8.3. Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит — хроническое аутоиммунное систем­ное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего полиартрита с последующей деформацией сустава и развитием анкилоза.

Заболеваемость ревматоидным артритом увеличивается с возрастом, достигая максимальных величин к 60 годам и позже. В пожилом возрасте происходит также «накопление» пациентов с ревматоидным артритом, заболевших им ранее.

Этиология.

Причины, приводящие к развитию ревматоидного артирита, неизвестны. В настоящее время обсуждаются следующие воз­можные этиологические факторы:

• генетические факторы;

• инфекционные агенты (вирус Эпстайна — Барр, ретровирусы, вирусы краснухи, герпеса, цитомегаловирус, микоплазмы и др.).

Патогенез.

В основе патогенеза болезни лежат генетически детерминиро­ванные аутоиммунные процессы, возникновению которых спо­собствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов. Неиз­вестный этиологический фактор выливает развитие иммунной ответной реакции. Вследствие аутоиммунного воспалительного процесса формируется паннус — грануляционная ткань, происхо­дящая из воспаленной синовиальной оболочки, состоящая из ак­тивно пролиферирующих фибробластов, лимфоцитов, макрофа­гов и богатая сосудами. Паннус интенсивно растет, проникает из синовиальной ткани в хрящ и разрушает его посредством воздей­ствия ферментов, индуцированных продукцией цитокиинов внутри самого паннуса. Постепенно внутрисуставной хрящ исче­зает, происходит замена его грануляционной тканью и развивает­ся анкилоз. Хронической воспаление околосуставных тканей, капсулы суставов, связок, сухожилий приводит к деформации

суставов, подвывихам, контрактурам. В настоящее время сущест­вует точка зрения, что аутоиммунные процессы играют ведущую роль на ранних стадиях ревматоидного артрита, а на поздних ста­диях большее значение имеют неиммунные механизмы. Клиническая картина.

Ревматоидный артрит в пожилом возрасте:

• имеет одинаковую распространенность среди мужчин и женщин;

• имеет тенденцию к вовлечению крупных суставов в начале заболевания;

• имеет острое начало и более благоприятный прогноз;

• всегда сопровождается высоким СОЭ;

• часто бывает серонегативным;

• в пожилом возрасте достоверно чаще отмечается ремиссия заболевания при проведении соответствующей терапии;

• лечение в пожилом возрасте требует тех же терапевтиче­ских мероприятий, что в другом возрасте.

Лечение.

I. Противовоспалительные средства.

• Нестероидные противовоспалительные средства.

Многие пожилые люди имеют несколько хронических забо­леваний и вынуждены принимать большое количество лекарств, вследствие чего они подвержены побочным действием лекарст­венных препаратов, а также негативному их взаимодействию. Так, при назначении или увеличении дозы нестероидных проти­вовоспалительных препаратов и кортикостероидов у ряда паци­ентов наблюдается задержка жидкости, повышение артериаль­ного давления, эрозивно-язвенное поражение слизистых желу­дочно-кишечного тракта. Негативное влияние нестероидные препараты оказывают на функцию почек и систему кровообра­щения.

• Глюкокортикостероиды.

Отсутствие эффекта нестероидных препаратов на проявле­ния суставного синдрома, плохая их переносимость, наличие внесуставных проявлений служат показанием для назначения глюкокортикостероидов.

При лечении ревматоидного артрита используют следующие варианты глюкокортикоидной терапии:

1. локальное (внутрисуставное) введение глюкокортикоидов;

2. местное (накожное) применение глюкокортикоидов в виде мазей;

3) системное применение глюкокортикоидов:

• ежедневный прием глюкокортикоидов внутрь;

• альтернирующий режим приема глюкокортикоидов;

• пульс-терапия метилпреднизолоном;

• сочетанное применение глюкокортикоидов с базисными противоревматическими препаратами (в первую очередь с цитостатиками).

Современным стандартом их лечебных возможностей явля­ется преднизолон. Больные пожилого возраста, как правило, пе­реносят малые дозы преднизолона лучше, чем нестероидов. По­этому многим больным этой возрастной категории при актив­ном ревматоидном артрите рациональнее и безопаснее проводить противовоспалительное лечение только преднизолоном по 5—7,5 мг в день, избегая назначения нестероидных пре­паратов или добавляя их в меньшей дозе. Малые дозы преднизо­лона даже при длительном назначении вызывают серьезные ос­ложнения сравнительно редко.

Пульс-терапия кортикостероидами имеет ограниченное зна­чение при артрите в любом возрасте, поскольку эффект ее непро­должителен. Однако при высокой активности заболевания, лихо­радке, системных проявлениях, а также во избежание назначения высокой дозы преднизолона внутрь, проведение ее в пожилом возрасте целесообразно и переносимость, как правило, удовле­творительная. Чаще используется не классическая схема прове­дения (по 1,0 г 3 дня), а свободная по 500—750 мг метилпреднизолона 1—2 дня. Из побочных эффектов при проведении пульстерапии могут быть тахикардия, гиперемия лица, бессон­ница, реже — снижение или повышение артериального давления.

При внутрисуставном введении глюкокортикоидов использу­ют следующие препараты: суспензия гидрокортизона, кеналог, дексона, метипред, трикорт, фпоггерон. Внутрисуставные инъ­екции глюкокортикоидов елсдуп проводить по возможности реже. Хороший эффект после однократной инъекции является указанием для прекращения последующих введений. Противо­показаниями для данного метода являются: резко выраженная деформация сустава, поражение тазобедренных суставов, отсут­ствие терапевтического эффект от данного метода лечения.

II. Базисные средства.

Базисные средства являются препаратами, которые оказыва­ют влияние на основные механизмы патогенеза ревматоидного

артрита, и способны существенно повлиять на его течение и замедлить прогрессирование.

К базисным средствам относятся:

• препараты золота;

• иммунодепрессанты — цитостатики;

• Б-пеницилламин;

• 4-аминохинолиновые соединения;

• сульфаниламидные препараты (сульфасалазин, салазопиридазин);

• энцефабол;

• циклоспорин и тенидап;

• метациклин.

В пожилом и старческом возрасте наилучшей переносимо­стью обладает метотрексат наихудшей — тауредон. Метотрексат имеет положительные качества: удобство приема (1 раз в неде­лю), относительная простота контроля за безопасностью тера­пии, возможность его приема в течение длительного времени без уменьшения активности, более редкое развитие побочных явле­ний, влияние на выраженность рентгенологического прогрессирования деструкции суставов кистей и стоп.

Препараты золота (внутримышечно) дают лучший результат на ранней стадии болезни, на исход, стойкие контрактуры, де­формации лечение препаратами золота не влияет. При назначе­нии препаратов золота в пожилом и старческом возрасте более тщательным должен быть контроль за гематологическим и нефрологическими побочными действиями.

Абсолютных противопоказаний к назначению аминохинолиновых соединений (делагил, плаквенил) нет. Относительными противопоказаниями являются: заболевания сетчатки, гепатиты, выраженная цитопения, психозы. Переносимость плаквенила лучше, чем делагила.

Таким образом, в настоящее время стратегия последователь­ной активной базисной терапии ревматоидного артрита со сме­ной, по мере необходимости, базисных препаратов считается оп­тимальной в начале заболевания, как в молодом, так и в пожи­лом возрасте. При этом для достижения наилучших результатов последовательность и планомерность лечения является не менее важным фактором, чем выбор базисного средства. На выбор конкретных препаратов у пожилых влияет главным образом их предполагаемая переносимость, с учетом сопутствующих заболе­ваний и их лечения, и возможность полноценного и регулярного контроля за терапией.

III. В пожилом и старческом возрасте в комплексном лечении широко применяется лекальная терапия:

• аппликации мазей, содержащих нестероидные препараты (индометациновая, бутадионовая, вольтареновая мазь и гель). Могут применяться также другие болеутоляющие мази (финалгон и др.);

• аппликации димексида;

• лечение бишофитом;

• локальная иглотерапия;

• локальная криотерапия;

• физиотерапевтические процедуры;

• лечебная физкультура и массаж.

4. Хирургическое вмешательство является важным компо­нентом лечения ревматоидного артрита. Основным видом хирур­гического лечения является протезирование коленных и особен­но тазобедренных суставов. В лечении поражения мелких суста­вов кистей, стоп, лучезапястных суставов ведущее место занимает синовэктомия, артродез и артропластика.

5. Санаторно-курортное лечение возможно только при сус­тавной форме ревматоидного артрита с минимальной активно­стью и в неактивной фазе.