7.3. Лейкозы

Лейкозы - опухоли кроветворной ткани, первично поражающие костный мозг. В структуре заболеваний системы крови у лиц пожилого и старческого возраста лейкозы составляют около 55 % и занимают по частоте первое место. Наиболее распространены хронический лимфолейкоз, хронический моноцитарный лейкоз, хронический миелолейкоз, реже — острый лейкоз. Лейкозы подразделяются на острые и хронические.

Острый лейкоз.

Представляет собой злокачественную опухоль системы кро­ви. Основной субстрат опухоли составляют молодые, так назы­ваемые властные (недифференцированные или малодифференцированные) клетки, присутствующие в большом количестве в костном мозге. В настоящее время отмечается увеличение числа больных острым лейкозом среди лиц старше 60 лет.

Классификация.

1. Миелобластный.

2. Лимфобластный.

3. Миеломонобластный.

4. Монобластный.

5. Промиелоцитарный.

6. Острый эритромиелоз.

7. Недифференцированный острый лейкоз.

Этиология.

1. Ионизирующая радиация.

2. Воздействие химических мутагенов (бензол, химиопрепараты).

3. Лечение цитостатическими препаратами.

К ним предрасполагают наследственные заболевания (бо­лезнь Дауна, Клайнфельтера и др.) и наследственные иммунодефициты.

Патогенез.

Острый лейкоз — заболевание опухолевой природы, возни­кает в результате соматической мутации кроветворной клетки, которая, размножаясь, образует потомство себе подобных клеток (клон). Дальнейшее распространение процесса происходит пу­тем переноса (метастазирования) этих клеток по кроветворной системе.

Клиническая картина.

В течении острого лейкоза выделяют несколько стадий:

1. Начальная.

2. Развернутая.

3. Ремиссия (полная или неполная).

4. Рецидив.

5. Терминальная.

Начало заболевания проявляется по-разному. Чаще всего больные отмечают слабость, снижение аппетита, боли в суставах, появление кровоизлияний после мелких травм. В других случаях болезнь начинается остро с катаральных изменений в носоглот­ке, ангины, высокой температуры тела.

В развернутой стадии заболевания можно выделить несколь­ко синдромов:

• анемический;

• геморрагический;

• инфекционных и язвенно-некротических осложнений.

• внекостномозговой локализации.

1. Анемический синдром

Жалобы на слабость, головокружение, боли в области серд­ца, одышку.

Объективно: бледность кожных покровов и видимых слизи­стых оболочек.

2. Геморрагический синдром

Жалобы на десневые, носовые, маточные кровотечения, ге­моррагии на коже и слизистых оболочках. В местах внутримы­шечных и внутривенных инъекций возникают обширные крово­излияния.

3. Синдром инфекционных и язвенно-некротических осложнений Часто возникают пневмонии со скудной симптоматикой и

отсутствием рентгенологических признаков, возможно развитие инфекции мочевыводящих путей, абсцессов в местах инъекций, ангин. Нередко наблюдается септицемия. Основным и постоян­ным симптомом является лихорадка. Больные острым лейкозом склонны к развитию язвенно-некротических поражений слизи­стых оболочек рта, глотки, гингивита, некротической ангины. В терминальной стадии присоединяются язвенно-некротические изменения в слизистой оболочке желудка и кишечника.

4. Синдром внекостномозговой лейкемической инфильтрации.

Очаги лейкемической инфильтрации встречаются во многих органах и тканях:

• лимфоаденопатии — увеличиваются периферические лим­фатические узлы, особенно надключичные и подчелюст­ные, они плотные, безболезненные. При увеличении медиастинальных лимфатических узлов возникают кашель, одышка; мезентериальных — боли в животе;

• увеличивается печень, селезенка увеличивается редко;

• могут возникнуть в коже, яичках, молочных железах;

• нейролейкемия — возникновение в мозге, мозговых обо­лочках;

• во внутренних органах (миокард, легкие, почки) — появля­ются симптомы органных поражений.

Гематологическая картина

В крови нормохромная, реже гиперхромная анемия, ретикулопения, лейкоцитоз, для пожилого возраста более характерны лейкопения, тромбоцитопения, бластные клетки могут иметься или отсутствовать (лейкемическая или алейкемическая картина крови).

Клиническая картина острого лейкоза в пожилом возрасте имеет ряд особенностей, так как развивается на фоне уже изме­ненных органов и тканей.

1. На первый план выступают жалобы на одышку, сердце­биение, общую слабость и кровоточивость.

2. Геморрагический синдром отличается большей тяжестью, так как наблюдаются кровоизлияния во внутренние органы.

3. Увеличение селезенки встречается редко.

4. Часто осложняется инфекционными процессами — пневмониями, сепсисом, ангиной.

5. Анемия и тромбоцитопения выражены значительно.

6. Лейкоцитоз не достигает высоких цифр, у 50 % больных выявляется лейкопения.

7. В пожилом и старческом возрасте преобладают миеломные формы острого лейкоза.

8. Чаще встречается форма острого лейкоза, протекающая сравнительно спокойно, с медленно прогрессирующими гематологическими сдвигами.

Лечение.

Лечение острого лейкоза в пожилом и старческом возрасте аналогично лечению в молодом и среднем возрасте. Следует помнить о замедлении эвакуации лекарственных веществ из желудка в кишечник, возможности кумуляции лекарственных веществ и повышении чувствительности к ним в пожилом воз­расте.

1. Лечебный режим: госпитализация в специализированное гематологическое отделение. Чрезвычайно важно, особенно в период до достижения ремиссии, пребывание в асептической палате, ограничение посещений больного родственниками в целях предупреждения его инфицирования. По мере улучшения общего состояния режим больного расширяется.

2. Питание больного должно быть высококалорийным, обогащенным витаминами, микроэлементами.

3. Цитостатическая терапия:

Применение цитостатиков и глюкокортикоидов чаще нарушает сердечно-сосудистую деятельность, способствует повыше­нию АД, приводит к развитию стероидного диабета, бессимптомных язв в ЖКТ, остеопороза, гипокалиемии. Поэтому цитостатическую терапию следует начинать с ¹/₂ или ²/з рекомендуемых доз. Лучше начинать лечение с одного или двух цитостатиков.

• глюкокортикоиды (преднизолон, триамцинолон, дексаметазон, урбазон); ;

• антиметаболиты (метотрексат, тиогуанин, 6-меркаптопурин, циклотидин);

• растительные алкалоиды (винкристин, винбластин);

• алкилирующие соединения (циклофосфан, фопурин);

• противоопухолевые антибиотики (рубмицин, карминомицин). Используется 8-недельная «двухфазная» программ либо программа с 4—6-недельной индукцией:

• винкристин + преднизолон + L-аспарагиназа + рубомицин;

• циклофосфан + адриамицин + винкристин + преднизолон;

• 6-меркаптопурии + винкристин + преднизолон, и другие комбинации.

4. Дезинтоксикационная и противорвотная терапия.

5. Иммунотерапия.

6. Трансплантация костного мозга.

7. Лечение инфекционных осложнений.

8. Лечение анемии, геморрагического синдрома. Хронические лейкозы.

Хронические лейкозы — это такие формы лейкозов, при которых морфологическим субстратом опухолевых (лейкозных) разрастаний являются более зрелые, чем бластные, клетки крови, достигшие определенного уровня дифференцировки.

Хронический лимфолейкоз.

Хроническое пролиферативное заболевание, при котором наблюдается повышенное образование морфологически зрелых лимфоцитов, являющихся субстратом опухоли. Одна из наибо­лее благоприятных форм хронического лейкоза. Хроническим лимфолейкозом болеют преимущественно лица пожилого воз­раста, чаще мужчины.

В течение болезни выделяют три стадии: I — начальную, II — выраженных клинико-гематологических проявлений, III — терминальную.

Этиология.

1. Наследственная предрасположенность.

2. Нарушение иммунологической реактивности. Источник опухоли клетка-предшественник лимфопоэза,

субстрат опухоли — В-, Т-, О-лимфоциты.

Патогенез.

Избыточное накопление в организме В-лимфоцитов вследст­вие увеличения срока их жизни. Постепенное накопление лим­фоцитов приводит к увеличению лимфоцитарных органов (лим­фатические узлы, селезенка), угнетению нормальных ростков кроветворения. В-лимфоциты при хроническом лимфолейкозе функционально неполноценны, вследствие уменьшенного со­держания иммуноглобулина в сыворотке нарушается взаимодей­ствие Т- и В-лимфоцитов. В итоге нарушается процесс АТ - образования (инфекционные осложнения), появляются также аутоантитела к клеткам крови.

Клиническая картина.

Выделяют несколько форм хронического лимфолейкоза: доброкачественную, прогрессирующую, костномозговую, спленомегалическую, опухолевую, «волосатоклеточный» лейкоз, пролимфоцитарную, Т-форму.

Жалобы на кожный зуд, лихорадка, потливость, боли в кос­тях, суставах, печени; симптомы, связанные с увеличением пе­риферических лимфатических узлов (похудание, одышка, ка­шель, могут быть поносы).

Осложнения.

Гнойно-воспалительные (пневмония).

Аутоиммунные (аутоиммунная гемолитическая анемия).

Объективно: бледность с желтушным оттенком; кожные ге­моррагии; похудание. Поражения кожи — наиболее частая осо­бенность атипических проявлений хронического лимфолейкоза у людей пожилого и старческого возраста. По характеру пораже­ния кожи разнообразны: инфильтративные, ульцерированные узелки и папулы, генерализованная эритродермия, аллергиче­ские и токсические папулезные высыпания, зуд, эритема, вези­кулы, пузыри, экзема и др. Увеличиваются лимфатические узлы, миндалины, селезенка плотная, безболезненная, реже увеличи­вается печень.

Лабораторно-инструментальные данные.

В общем анализе крови: лейкоцитоз, увеличение лимфоцитов, появление в мазке телец Боткина — Гумпрехта, могут быть единичные лимфобласты; анемия, в поздних стадиях тромбоцитопения.

Костный мозг: увеличение лимфоцитов более чем на 30 %.

Лечение.

Важнейшая задача лечения пожилых и старых людей — максимальное продление жизни. Оно направлено на подавление опухолевого процесса, борьбу с иммунопатологическими цитопеническими состояниями и инфекционными осложнениями. Терапия проводится с учетом темпов развития заболевания разнообразных форм болезни. Лечение в начальной стадии имеет выжидательную тактику, специальной терапии не требуется При ухудшении состояния:

1. Цитостатики (хлорбутин по 6—10 мг внутрь или циклофосфан по 200—300 мг внутримышечно 1 раз в 7 дней).

2. Полихимиотерапия: комплекс цитостатиков и преднизол на (при аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопе нии от 30 до 150 мг в день с постепенным снижением дозы). Назначаются схемы: ЦОП, CHOP, ЦОПП, РЦОП в гематологических стационарах.

3. В период резкого локального увеличения лимфатических узлов проводится лучевая терапия

4. При инфекционных осложнениях: антибиотики, гамма-глобулин или левамизол, антистафилококковая плазма, интерферон.

5. При тяжелой анемии: гемотрансфузии.

6. При спленомегалической форме показана спленэктомия. Больные должны находиться под наблюдением гематолога и гериатра, которые совместно проводят лечение основного и многочисленных сопутствующих заболеваний. Хронический миелолеикоз.

Хронически протекающее миелопролиферативное заболева­ние, при котором наблюдается повышенное образование гранулоцитов, являющихся субстратом опухоли. По сравнению с дру­гими хроническими лейкозами хронический миелолеикоз у лиц пожилого и старческого возраста встречается реже.

Этиология. Патогенез.

Мутация клетки — предшественницы миелопоэза, появление Ph-хромосомы (филадельфийской) и безграничный рост грану­лоцитарного ростка и в меньшей степени других ростков по мере течения болезни. Классификация.

Опухолевый процесс проходит три стадии: I — начальную; И — развернутую — моноклонную доброкачественную и III — терминальную.

Клиническая картина.

У многих больных пожилого и старческого возраста характер­ны доброкачественное течение и медаенное, годами, развитие заболевания. В развернутой стадии наблюдаются увеличение селе­зенки, печени, лейкоцитоз, сдвиг нейтрофильных гранулоцитов до метамиелоцитов, миелоцитов, промиелоцитов и единичных миелобластов. Количество эритроцитов и тромбоцитов вначале может быть увеличено, затем развиваются анемия и тромбоцитопения.

Терминальная стадия определяется появлением новых мутантных патологических клонов. Для нее характерны: рефрактерность к миелосану, быстрый рост селезенки, оссалгии, геморра­гический синдром, лейкемиды в коже, саркомное разрастание в лимфатических узлах, лихорадка, увеличение бластных клеток в лейкограмме и костном мозге, развитие бластного криза, резкая базофилия или эозинофилия, тромбоцитопения, стойкая анемия.

Жалобы: потливость, слабость, уменьшение массы тела, тя­жесть и боль в области селезенки и печени, оссалгии, легкая утомляемость, субфебрильная температура; со стороны сердеч­но-сосудистой системы: боли в сердце, аритмии.

Объективно: увеличение селезенки и печени; признаки геморрагического синдрома (кожные геморрагии, инфильтраты); бледность кожи (из-за анемии).

Осложнения:

• геморрагический диатез (геморрагии, тромбозы);

• гнойно-воспалительные (пневмонии, плевриты, бронхиты, гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки);

• мочекислый диатез (гиперуриксмия в результате распада гранулоцитов).

Лабораторные данные.

Общий анализ крови: лейкоцитоз с появлением миелобластов, промыелоцитов и созревающих гранулоцитов (миелоциты, метамиелоциты). Тромбоцитопения, анемия. Увеличение базофилов и эозинофилов.

В костном мозге: увеличение гранулоцитарного ростка с преобладанием зрелых форм.

Лечение.

Цель — уменьшение массы опухолевых клеток. В большинстве случаев в пожилом возрасте лечение проводится амбулаторно.

1. Миелосан (милеран) суточная доза — 2—4—6 мг.

2. При отсутствии эффекта от миелосана назначают миелобромол, гексафосфамид.

3. При большой селезенке, не уменьшающейся от прием цитостатиков, при повторных инфарктах селезенки показана лучевая терапия на область селезенки или спленэктомия.

4. В терминальной стадии лечение проводится по программам острого лейкоза, применяют трансфузии эритроцитов, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию, назначают глюкокортикоиды.

Эритремия является миелопролиферативным хроническим заболеванием, доброкачественно текущим лейкозом, при котором наблюдается повышенное образование эритроцитов, а также нейтральных лейкоцитов и тромбоцитов. Источник опухолевого роста — клетка — предшественник миелопоэза.

Этиология.

Причины развития неизвестны.

Патогенез.

В основе заболевания лежит лейкозная пролиферация всех трех ростков кроветворения — красного, гранулоцитарного и мегакариоцитарного, однако доминирует рост красного ростка. В связи с этим основным субстратом опухоли являются созревающие в избыточном количестве эритроциты. Появляются оча­ги кроветворения в печени, селезенке. Увеличивается количество эритроцитов, тромбоцитов в периферической крови и уменьшается скорость кровотока, повышается вязкость и свертываемость крови.

Классификация.

Стадии: I — начальная; II — развернутая; III — терми­нальная.

Клиническая картина.

Проявляется двумя синдромами:

1. Плеторический синдром (плетора — полнокровие). Увели­чивается количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов. Жалобы на головные боли, головокружение, нарушение зрения, стенокардитические боли, кожный зуд, эритромелалгии (внезап­ное возникновение гиперемии с синюшным оттенком кожи пальцев рук, с резкими болями, жжением), чувство онемения и зябкость конечностей.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы изме­нение окраски кожных покровов по типу эритроцианоза, повы­шение АД, развитие тромбозов, кровоточивость. Возможны оте­ки голеней и эритромелалгии.

Могут развиться осложнения: острый инфаркт миокарда, ин­сульт, нарушение зрения, тромбоз почечных артерий.

Лабораторные данные: в крови повышение гемоглобина, эритроцитоз, лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитоз, уме­ренное замедление СОЭ, повышение показателей гематокрита и вязкости крови.

2. Миелопролиферативный синдром.

Жалобы на слабость, головные боли, боли в костях, чувство тяжести или боли в левом подреберье.

Объективно: увеличение селезенки, печени.

Лабораторные данные: в крови — панцитоз, лейкоцитоз со сдвигом влево.

Признаки становятся более отчетливыми во II стадии бо­лезни.

Объективно.

Осмотр:

• эритроцианоз;

• инъецированные сосуды конъюнктивы — «кроличьи глаза»;

• признаки эритромелалгии (отек кончиков пальцев, стоп, голеней с локализованной гиперемией);

• «пестрые ноги».

Пальпация, перкуссия, аускультация: повышение АД, при­знаки гипертрофии левого желудочка, увеличение селезенки, пе­чени, могут быть очаговые симптомы.

Лабораторные данные: в крови: эритроцитоз, увеличение гемоглобина, лейкоцитоз, тромбоцитоз.

Костный мозг: тотальная гиперплазия трех ростков с преоб­ладанием эритропоэза.

Осложнения.

1. Сосудистые тромбозы.

2. Геморрагический синдром (кровотечения).

3. Эндогенные урикемия и урикурия (появляются симптомы МКБ и подагрического артрита).

В гериатрической практике эритремию необходимо дифференцировать с эритроцитозом — относительным и абсолютным.

Относительные эритроцитозы наблюдаются при недостаточном поступлении жидкости, усиленном потоотделении, отеке легких, поносе, рвоте, ожоговой болезни, сахарном диабете, сердечной недостаточности. При относительных эритроцитозах возрастает количество эритроцитов в единице объема без увеличения массы циркулирующих эритроцитов, а также повышаются гемоглобин и гематокрит в результате уменьшения объема циркулирующей плазмы. Такие состояния возникают остро, носят временный, обратимый характер. В старческом возрасте нередко развивается и абсолютный эритроцитоз:

1. Гипоксический эритроцитоз (различные заболевания бронхолегочного аппарата, сердца, заболевания ЦНС, высотная болезнь и др.).

2. Опухолевый эритроцитоз (гипернефроидный рак, гемангиобластома мозжечка, гепатома, опухоли желез внутренней секре­ции).

3. Локальная гипоксия почек (гидронефроз, стеноз почечных артерий).

Лечение.

1. Диета с ограничением мяса.

2. Кровопускания. Улиц пожилого и старческого возраста за один раз удаляют не более 350 мл крови, проводят 3—4 крово­пускания, у некоторых больше, 1—2 раза в неделю, достигая снижения гематокрита до 45 %, гемоглобина — до 140—150 г/л.

3. При эритремии с лейкоцитозом, тромбоцитозом, спленомегалией, при миелопролиферативных синдромах и неэффек­тивности кровопускания — цитостатики (имифос, миелосан, миелобромол).

4. Антикоагулянты (гепарин), дезагреганты (аспирин, куран­тил), салуретики, антагонисты альдостерона, НПВС.

Миеломная болезнь (плазмоцитома).

В основе развития основных клинических и лабораторных признаков, а также осложнений плазмоцитомы лежат миеломноклеточная инфильтрация костного мозга и синтез опухолевы­ми клетками паратпротсина.

Классификация.