6.3. Сахарный диабет

Сахарный диабет — эндокринное заболевание, обусловленное абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, что приводит к нарушению всех видов обмена веществ, прежде всего углеводного, поражению сосудов (ангиопатиям), нервной системы (цейдопатиям), а также других органов тканей.

С возрастом снижается функция поджелудочной железы, изменяется физиологическая активность инсулина и чувствитель­ность периферических рецепторов к нему. Чем старше популя­ция, тем больше распространен сахарный диабет. Пик заболеваемости диабетом наблюдается в возрасте 45—65 лет, поэтому возраст больного рассматривается как один из факторов риска для сахарного диабета.

Этиология.

Непосредственной причиной развития сахарного диабета является: первичная или вторичная недостаточность инсулина.

Первичная недостаточность развивается в результате:

1. Наследственной неполноценности островкового аппарата поджелудочной железы.

2. Повреждения поджелудочной железы.

3. Склероза сосудов железы.

Провоцирующие факторы: злоупотребление сладостями, стрессовые воздействия, инфекции, вирусные заболевания.

Вторичная недостаточность инсулина развивается в результате:

1. Повышенной инактивации инсулина.

2. Уменьшения его биологической активности.

Классификация.

/. Клинические классы:

1. Сахарный диабет:

I тип — инсулинозависимый;

II тип — инсулиннезависимый. А. у лиц с нормальной массой тела. Б. у лиц с ожирением.

2. Другие типы, включая сахарный диабет, сопутствую определенным состояниям или синдромам:

A. заболевания поджелудочной железы. Б. болезни гормональной этиологии.

B. состояния, вызванные лекарствами или химическими веществами.

Г. изменения рецепторов инсулина.

Д. генетические синдромы.

Е. смешанные состояния.

3. Диабет, обусловленный недостаточностью питания (трофический).

4. Нарушения толерантности к глюкозе: А. у лиц с нормальной массой тела.

Б. у лиц с ожирением.

5. Диабет беременных

//. Достоверные классы риска (лица с нормальной толерантностью к глюкозе; потенциальные нарушения толерантности глюкозе) По стадиям сахарный диабет подразделяют на:

1. Преддиабет.

2. Скрытый диабет.

3. Явный диабет.

По степени тяжести.

1. Легкая (глюкоза крови не выше 7,77).

2. Средняя (глюкоза крови не выше 12,21).

3. Тяжелая (глюкоза крови выше 12,21).

Клиническая картина.

Возникновение сахарного диабета медленное, что приводит к существованию латентной и легкой форм заболевания в тече­ние нескольких лет без характерных для диабета клинических проявлений. Иногда у больных трудно установить время возник­новения первых признаков заболевания.

Дебют сахарного диабета II типа характеризуется слаженно­стью симптомов, доброкачественностью течения (без склонно­сти к кетоацидозу и гипогликемическим состояниям).

Симптомы сахарного диабета у пожилых не выражены. Ред­ко встречается резкое повышение аппетита, чаще уменьшение массы тела, повышенная утомляемость и постоянное ощущение усталости, умеренная жажда и полиурия, зуд кожи, сухость сли­зистых оболочек (часто расцениваются как фарингит, вульвит), появление гнойничковых заболеваний кожи, частые инфекции мочевых путей. Пожилые чаще болеют и тяжелее переносят ост­рые заболевания, пневмония у них чаще носит затяжной характер, лечение антибиотиками и сульфаниламидами малоэффективно. Чаще развивается туберкулез.

Специфические осложнения сахарного диабета:

1. Микроангиопатии развиваются у пожилых раньше, чем у молодых. Сахарный диабет занимает второе место среди причин слепоты. У лиц пожилого возраста снижение остроты зрения или нарушения рефракции могут быть первыми признаками са­харного диабета. Прогрессирующее снижение зрения наступает раньше в связи с катарактой, вследствие склероза сосудов сет­чатки или атрофии зрительного нерва.

2. Метаболические и гемореологические сдвиги при диабете приводят к развитию распространенного и раннего атеросклерозa, а 50 % его сочетается с артериальной гипертензией, поэтому в пожилом возрасте атеросклеротические поражения сердца, сосудов наблюдаются у всех больных. Инсульт, инфаркт миокарда — основная причина смерти этих больных. Частота этих осложне­ний прямо коррелируется с длительностью сахарного диабета, ожирением, гипертонией. В 42 % случаев из-за нейропатии ин­фаркт миокарда протекает без болевого синдрома, боли слабо вы­ражены или атипичны. Это создает трудности в диагностике. Признаками инфаркта миокарда у таких больных может быть быстрое развитие недостаточности кровообращения, отек легкого, немотивированные тошнота и рвота, нарушения сердечного рит­ма, декомпенсация диабета и кетоацидоз. При диабете инфаркт миокарда протекает тяжелее. Чаще развиваются трансмуральный инфаркт миокарда, острая аневризма, тромбоэмболические осложнения, расстройства ритма, проводимости, разрыв сердца;

1. Частота диабетической полииейропатии нарастает с течением возраста больных и длительностью диабета. Отмечено нарушение болевой и тактильной чувствительности (по типу «носков и перчаток»). Субъективные ощущения в виде парестезии и интенсивных ночных болей могут предшествовать появлению объективных признаков неврологических нарушений. Выраженный болевой синдром и гипералгезия, усиливающиеся по но­чам, вызывают бессонницу, депрессию, снижения аппетита, а втяжелых случаях значительное уменьшение массы тела. Дистальная полинейропатия вызывает трофические нарушения (не трофические язвы на ногах).

3. Диабетическая стопа развивается вследствие сочетания каких факторов, как диабетическая нейропатия и ангиопатия атеросклеротическая обструкция артерий. Снижение чувствительности, вплоть до полного ее отсутствия, не дает возможсти больному вовремя заметить травму и присоединение инфекции. Ампутация стопы у пожилых больных диабетом составляет более половины всех нетравматических ампутаций.

4. Диабетическая нефропатия (интеркапиллярный гломерулосклероз Киммелстила — Уилсона) представляет собой проявление позднего диабетического синдрома. При прогрессировании заболевания приводит к развитию почечной недостаточности. Атония мочевого пузыря характеризуется снижением его сократительной способности в виде замедления мочеиспускания урежения его до 1—2 раз в сутки, наличием остаточной мочи в мочевом пузыре, что способствует его инфицированию (необходимо проводить дифференциальную диагностику с гипертрофией предстательной железы, наличием опухолей в брюшной полости асцитом).

5. Диабетическая гастропатия наблюдается у больных с большой выраженностью заболевания и проявляется рвотой пищей съеденной накануне. Диабетическая энтеропатия проявляется усиленной перистальтикой тонкого кишечника и периодически возникающей диареей, чаще в ночное время. Диабетическая диарея обычно не сопровождается похуданием. Диабетический гепатоз часто сочетается с застойными явлениями в печени вследствие сердечной недостаточности, что увеличивает опасность медикаментозных гипогликемии.

7. Диабетическая энцефалопатия проявляется нарушением психической деятельности (повышенная утомляемость, апатия, раздражительность, нарушение сна, плаксивость) и органиче­ской церебральной симптоматикой. Расстройство мозгового кро­вообращения при сахарном диабете наблюдается преимущест­венно в возрасте 60—70 лет, чаще у женщин, чем у мужчин.

Диагностика.

При постановке диагноза акцент при оценке лабораторных данных делается на исследовании гликемического профиля или глюкозотолерантного теста, так как у пожилых в связи с измене­нием функционального состояния почек повышается порог фильтрации глюкозы через клубочковый аппарат, и глюкозурия может отсутствовать. Кроме того, рекомендуется тщательное об­следование у специалистов, так как у 15 % больных при впервые выявленном сахарном диабете II типа уже обнаруживаются признаки ретинопатии и нейропатии.

Лечение.

Основным принципом лечения больных сахарным диабетом является компенсация нарушенного обмена веществ.

1. Диета — стол № 9.

Общие требования к диете: должна быть физиологической по составу продуктов, субкалорийной, пищу следует принимать I -5 раз в день, необходимо исключать легкоусвояемые углеводы, пища должна содержать достаточное количество клетчатки, быть богатой витаминами, из общего количества жиров 40—50 % должны быть растительного происхождения. Можно использо­вать рафинированные заменители сахара — сластилин, сладекс.

Диетотерапия как самостоятельный вид лечения назначается больным с латентным диабетом, легкой формой заболевания. И только диета назначается заболевшим в возрасте 70 лет и старше.

2. Режим физической активности оказывает положительное влияние на вольных сахарным диабетом. Больным пожилого возраста рекомендуются прогулки, работа в саду, огороде, утрен­ний гимнастика, ходьба в определенном темпе и продолжитель­ности с учетом сопутствующих заболеваний.

3. Производные сульфанилмочевины применяют при сахар­ном диабете II типа средней тяжести и тяжелой форме.

Побочные явления и осложнения при лечении производными сульфанилмочевины (встречаются в 3—5 % случаев).

Диспепсические явления (тошнота, рвота, боли в эпигаст­рии, диарея), как правило, исчезают при распределении суточной дозы на несколько приемов и назначении препарата во время еды.

Характеристика сульфаниламидных препаратов

Название	Содержание в таблетке, г	Высшая суточная доза, г	Длительность действия, ч	Периодичность приема
Толбутамид (бутамид, орабет)	0,25; 0,5	2,0 – 3,0	6 – 12	2 – 3 раза в день
Карбутамид (букарбан, оранил)	0,5	1,5 – 2,0	6 – 12	2 – 3 раза в день
Цикламид (аглирил, диаборал)	0,25; 0,5	2,0	6 – 12	2 – 3 раза в день
Хлорпропамид (диабинез, диабеторал)	0,1; 0,25	0,5	24	1 раз в день
Глибенкламид (манинил, даонил)	0,005	1,25 – 2,0	12 – 24	1 – 2 раза в день
Гликлазид (диамикрон, диабетон)	0,08	0,24 – 0,32	8 – 12	2 – 3 раза в день
Глюренорм (гликвидон)	0,03	0,09 – 0,12	8 – 12	1 – 3 раза в день
Глипизид (минидиаб)	0,005; 0,01	0,02	8 – 12	1 – 2 раза в день
Глиборнурид (глутрил)	0,025	0,075	8 – 12	1 – 2 раза в день
Глизоксепид (продиабан)	0,004	0,016	8 – 14	1 – 3 раза в день

Аллергические реакции (крапивница, зуд кожи, дерматит, отек Квинке).

Токсическое влияние (на костный мозг с развитием лейкопе­нии, тромбоцитопении, агранулоцитоза; на печень с развитием желтухи; на почки).

Гипогликемические состояния.

Повышение секреции антидиуретического гормона, что спо­собствует гипонатриемии разведения с клиническими проявле­ниями в виде сонливости, а в тяжелых случаях — сопора или даже комы.

Антабусный эффект (непереносимость алкоголя при лечении хлорпропамидом)

4. Показаниями для инсулинотерапии являются: отсутствие эффекта от диетотерапии и пероральных гипогликемизирующих средств, а также наличие противопоказаний для их применения; развитие вторичной резистентности к сульфаниламидным пре­паратам; значительная декомпенсация сахарного диабета; тяжелые хирургические вмешательства и длительно существующий воспалительный процесс; диабетическое поражение почек и др.

Инсулинотерапия должна проводиться под контролем глюкозурии и особенно гликемии. Желательно применять высокоочищенные или человеческие инсулины.

5. Фитотерапия. Для лечения сахарного диабета используется около 150 лекарственных растений. Они содержат гипогликемизирующие вещества — глюкокинины. Наиболее эффективные фитопрепараты: настойка лимонника, экстракт левзеи жидкий, экстракт родиолы жидкий, настойка аралии, экстракт элеутерококка жидкий, лист и побеги черники, стручки фасоли, овес, корень одуванчика, лопуха, цикория, лист брусники и крапивы, грецкий орех, лавровый лист, капуста и др.

Лечение больных сахарным диабетом старших возрастных групп должно быть комплексным, строго индивидуальным и ос­новываться на гериатрических принципах.

Осложнения.

Гипогликемическое состояние и гипогликемическая кома.

Причиной гипогликемии чаще всего является несвоевременный прием пищи или кумуляция сульфаниламидных препаратов хлорпропамид, манинил) у больных с сердечно-сосудистой недостаточностью, хроническими заболеваниями печени, почек при нарушении их функции или при избытке вводимого инсулина (снижение уровня глюкозы до 1,66—2,77).

К начальным симптомам относят: слабость, дрожь, холод­ин пот, сердцебиение, чувство голода, побледнение или покраснение лица, беспокойство, головная боль. Без оказания помощи через несколько минут развивается гипогликемическая кома (потеря сознания, которому предшествуют беспокойство и судороги). В пожилом возрасте это состояние чаще заканчивается смертью.

Гипогликемия в пожилом возрасте часто может проходить под «маской» другого заболевания — напоминать приступ стенокардии, гипертонический криз, обострение холецистита, гас та, колита.

Лечебные мероприятия.

1. При первых признаках необходимо что-нибудь съесть (печенье, булочку, сладкий чай).

2. При развитии комы внутривенно 20—40—60—80 мл 40 глюкозы.

3. Глюкагон, преднизолон.

4. Если больной полностью не вышел из этого состояния госпитализация.

В стационаре необходимо динамическое наблюдение за пациентом из-за возможности повторения приступа гипоглике развития инфаркта миокарда и острого нарушения мозгов кровообращения, массивных кровоизлияний в сетчатку и стекловидное тело. При благополучном исходе необходимо провести коррекцию сахароснижающей терапии с учетом причин, спровоцировавших гипогликемическую кому.

Диабетическая кома.

Ей могут предшествовать: психические и физические мы, хирургические вмешательства, острые инфекции, инфаркт миокарда, инсульт, пневмонии, частые нарушения режима прекращение введения инсулина.

Обычно ей предшествует период предвестников, когда в крови накапливаются кетоновые тела и повышается уровень глюкозы. Вначале отмечаются резкая слабость, сонливость, головная боль, потеря аппетита, тошнота, рвота, увеличивается полиурацетонурия. В выдыхаемом воздухе определяется запах ацетона, уровень глюкозы выше 16,65 — это предкоматозное состояние.

В дальнейшем происходит нарастание симптомов и через 1—3 дня развивается кома: утрачивается сознание, кожа приобретает розовый оттенок за счет расширения капилляров, суха шелушится за счет обезвоживания, дыхание шумное, глубоко живот вздут, напряжен, непроизвольное мочеиспускание, может быть полная задержка, вплоть до анурии.

Лечебные мероприятия.

Обязательна госпитализация. Традиционная терапия комы включает: лечение инсулином короткого действия, из-за опасности развития отека мозга рекомендуется лечение малыми дозами, регидратацию, нормализацию кислотно-основного состояния, водно-электролитного и углеводного обменов, дезинтоксикацию и поддержание функции сердца. Применяются сердечные гликозиды, кордиамин, кофеин каждые 3—4 часа, при наличии инфекции — антибиотики широкого спектра действия. Прогноз у больных серьезен из-за большого процента развития отека мозга, острого нарушения мозгового кровообращения или развития инфаркта миокарда.