Глава 8

ГЕРИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОЛОГИИ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

8.1. Изменения опорно-двигательного аппарата при старении человека.

Костно-мышечная система

Возрастные изменения при старении

Мышцы: уменьшение количества мышечных волокон и их диаметра. Увеличение жировых включений и липофусцина в мышечных клетках, уменьшение числа функционирующих капилляров и нейронов на каждую мышечную единицу. Сни­жение АТФ-азной активности мышц. Кости: уменьшение со­держания минеральных веществ; потеря костной ткани, начи­наясь после 40 лет, ускоряется у женщин в постменопаузе, составляя суммарно % (у мужчин — 12 %). Темп потери костной массы у же и тми составляет 2—3 % в год, продолжа­ясь до 65—70 лет. Суставы: прогрессирующая дегенерация суставного хряща (в том числе меж позвонковых дисков). Кальциноз сухожилий и суставных сумок. Вторичные гиперостозы. • Снижение эффективности мышечного сокращения, сопро­вождающееся видимой атроофией мышц, их дряблостью, раз­витием старческой миастении, неспособностью к длительной физической активности. • Уменьшение роста около 5 см в период с 20 до 70 лет. Изменение осанки за счет кифосколиоза. Боль в спине. «Зуб­ная боль от пояса до пятки». • Риск развития патологических переломов. Проявления про­грессирующего остеоартроза и спопдилоартроза (остеохондро­за). Боли при движении, вторичные синовиты.

Ревматические болезни поражают человека любого возраста, начиная с детского. Однако распространенность ревматической патологии в популяции имеет общеизвестную тенденцию к росту в старших возрастных группах. Эта тенденция обусловлена, с одной стороны, накоплением ревматических болезней у лиц пожилого и старческого возраста за счет хронического, многолетнего течения большинства из них. Кроме того, ряду ревматических болезней исходно свойственна возрастная избирательность, когда дебют и дальнейшее развитие заболевания приходятся на по­следние десятилетия жизни человека.

Ревматические болезни представляются неотъемлемыми спутниками старости, а столь обычные для пожилого человека ревматические синдромы, как боль и тугоподвижность суставов, их деформация и нарушение функции нередко воспринимаются самим стариком и окружающими лицами как неизбежное, но естественное зло, с которым приходится лишь мириться.

Больной пожилого возраста с ревматическим заболеванием оказывается в весьма сложной жизненной ситуации. Ведь поми­мо неизбежных возрастных физических и психических издержек и социальной незащищенности, он испытывает из-за тяжелого хронического заболевания постоянные физические страдания, ограничение свободы передвижения, усложнение внутрисемей­ных отношений и часто трудноразрешимые психосоциальные и экономические проблемы. Все эти факторы оказывают негативное воздействие на качество жизни такого человека.

8.2. Деформирующий остеоартроз

Остеоартроз — дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, характеризующееся первичной дегенерации суставно­го хряща с последующими изменениями суставных поверхно­стей и развитием краевых остеофитов, что приводит к деформа­ции суставов. Это самая распространенная суставная патология в современном обществе; им болеют 10—20 % всего населения, причем к 50 годам заболеваемость возрастает до 27 %, а у людей старше 60 лет — до 97 %.

Классификация.

Остеоартрозы принято разделять на первичные (40—50 %) и вторичные (50—60 %).

Этиология.

Деформирующий остеоартроз — полиэтиологичное заболева­ние. Основные причины его:

1.Дисплазии, приводящие к уменьшению конгруэнтности суставных поверхностей.

2. Нарушение статики — смещение оси тела, гиперподвиж­ность.

3. Функциональная перегрузка, ведущая к микротравматизации хряща.

4. Травма сустава — внутрисуставной перелом, вывих, кон­тузия.

5. Инфекционный артрит острый или хронический (септи­ческий, туберкулезный и т. д.).

6. Неспецифическое воспаление сустава (ревматоидный артрит и др.).

7. Хронический гемартроз (гемофилия).

8. Ишемия кости и остеонекроз.

9. Нарушение метаболизма — хондрокальциноз, подагра и др.

10. Нервные нарушения с потерей чувствительности.

11. Эндокринные нарушения (акромегалия).

12. Наследственность.

Патогенез.

Для выполнения хрящом своей нормальной функции необхо­димы оптимальные условия: механические — конгруэнтность суставных поверхностей и биологические — эластичность и проч­ность хряща. Некоигруэнтности суставных поверхностей ведет к неравномерному распределению нагрузки на хрящ и дегенерации его в наиболее нагруженных участках. Очень частой причиной некоигруэнтности является также недостаточность функции мышечно-связочного аппарата, которая развивается вследствие:

• недостаточности мышечной силы, необходимой для созда­ния противотяги с целью компенсации неконгруэнтности;

• несогласованности работы мышц бедра и голени;

• уменьшения функции и силы мышечных моторных единиц у пожилых больных.

Уменьшение эластичности и прочности суставного хряща связаны с нарушением его метаболизма и последующей дегене­рацией. В основе нарушения метаболизма хряща лежат количест­венные и качественные изменения протеогликанов основного вещества хряща, обеспечивающих стабильность структуры колнагеновой сети. Происходит разрыв коллагеновой сети и выход протеогликанов в синовиальную жидкость с активизацией ее ферментов, что приводит к повышенному разрушению протеог­ликанов хряща. При гибели хондроцитов вследствие их некроза, наступающего при механическом повреждении поверхностного слоя хряща или вследствие других причин, из лизосом высвобож­даются ферменты, под влиянием которых происходит деполимризация протеогликанов.

Лишь периодически возникает небольшая припухлость в области сустава с повышением кожной температуры, болезненностью при пальпации, особенно по ходу суставной щели. Движения в суставах болезненны. Обычно больной жалуется на усиление болей при подъеме и особенно при спуске по лестниц Постепенно развивается атрофия региональных мышц.

Течение деформирующего артроза в большинстве случае длительное, хроническое с медленным нарастанием симптомов и без резко выраженных обострений. Постепенно нарастаю боли, деформации и тугоподвижность суставов. Ограничения движений в суставах долго остается небольшим и лишь при многолетнем течении может достигнуть значительной степени. Периодически под влиянием различных провоцирующих факторов возникает реактивный синовит, обострения которого с развита ем болезни учащаются.

Объективно.

Суставы деформированы до выраженного обезображивания поздней стадии. Подвижность больного может быть ограничена особенно при наличии коксартроза. Движения в суставах болезненные, не в полном объеме.

Диагностика.

В крови и моче при остеоартрозе обычно не обнаруживаю отклонений от нормы. Лишь при наличии реактивного синовита может быть небольшое увеличение СОЭ.

Синовиальная жидкость нормальной вязкости, количество клеток в 1 мм³ нормальное или слегка увеличено, при наличии синовита количество нейтрофилов не превышает 50 %. При мор­фологическом исследовании биопсированной синовиальной обо­лочки наблюдается ее фиброзно-жировое перерождение без про­лиферации покровных клеток, с атрофичными ворсинами и не­большим количеством сосудов. Иногда определяются признаки слабо выраженного синовита.

Рентгенография остается наиболее простым и общедоступ­ным методом исследования суставов для оценки анатомических изменений структуры костей при остеоартрозе. Его характерные рентгенологические проявления обычно легко определяются на стандартных рентгенограммах суставов.

Рентгенологические симптомы остеоартроза: сужение сустав­ной щели, остеофиты, субхондральный остеосклероз, околосус­тавиой краевой дефект костной ткани — «эрозия суставной по­верхности», субхондральные кисты, внутрисуставные обызвествленные хондромы.

Клинические и рентгенологические критерии остеоартроза

Клинические критерии	Рентгенологические критерии
1. Боль в суставах, возникающая в конце дня и/или в первую половину ночи	1. Сужение суставной щели
2. Боль в суставах, возникающая после механической нагрузки и уменьшаю­щаяся в покое	2. Остеофитоз
3. Деформация суставов за счет кост­ных разрастаний	3. Остеосклероз

Стадии	Рентгенологические изменения
0	Отсутствуют
I	Слабые. Небольшие остеофиты и остеосклероз. Сужение суставной щели менее чем на Уз ее нормальной ширины. Для постановки диагноза достаточно наличия одного из симптомов
II	Определенные. Остеофиты. Субхондральный остеосклероз. Суставная щель сужена более чем на У3 и менее чем на 2/з нормы. Наличие всех симпто­мов обязательно в разной степени выраженности
III	Значительные. Крупные множественные остеофиты на краях суставных поверхно­стей. Выраженный субхондральный остеосклероз. Суставная щель сужена более чем на 2/з ее нормальной ширины. Суставные поверх­ности прослеживаются на всем протяжении
IV	Выраженные. Присутствуют все симптомы III стадии. Суставные поверхности прослеживаются нечетко на ограниченном участке. Локальное (ме­нее чем на Уз) уменьшение и объеме субхондрального отдела кости
V	Грубые деформации суставов. Присутствуют все симптомы IV стадии. Суставные поверхности оп­ределяются нечетко на большом протяжении. Значительное (более чем на 1/з) уменьшение в объеме субхондрального отдела кости.

Лечение.

При лечении больных деформирующим остеоартрозом возникают две главные задачи — избавить пациента от боли и улуч­шить функцию конечности. Эти два требования варьируют в за­висимости от локализации и тяжести поражения сустава. Лечение должно быть индивидуальным. Особое внимание должно уделяться компенсаторным возможностям пораженного сустава. Прежде чем приступить к лечению, больному необходимо разъ­яснить сущность и сложность его болезни, ожидаемые результа­ты планируемых лечебных мероприятий, особенно если возни­кает необходимость оперативного лечения.

I. «Базисная терапия».

1. Разгрузка пораженных суставов. Снижение нагрузки на из­мененный дегенеративным процессом сустав тормозит дальнейшее прогрессирование заболевания. Больному запрещаются длительная ходьба, длительное стояние, ношение тяжестей, не рекомендуются частые спуски и подъемы по лестнице (следует пользоваться лиф­том). Ходьба должна чередоваться с 5—10-минутным отдыхом. Больному следует пользоваться палкой, костылями.

2. Нормализация массы тела. Для нормализации массы тела используются гипокалорийпую диету № 8, разгрузочные дни, общий массаж.

3. Лечение хондропротекторами: румалон, артрон, артепарои, мукартрин. Они улутшают мётаболизм хряща, замедляют и предупреждают его деструкцию, их целесообразно применять для закрепления эффекта лечения

4. Лазерная терапия изолированным лучом гелий-неонового лазера оказывает симптоматическое обезболивающее действие.

5. Аппликации теплоносителей: иловой или торфяной грязи, озокерита, парафина показаны больным I и II ст. без синовита или с небольшим его проявлением, при выраженном болевом синдроме, пролиферативных явлениях, рефлекторных мышеч­ных изменениях.

II. Уменьшение болевого синдрома.

1. Применение НПВС: индометацин, ибупрофен, сургам, напроксен, вольтарен, пироксикам. Назначая пожилым и старым пациентам препараты этой группы, следует помнить об их по­бочных эффектах.

• Поражение желудочно-кишечного тракта — наиболее ха­рактерный и частый побочный эффект. Для пациентов в возрасте 60 лет и старше высок риск развития кровотече­ния и перфорации, вызванных приемом данных препара­тов, они составляют по некоторым данным 75 %.

• Влияние НПВС на артериальную гипертензию. Подъем АД часто впервые возникает после назначения НПВС, что объ­ясняется задержкой жидкости, подавлением синтеза простагландинов, участвующих в регуляции АД. Наиболее часто повышение АД отмечается при приеме индометацина, напроксена, в то время как пироксикам, аспирин, ибупрофен и сулиндак повышают его в меньшей степени. Кроме того, НПВС ослабляют действие ряда гипотензивных средств, в первую очередь диуретиков, (3-блокаторов, ингибиторов АПФ, не влияют только на эффективность антагонистов кальция.

• Негативное влияние НПВС на функцию почек и систему кровообращения также характерно у пациентов пожилого и старческого возраста, особенно страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Длительный прием пролон­гированных средств (пироксикама и сулиндака) может привести к снижению функции почек, а у очень пожилых пациентов выявлены два достоверных фактора, влияющих на увеличение креатинина крови более чем на 50 %: высо­кая доза НПВС и одновременный прием петлевых диуре­тиков. С особой осторожностью должны они использовать­ся у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе. Их назначение и К) раз увеличивает риск декомпенсации застойной сердечной недостаточности.

• В последнее время в литературе появились данные, устанавливающие достоверную взаимосвязь между приемом НПВС в высоких дозах и снижением памяти.

• Несмотря на такое множество негативных влияний несте­роидов, ревматологи редко могут обходиться без их приме­нения. Поэтому начинать печение нестероидными препара­тами больных пожилого и старческого возраста следует с относительно безопасных препаратов короткого действия: производных пропиоыовой кислоты (ибупрофен, кетопрофен), диклофенака, новых препаратов — мелоксикама, нимесулида, целекоксиба и рофекоксиба. Из-за высокого рис­ка побочных эффектов нецелесообразно применять в пожи­лом возрасте индометацин, папроксен и пироксикам.

2. Внутрисуставное введение суспензии гидрокортизона, триамцинолона ацетонида (кеналог-40), дексаметазона (дексазон), разведенных 0,5 % раствором новокаина или тримекаина. Дози­ровка и выбор медикаментов зависят от возраста больных, нали­чия сопутствующих заболеваний.

3. Физиотерапевтические процедуры: ультрафиолетовое об­лучение области пораженного сустава, УВЧ, дециметровые вол­ны, магиитотерапия, фонофорез гидрокортизона, электрофорез новокаина, анальгина.

4. Аппликации на суставы болеутоляющих и противовоспа­лительных мазей: индометациновая, бутадионовая, вольтарен или диклофенак в виде геля, никофлекс, финалгон.

III. Улучшение функции суставов.

1. Лечебная физкультура и массаж. Занятия ЛФК проводятся по щадящей методике в режиме разгруженных суставов (лежа, сидя в бассейне).

2. Санаторно-курортное лечение. Показаны грязевые курор­ты с хлоридными натриевыми, сероводородными и радоновыми водами.

3. При отсутствии эффекта от лекарственной терапии реко­мендуется оперативное лечение. Хирургическое лечение показа­но при быстро прогрессирующем течении заболевания, стойком болевом синдроме, контрактуре сустава в порочном положении. Его назначают обычно при II—III стадиях заболевания. Все мно­гочисленные операции, применяемые при деформирующих арт­розах, можно объединить в следующие группы: улучшающие кровообращение в тканях больного сустава, разгружающие, мобилизирующие и стабилизирующие сустав, а также реконструк­тивные и корригирующие операции. При выборе оперативного метода следует учитывать стадию заболевания, общее состояние, возраст больного, а при коксартрозе — состояние поясничного отдела позвоночника.

Профилактика деформирующего остеоартроза является слож­ной проблемой. Раннее выявление заболеваний опорно-двигательного аппарата, выявление и прекращение воздействия различ­ных эндо- и экзогенных факторов, своевременное лечение и дис­пансерное наблюдение за этой группой больных несомненно будут способствовать улучшению результатов лечения. Слож­ность лечебного процесса, в особенности грозные осложнения со стороны сердечно-сосудистой, нервной, пищеварительной, моче­выделительной систем, ставит на повестку дня необходимость участия в лечении больных пожилого и старческого возраста с па­тологией опорно-двигательного аппарата кардиологов, эндокринологов, гастроэнтерологов, урологов, невропатологов.