8.4. Остеопороз

Остеопороз — системное заболевание скелета характеризующееся уменьшением костной массы и нарушением микроархи­тектоники костной ткани, ведущими к повышению хрупкости кости и появлению переломов.

Остеопороз является частым метаболическим поражением костей скелета, и его частота растет с возрастом. Как последст­вия остеопороза возникают частые травмы костей и позвоночни­ка во второй половине жизни человека, что приводит к потере трудоспособности, инвалидизации и увеличению летальности у пожилых людей. Остеопороз занимает важное место в структуре заболеваемости. Так, в возрасте 65 лет им страдает 25 % жен­щин, а в возрасте 80 лет — 100 %; показатели заболеваемости у мужчин несколько меньше. Убыль трабекулярной ткани в по­звонках, костях таза и других плоских костях начинается с 30—35 лет, убыль кортикальной ткани начинается на десятиле­тие позже. За всю жизнь теряется около 30—40 % пиковой массы кости у женщин и около 20—30 % у мужчин.

Этиология.

К развитию остеопороза приводят:

• генетические факторы (генотип ВВ);

• дефицит кальция и витамина D;

• алкогольная и никотиновая зависимость;

• избыточный и длительный прием глюкокортикоидов, агонистов и антагонистов гормона паращитовидных желез, диуретиков, цитостатиков, гепарина и некоторых других лекарственных средств;

• менопауза (естественная и послеоперационная);

• гипертиреоидизм;

• воспалительные заболевания кишечника, множественная миелома и некоторые другие заболевания;

• длительная иммобилизация;

• большое количество беременностей;

• неправильное питание — недостаточное поступление каль­ция с пищей, повышенное употребление с пищей белка, жиров и пищевой клетчатки, злоупотребление кофе;

• кроме вышеперечисленных причин, самостоятельное зна­чение могут иметь и заболевания суставов, которые сами сопровождаются остеопорозом, а длительное лечение сте­роидами и другими лекарственными средствами усугубляет этот процесс.

Патогенез.

Патогенетически инволюционный остеопороз неоднороден, выделяют два его типа. Первый тип (постменструальный) на­блюдается чаще у женщин в возрасте 51—60 лет. В генезе разви­тия этого типа остеопороза лежит дефицит половых гормонов, что объясняет влияние менопаузы у женщин и адренопаузы у мужчин на структуру костной ткани. Дефицит половых гормо­нов влияет на кальциевый обмен опосредованно.

Существует предположение, что остеопеническое влияние гипоэстрогенемии реализуется через возникающий при этом де­фицит кальцитонина. Установлено также, что снижение уровня эстрогенов повышает чувствительность рецепторов кости к остеорезорбтивному действию паратиреоидного гормона. После менопаузы часто отмечается уменьшение абсорбции кальция в кишечнике. Уменьшению всасывания кальция с пищей способ­ствует снижение с возрастом уровня в крови витамина D.

Классификация.

(Н. Ф. Сорока, Е. Д. Белоенко, О. А. Савчук, 1996 г.).

A. Первичный остеопороз.

I. Наследственный.

II. Ювенильный.

III. Инволютивный (постменопаузальный, сенильный).

IV. Идиопатический в среднем возрасте (или остеопороз половой зрелости)

B. Вторичный остеопороз.

I. При эндокринных заболеваниях (гипогонадизм, сахарный диабет, гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, акромегалия, гиперпролактинемия, гиперкортицизм).

II. При диффузных болезнях соединительной ткани.

III. При заболеваниях желудочнокишечного тракта (состояние после резекции желудка, кишечная мальабсорбция, хронические заболевания печени).

IV. Посткастрациопный.

V. Иммобилизациопный.

VI. Ятрогенный.

VII. При заболеваниях крови (мисломная болезнь, лейкозы).

VIII. Алиментарный.

IX. Остеопороз космонавтов С. Локальный остеопороз

I. После травм.

II. Вызванный воспалительными заболеваниями костей.

III. При деструктивном процессе в копях (метастазы опухоли). Клиническая картина.

В начале заболевания жалобы понижение работоспособ­ности и повышенную утомляемость. Одним из ведущих началь­ных симптомов остеопороза боль в позвоночнике, трубчатых костях и мягких тканях

Боли в костях летучие, появляются то в руках, то в позво­ночнике. По локализации и силе боли непостоянные, усилива­ются при изменении погоды, в холодное время года, при физи­ческих нагрузках, массаже, после переутомления, даже после отрицательных эмоций. Боли могут быть опоясывающими, походу ребер, и воспринимаются как межреберная невралгия.

В течение заболевания отмечаются периоды обострения и периоды стихания болей. После ремиссии вновь возникает боле­вая атака (толчкообразное течение). Через 2—10 лет достигается окончательная стабилизация патологического процесса./ При этом появляется дополнительная боль в боках, так как из-за уко­рочения торса ребра начинают давить на гребни подвздошных костей. Постоянная боль в области позвоночника сохраняется. У многих больных длительная сильная боль обусловливает повы­шенную чувствительность и невротизацию. Они сверхвосприим­чивы к небольшим раздражениям, что вызывает подозрение на истерическую реакцию или вегетативную дисфункцию. Боль мо­жет приводить к депрессивному состоянию.

Дистрофические изменения в позвоночнике приводят к сни­жению роста, изменению осанки больного (появление сутуло­сти, «позы просителя»).

Наиболее тяжелыми осложнениями остеопороза являются переломы позвоночника, костей конечностей.

Таким образом, клинической триадой остеопороза являются: боли в костях, переломы костей, изменение осанки и деформа­ция скелета.

Диагностика.

Осмотр: кифоз или лордоз, сутулость, «поза просителя». По­перечная складка на животе, реберная дуга опускается ниже, подбородок «ложится» на грудь.

Пальпаторно определяется болезненность в области повреж­денных позвонков (при пальпации ребер боли появляются, а при пальпации межреберных промежутков, где располагаются меж­реберные нервы, болезненность отсутствует; при пальпации ос­тистых отростков и паравертебральных точек боли могут на­столько усилиться, что не исчезают даже после введения нарко­тических анальгетиков).

Лабораторно-инструментальное исследование.

1. Проводится рентгенография костного скелета, главным образом трех его областей: кистей, таза, грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции. Рентгенологически­ми признаками остеопороза тел позвонков являются уменьше­ние костной ткани, изменение трабекулярного рисунка и формы позвонков со снижением высоты передней их части (клиновид­ная деформация) или на всем протяжении (компрессионная де­формация). Этот метод информативен только при потере кост­ной массы более 20—30 %.

2. Костная денситометрия. В основе этого метода лежит из­менение поглощения ионизирующего излучения костной тка­нью, и он позволяет количественно оценить плотность костной ткани.

1. Изотопные методы количественной оценки состояния кости. По интенсивности захвата и характеру его распределения можно судить о наличии остеопороза и проводить его диффе­ренциальную диагностику.

3. При трудной диагностике используется биопсия гребня подвздошной или пяточной костей.

Лечение.

Лечение и профилактика остеопороза включают нормализацию обмена кальция в костной ткани. При этом можно выделить три этапа (пути воздействия). Первый состоит в обеспечении достаточного количества кальция, поступающего в организм человека. Это достигается включением пищу продуктов, содержащих большое количество кальция. Основным источником кальция, поступающего с пищей, являются молочные и кисломолочные продукты, однако содержание в них количества этого элемента может оказаться недостаточным. Существуют также продукты, обогащенные кальцием (например, в стандартной порции апельсинового сока — 200 г — содержится 300 мг кальция). Однако для устранения существующего дефицита кальция необходимо применять лекарственные препараты. Второй этап состоит в улучшении всасывания кальция в кишечнике. Этому способствуют препараты витамина D, дигидро-тахистерол. Восполнению этого дефицита способствуют также регулярные инсоляции. Большое значение имеет содержание этого витамина в пище. Основной источник витамина D — рыба и рыбий жир, а также обогащенные им пищевые продукты (мо­локо, хлебобулочные изделия).

Рекомендуемое количество кальция и витамина Б в разных возрастных группах
Возраст, годы	Кальций мг/сут	Витамин В мкг/сут (МЕ/сут)
8-18	1300	5 (200)
19-30	1000	5 (200)
31-50	1000	5 (200)
51—70	1200	10 (400)
Старше 70	1200	15 (600)

Третий этап состоит в интенсификации усвоения кальция тканями. Назначаются препараты кальцитонина (кальцитрин, миокальцик, тиреокальцитонип) и фторида натрия (кореберон, флуоссен, оссин). Кальцитонин — гормон гипокальциемического действия, вырабатываемый парафолликулярными светлыми клетками щитовидной железы и аналогичными клетками вилочковой и паращитовидной желез млекопитающих и человека. Применяется наиболее часто лекарственная форма кальцитони­на из щитовидной железы свиней под названием кальцитрин или синтетический кальцитонин лосося — миокальцик. Применяют кальцитонип подкожно, внутримышечно, внутривенно или интраназально.

Для предупреждения остеопороза целесообразно увеличить потребление сои и льняного масла, содержащих фитоэстрогены.

Химическая структура и эффекты последних в отношении кост­ной ткани сходны с таковыми эндогенных эстрогенов. Питание должно быть сбалансированным по кальцию, фосфору и белку. Большое значение в лечении и профилактике остеопороза имеет активный образ жизни в пожилом возрасте, умеренная физиче­ская нагрузка, лечебная физкультура, массаж, ношение корсета для фиксации позвоночника. Для медикаментозной профилак­тики первого типа инволюционного остеопороза рекомендуются эстрогены для второго типа — препараты кальция, кальцитонина и фторида натрия.