5.5. Рак мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря — пятая по частоте причина смерти от злокачественных новообразований у мужчин в возрасте старше 75 лет. Заболеваемость им увеличивается с возрастом, достигая пика в 7-м десятилетии жизни. При первоначальной диагности­ке более чем у 75 % больных раком мочевого пузыря выявляются поверхностные формы заболевания, без инвазии в мышечную оболочку мочевого пузыря.

Клиническая картина.

Наиболее частым клиническим проявлением рака мочевого пузыря является периодически возникающая безболевая макрогематурия. Макрогематурия появляется внезапно на фоне пол­ного благополучия. Моча напоминает по цвету мясные помои, в ней плавают бесформенные сгустки крови. Злокачественные но­вообразования мочевого пузыря диагностируют у 10 % больных, обследуемых по поводу эритроцитурии, в связи с чем необходимо проявлять особое внимание при обнаружении этого симпто­ма у больных пожилого и старческого возраста, так как в боль­шинстве случаев другие клинические проявления заболевания отсутствуют. Клиническая картина также может характеризоваться симптомами учащенного повелительного мочеиспускания, императивными позывами, что свойственно главным образом инфильтративным формам заболевания и внутриэпителиальному раку.

Клиническая картина болезни становится более разнообраз­ной, когда присоединяются симптомы метастазов и местного распространения опухоли на соседние органы — кишечник, шейку матки, влагалище и т.д.

Диагностика.

Диагноз основан на тщательно собранном анамнезе и уроло­гическом исследовании. Осмотр и пальпация области мочевого пузыря малоинформативны. Стойкая микрогематурия и одно­кратная макрогематурия — абсолютные показания к цистоско­пии.

Для подтверждения диагноза при подозрении на рак мочевого пузыря используют цистоскопическое исследование и биопсию мочевого пузыря, которые проводят под наркозом. Цистоскопи­ческое исследование служит основой для оценки макроскопиче­ского строения опухоли, выявления изменений слизистой обо­лочки органа. Проводимая при этом биопсия позволяет устано­вить гистогенетическую принадлежность опухоли и степень дифференцировки опухолевых клеток.

Экскреторная урография выясняет влияние опухоли мочево­го пузыря на уродинамику верхних мочевых путей и функцию почек.

Лечение.

1. Основной способ лечения поверхностных форм рака (ста­дия заболевания (ТА—Т4) — трансуретральная резекция мочево­го пузыря, при которой удаляется экзофитная часть опухоли и далее ее основание до поверхностного или глубокого мышечного слоя.

2. В качестве паллиативного способа остановки кровотече­ния из распадающейся инвазивной опухоли мочевого пузыря применяют эндоскопические методы лечения. Наиболее эффек­тивной методикой в этом отношении является электровапориза­ция мочевого пузыря.

3. При поверхностном характере опухолевого процесса боль­ным рекомендуются различные методы внутрипузырной химио­терапии, иммунотерапии и иммунопрофилактики рецидива рака мочевого пузыря. В настоящее время наиболее эффективным видом иммунопрофилактики рецидива рака мочевого пузыря яв­ляется внутрипузырное введение вакцины БЦЖ. Контроль за ре­цидивом заболевания осуществляется цистоскопическим иссле­дованием каждые три месяца со времени первоначальной диаг­ностики поверхностного рака. У мужчин пожилого возраста для регулярных цистоскопических исследований эффективно при­менение фиброцистоскопов, введение которых сопровождается минимальным дискомфортом для пациента, а информативность подобного вмешательства не уступает применению ригидных инструментов для осмотра и биопсии мочевого пузыря.

1. При обнаружении мышечно-инвазивных форм рака моче­вого пузыря применяют радикальную цистэктомию с удалением регионарных лимфатических узлов или (в качестве альтернатив­ного метода) — трансуретральную резекцию мочевого пузыря при клинических стадиях Т₂—Т_3а и последующую лучевую тера­пию. Наружное облучение также представляет собой достаточно эффективный способ лечения больных пожилого и старческого возраста с инвазивными формами рака.

4. Метастатические формы рака мочевого пузыря представ­ляют собой наиболее агрессивный вариант течения заболевания, при котором средняя продолжительность жизни больных не превышает одного года. Однако в данной стадии заболевания могут использоваться химиотерапевтические протоколы, эффек­тивность которых продемонстрирована, в том числе и у пожи­лых пациентов. Химиотерапевтические препараты в случае на­личия метастатических форм рака применяют в соответствии со следующими схемами: метотрексат — винбластин — доксорубицин — цисплатин и цисплатин — метотрексат — винбластин. На фоне подобных протоколов достичь длительных периодов специфической онкологической выживаемости удается у 15 %.