовании дозированного ингалятора составляет от 0,08 (че­тыре вдоха) до 0,2 (десять вдохов). Также нашли широкое при­менение в пожилом возрасте комбинированные препараты, на­пример беродуал. Они воздействуют на разные рецепторы, что усиливает фармакологический эффект каждой их составляющей, позволяет уменьшить их дозу и тем самым снизить вероятность побочных эффектов.

Традиционно использующимся бронхолитическим препара­том является теофиллин. При обострении хронического бронхита начальная (нагрузочная) доза теофиллина (эуфиллина) составля­ет 5,6 мг/кг, а поддерживающая — 0,4—0,6 мг/ч. У курящих боль­ных доза может быть увеличена до 0,6 мг/кг/ч. При относительно стабильном состоянии больных предпочтительнее назначение пролонгированных препаратов теофиллина (теопэк, теотард, эуфилонг и др.), которые обеспечивают постоянную концентрацию в крови и могут применяться 1—2 раза в сутки. Прием теофилли­на на фоне других медикаментов, применяемых по поводу как ле­гочной так и внелегочной сопутствующих патологий, может по­вышать его концентрацию в крови с риском развития побочных токсических эффектов. Об этом следует помнить, особенно при лечении пожилых и лиц старческого возраста. Известно, что в силу полиморбидности многие пожилые больные принимают различные лекарственные средства (вынужденная полипрагма­зия). К препаратам, повышающим концентрацию теофиллина в крови, относятся: антибиотики (эритромицин, ципрофлокса-цин), антагонисты кальция (дилтиазем, верапамил, нифедйпин), антиаритмические, антисекреторные (циметидин), антиподагри­ческие (аллопуринол) средства, некоторые цитостатики (циклофосфамид, метотрексат). Концентрация теофиллина в крови по­вышается при сердечной недостаточности (застойная печень), хроническом гепатите и циррозе печени, гипотиреозе, при вирус­ных инфекциях. В подобных ситуациях рекомендована отмена (замена) указанных препаратов или назначение теофиллина в меньшей суточной дозе. В связи с частой сопутствующей патоло­гией теофиллин может усиливать эрозивный процесс в пищеводе при гастроэзофагальной рефлюксной болезни, аритмии на фоне ИБС, способствовать снижению мозгового кровообращения при дисциркуляторной энцефалопатии. Возможно развитие метабо­лических нарушений, клинически значимых для пожилых паци­ентов (гипергликемия, гипокалиемия, метаболический ацидоз).

. Муколитическая терапия. Для улучшения бронхи­альной проходимости используют муколитические и мукорегули­рующие препараты. Наиболее эффективны ацетилцистеин, амброксол, бромгексин.

Ацетилцистеин (флюимуцил, мукосольвин, АЦЦ) назначают внутрь в суточной дозе 600—1200 мг или в ингаляциях с помо­щью небулайзера.

Бромгексин (бисольвон) применяется внутрь в суточной дозе 32—48 мг, а также внутривенно по 2 ампулы (16 мг) 2—3 раза в день. Препарат бропхосан содержит бромгексин в комбинации с различными фитопрепаратами. Назначают внутрь в каплях и в ингаляциях.

Амброксол (ласольван, амбробене, амбросан и др.) — актив­ный тетаболит бромгексина. Практически важно, что при одно­временном назначении амброксола и некоторых антимикробных препаратов (амоксициллин, цефуроксим, доксициклин, эритро­мицин) повышается их концентрация в легочной ткани. Пре­имуществом препарата является также возможность использова­ния его в различных лекарственных формах (таблетки, сироп, раствор, инъекции или ингаляции). Суточная доза амброксола для приема внутрь у пожилых составляет 60—120 мг и не отлича­ется от общепринятой.

Среди отхаркивающих средств наиболее часто применяют ба­гульник, настои термопсиса, алтейного корня, листьев мать-и-ма­чехи, подорожника, грудного сбора, мукалтин (по 1—2 таблетки перед едой).

При тяжелых обострениях (выраженном спазме бронхов) короткими курсами проводится стероидная терапия преднизолоном (10—15 мг в сутки) или гидрокортизоном.

//. Антибактериальная терапия.

Показаниями для назначения антибиотиков при обострении хронического бронхита являются клинико-лабораторные при­знаки бронхолегочной инфекции (гнойная мокрота, лихорадка, лейкоцитоз), хотя повышение температуры и изменения в пери­ферической крови наблюдаются у пожилых не всегда. Наряду с классическими признаками бронхолегочной инфекции возмож­ны и внелегочные проявления (энцефалопатия, нарушение со­знания, сердечная недостаточность и др.). Антибиотики пожи­лым людям назначают в обычных дозах.

Антибиотики лучше назначать внутривенно с последующим переходом на прием внутрь (так называемая ступенчатая анти­бактериальная терапия).

Возбудитель	Антибактериальное средство
Пневмококк, гемофильная палочка	Амоксициллин/клавулановая кислота Ампициллин/сульбактам Цефалоспорины 2-го поколения (цефуроксим, цефу-роксим аксетил) Макролиды (спирамицин, рокситромицин, кларит-ромицин) Фторхинолоны с антипневмококковой активностью (грепафлоксацин, тровафлоксацин и др.)
Смешанная флора	Цефалоспорины 3-го поколения (цефтазидим, цеф-триаксон) в сочетании с аминогликозидами (гента-мицин, амикацин)

///. Немедикаментозная терапия.

Кислородотерапия (кислород в дыхательные пути можно доставлять с помощью носовых канюль, простой лицевой маски и маски Вентери).

Дыхательная реабилитация, направленная на выработку у больного рационального дыхания, тренировку дыхательной мус­кулатуры. Целесообразны и патогенетически обоснованны раз­личные методы активации нижних отделов легких (брюшное ды­хание), уменьшение экспираторного объема закрытия дыхатель­ных путей (дыхание с сопротивлением на выдохе), в связи с чем больной должен быть в доступной форме проинструктирован врачом, средним медперсоналом или методистом ЛФК. Следует, однако, иметь в виду, что не все пожилые больные способны правильно выполнять данные им рекомендации в силу различ­ных причин (снижение памяти, интеллекта, неадекватность ре­акций).

Для усиления отхаркивающего эффекта используют массаж грудной клетки.

Одно из основных требований к медикаментозной терапии пожилых больных — необходимость постоянного наблюдения и контроля, который должен осуществлять не только врач, но и обученный средний медицинский персонал, а также родствен­ники больного. Контроль важен для своевременного выявления побочных эффектов при отмене препарата (или снижения его дозы), коррекции возникших нарушений.