Глава 7

ГЕРИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КРОВИ

7.1. Возрастные изменения

Возрастной инволюции подвергаются: костный мозг, селезенка, лимфатические узлы, миндалины, масса которых уменьшается к 65—70 годам. В периферической крови уменьшаете количество иммунокомпетентных клеток, нарушается функциональная активность Т- и В-лимфоцитов.

Система крови

Возрастные изменения при старении

Число форменных элементов крови, гематокрит обычно не меня­ются. Уменьшается абсорбция железа, но плазменное железо снижается незначительно. Увеличение содержания в плазме крови макроглобулярных белков: фибриногена, гаммаглобулина. Уменьшение массы деятельного костного мозга. Изменение реологических свойств крови, приводящее к рас­стройствам микроциркуляции. Риск развития цитопенических состояний при воздействии на систему крови. Наблюдается облитерация каналов остеонов. Происходит замещение кроветворной ткани жировой. Увеличивается число плазматических клеток и макрофагов. Уменьшается количество мегалокариоцитов. Усиленное разрастание ретикулиновой стромы. СОЭ может возрастать до 40 мм/час.

7.2. Анемии

Анемия — клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением содержания гемоглобина и в большинстве случаев эритроцитов в единице объема крови. Частота ане­мий у больных пожилого и старческого возраста составляет, по различным данным, 20—25 %. Анемии имеют ряд особенно­стей, знание которых имеет важное значение в диагностике и лечении. Развитие анемии в позднем возрасте в большинстве случаев не связано с возрастными изменениями кроветворной ткани, а обусловлено разнообразными патологическими про­цессами.

Ре-дефицитная анемия.

Наиболее часто встречается у лиц пожилого и старческого возраста. Основными критериями этих анемий являются низкий цветной показатель крови, гипохромия эритроцитов, микроцигоз, снижение уровня сывороточного железа, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки, снижение содер­жания ферритина в крови и уменьшение числа сидеробластов в костном мозге.

Этиология.

1. Хронические кровопотери, основной причиной которых у пожилых пациентов являются различные поражения желудоч­но-кишечного тракта (рефлюкс-эзофагит при недостаточности кардии и грыже пищеводного отверстия диафрагмы, варикозное расширение вен пищевода, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, симптоматические язвы желудка, злокачественные опухоли желудка, толстой кишки, дивертикулез кишечника, кровоисточащий геморрой, неспецифический язвенный колит). Дру­гие источники хронических кровопотерь у стариков: гематурия при опухолевых заболеваниях почек и мочевой системы, десневые и носовые кровотечения.

2. Нарушение всасывания железа при прогрессирующей ат­рофии слизистой оболочки желудка и кишечника, при энтери­тах, пострезекционная железодефицитная анемия после резек­ции желудка, тонкой кишки, опухолевом поражении тонкой кишки (лимфосаркома).

3. Алиментарный фактор (недостаточное поступление железа) и позднем возрасте приобретает значительно большую роль, чем в других возрастных группах. Основными причинами алиментарного дефицита железа в старости могут быть тяжелая соматическая патология, резко ограничивающая активность больных и возмож­ность приобретения и приготовления пищи, психические рас­стройства, сопровождающиеся недостаточным приемом пищи, социально-экономический статус пожилых и стариков, в частно­сти, одиночество и проживание вне семьи, отсутствие или недостаток материальных средств для адекватного питания и др., недостаточное потребление продуктов, содержащих железо (мясо, яйцо, зелень), наряду с предпочтительным потреблением злаковых, хлеба, молочных продуктов, содержащих большое количество фосфатов, которые угнетают всасывание.

4. Хронические инфекционные заболевания, воспалительные и токсико-аллергические процессы, приводящие к перераспределению железа в организме с фиксацией его в пораженных тканях и органах иммуногенеза.

5. Сочетание перечисленных причинных факторов. Клиническая картина.

1. На первом месте синдром гипоксии (общая слабое утомляемость, потливость, головокружение, шум в ушах и голове), отмечается усиление проявлений ИБС: стенокардии, аритмии, появление сердечнососудистой недостаточности. Стенокардия, острая ишемия миокарда различной степени выраженное вплоть до инфаркта миокарда, могут быть первым проявление хронической железодефицитной анемии.

2. В различной степени выражены трофические нарушение кожи, волос, ногтей, слизистых оболочек, мышц; наиболее характерны мышечная слабость, нарушение мочеиспускания, недержание мочи при кашле и чихании.

3. Извращение вкуса и обоняния.

4. Отмечаются синдромы гиповитаминоза, иммунодефицит гипопротеинемии, синдром «сочетанной» анемии.

В анализе крови: нормохромная анемия: снижение гемоглобина, эритроцитов, умеренная лейкоцитопения и тромбоцитопения, микроцитоз анизо- и пойкилоцитоз, низкое содержан сывороточного железа.

При обследовании пациентов необходим тщательный диагностический поиск причин железодефицитного малокровия рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракт гастроскопия, УЗИ, пальцевое исследование прямой кишки, анализ кала на кровь.

Течение — торпидное.

Лечение.

1. Диета, богатая железом. Рекомендуются следующие продукты: говяжье мясо, рыба, печень, почки, легкие, яйца, круп овсяная, гречневая, бобы, белые грибы, какао, шоколад, зелень

овощи, горох, фасоль, яблоки, пшеница, персики, изюм, черно­слив, сельдь, гематоген.

Также для нормального кроветворения необходимо получать с пищей, кроме железа, различные микроэлементы (медь, марга­нец, цинк, кобальт). Целесообразен прием кумыса, меда (до 100 г в сутки в 3—4 приема).

Фитосбор, включающий: листья крапивы, череды, земляни­ки, черной смородины (1 столовую ложку сбора залить 1 ста­каном кипятка, настаивать 2 часа, процедить и принимать по 1/3 стакана 3 раза в день).

2. Устранение дефицита железа.

В настоящее время применяют препараты, содержащие двух­валентное железо, так как оно лучше всасывается в кишечнике. Препараты железа обычно применяют внутрь и лишь в отдель­ных случаях парентерально.

Лечение железосодержащими препаратами проводится в максимально переносимой дозе до полной нормализации содер­жания гемоглобина, что происходит через 6—8 недель. Клиниче­ские признаки улучшения появляются значительно раньше (уже через 2—3 дня) по сравнению с нормализацией уровня гемогло­бина. Это связанно с поступлением железа в ферменты, дефицит которых обусловливает мышечную слабость. Содержание гемо­глобина начинает возрастать на 2—3 неделе от начала лечения.

Препараты двухвалентного железа назначаются за 1 час до еды или не ранее чем через 2 часа после еды. Для лучшего всасывания железа одновременно принимают аскорбиновую или янтарную ки­слоту, всасывание увеличивается также в присутствии фруктозы.

Некоторые лекарственные препараты (тетрациклины, антацидные средства, препараты кальция) могут нарушать всасыва­ние железа.

Сочетание железа с аскорбиновой и другими органическими кислотами усиливает его всасывание. Поэтому препараты, не содержащие эти кислоты, назначают вместе с аскорбиновой ки­слотой (по 0,1 г 3 раза в день).

Отсутствие эффекта от перорального применения препаратов железа связано со следующими причинами: неточная диагности­ка железодефицитной анемии; хронические инфекции; продол­жающиеся кровотечения; рак; почечная недостаточность; нару­шение всасывания железа; больные не принимают препараты или принимают их в недостаточной дозе.