5.4. Аденома предстательной железы.

Рак предстательной железы

Аденома предстательной железы — заболевание, отличающее­ся от других заболеваний органов мочеполовой системы тем, что появляется в пожилом возрасте». Доброкачественная гиперплазия предстательной железы представляет собой одно из наи­более распространенных заболеваний у мужчин пожилого и старческого возраста и характеризуется морфологическим нали­чием фиброэпителиальной ткани, расположенной в окружности проксимальной части мочеиспускательного канала. Морфологи­ческие признаки аденомы предстательной железы обнаружива­ется у 50 % мужчин в возрасте от 40 до 50 лет и у 90 % старше 80 лет. Клинически заболевание также имеет достаточно широкое распространение, при этом признаки нарушенного мо­чеиспускания устанавливаются у 35 %) мужчин в возрасте старше 60 лет.

Симптоматика заболевания складывается из трех основных компонентов: Астатический (механический) f динамический и нарушение функциональной способности мочевого пузыря.

Этиология.

Причины возникновения и развития аденомы предстательной железы до сих пор окончательно не выяснены. Однако не­сомненно, что ведущую роль в генезе этого заболевания играют гормональные факторы. По-видимому, аденома предстательной железы возникает как результат наступления своеобразного мужского климакса»: угасания инкреторной функции яичек и преобладания вследствие этого в организме мужчины женских половых гормонов над мужскими.

Патогенез.

Разросшиеся периуретральные железы препятствуют опорожнению мочевого пузыря, в результате развивается гипертро­фия мышечной оболочки мочевого пузыря с образованием трабекул и дивертикулов. При декомпенсации в мочевом пузыре появляется остаточная моча, а повышение внутрипузырного дав­ления приводит к пузырно-мочеточниковому рефлюксу. Застой мочи, образование дивертикулов и трабекул способствует инфи­цированию мочи и камнеобразованию в мочевом пузыре.

Клиническая картина.

Клинически болезнь проявляется обструктивной и ирритативной симптоматикой. К симптомам 1-й группы (обструктивным) относятся: затрудненное мочеиспускание, ощущение не­полного опорожнения мочевого пузыря, несвоевременное нача­ло акта мочеиспускания, натуживание во время мочеиспускания. Симптомы 2-й группы (ирритативные) — учащенное, повели­тельное мочеиспускание, недержание мочи.

Стадии заболевания:

Стадия I — преклиническая — чаще наблюдается в возрасте 50—60 лет на фоне перенесенных инфекций мочеполовой систе­мы. Возникают незначительные нарушения акта мочеиспуска­ния, неприятные ощущения в промежности, внизу живота, зад­нем отделе мочеиспускательного канала.

Стадия II — дизурии — учащенное мочеиспускание вначале ночью, затем и днем. Типично появление симптома повелитель­ного мочеиспускания, которое в отличие от цистита не сопрово­ждается болезненностью и помутнением мочи, но интенсив­ность его бывает очень велика. Повелительный позыв ведет к недержанию мочи. Периодические дизурические явления могут исчезать на неопределенное время. Присоединяющаяся инфек­ция усиливает дизурию. Появляется затрудненное мочеиспуска­ние вначале после сна, продолжительного сидения, переполне­ния мочевого пузыря. Слабеет струя мочи, особенно в начале акта мочеиспускания, усиливаются ночная поллакиурия и полиурия. Общее состояние больного в этой стадии вполне удовле­творительное. При значительной поллакиурии по ночам боль­ные становятся нервными и раздражительными.

Стадия III — неполной хронической задержки мочи — характеризуется наличием остаточной мочи, количество которой постепенно нарастает. Тонус детрузора падает, стенка пузыря постепенно истончается, появляются многочисленные мелкие лож­ные дивертикулы. Недостаточное опорожнение мочевого пузыря приводит к расширению мочеточников и почечной лоханки, по­чечная паренхима атрофируется, функция почек нарушается. Вначале утрачивается их концентрационная функция, а затем — способность к разведению. Течение заболевания постепенное, больной свыкается со своим состоянием, не замечая увеличившегося количества остаточной мочи. Это объясняется также син­ением чувствительности стенки мочевого пузыря. Постепенно пузырь растягивается, он может содержать до 2 л мочи, давление копившейся в мочевом пузыре мочи преодолевает сопротивление сфинктеров и моча начинает непроизвольно выделяться по каплям.

Стадия IV — период «парадоксальной ишурии» — «задержка недержанием». В этом периоде выражена почечная недостаточность с явлениями интоксикации: жажда, похудание, иктеричность склер, диспепсические явления, сердечно-сосудистые нарушения. При пальпации и перкуссии живота в надлобковой области определяют увеличение размеров мочевого пузыря. При пальцевом исследовании прямой кишки обнаруживают гладкую эластичную, увеличенную предстательную железу, которая рав­номерно уплотнена. При катетеризации мочевого пузыря обна­руживают остаточную мочу.

Осложнения клинического течения доброкачественной гиперплазии предстательной железы выражаются инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевыводящих путей, формирова­нием камней мочевого пузыря, почечной недостаточностью, острой и хронической задержкой мочеиспускания, появлением макрогематурии.

Диагностика.

Помимо оценки симптоматики заболевания (по международной шкале симптомов при заболеваниях предстательной же­лезы — I PSS) в диагностике доброкачественной гиперплазии применяют пальцевое ректальное исследование, клиническое {Исследование мочи и биохимическое исследование крови, опре­деление простат-специфического антигена (ПСА) сыворотки крови, ультразвуковое исследование с определением размеров всей предстательной железы и ее переходной зоны, а также ко­личества остаточной мочи, урофлоуметрия с расчетом значений объемной скорости мочеиспускания. Данные методы не носят инвазивного характера и могут быть неоднократно использованы у пациентов пожилого и старческого возраста. По показаниям используют экскреторную урографию, уретроцистоскопию и некоторые другие методы.

Лечение.

Абсолютным показанием для лечения гиперплазии является выраженная клиническая симптоматика, значительно снижаю­щая качество жизни, острая и хроническая задержка мочеиспус­кания, рецидивирующая макрогематурия, формирование почеч­ной недостаточности и камней мочевого пузыря, повторные инфекционно-воспалительные заболевания мочевыводящих путей.

1. Лекарственная терапия:

• препараты группы антагонистов al-адренорецепторов (рас­слабляют гладкомышечные структуры предстательной же­лезы и шейки мочевого пузыря, характеризуются быстрым началом лечебного действия) — хайтрин, дальфаз, теразозин, доксазозин, тамсулозин;

• ингибиторы 5 а-редуктазы — финастерид (снижает кон­центрацию дигидротестостерона, уменьшает размеры пред­стательной железы, уменьшается обструктивная симптома­тика заболевания, снижает риск развития острой задержки мочи). Препарат принимается на протяжении не менее 6 месяцев;

• препараты растительного происхождения — экстракт аме­риканской вееролистной пальмы — пермиксон (оказывает противовоспалительное и противоотечное действие — сни­жает выраженность симптоматики заболевания и увеличи­вает значение максимальной объемной скорости мочеис­пускания) 320 мг в сутки.

2. Хирургическое лечение.

Если возникает необходимость в выполнении хирургическо­го вмешательства, то «золотым стандартом» считается трансурет­ральная резекция предстательной железы. В ряде случаев выпол­няется трансуретральное эндоскопическое рассечение предста­тельной железы и открытая аденомэктомия.

3. В последние годы бурное развитие получили новые технологии лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы, к числу которых относятся различные методы лазерного воздействия, микроволновая гипертермия, термотерапия, трансуретральная игольчатая аблация, эндоскопическая инвазия и электровапоризация предстательной железы, применение высокоинтенсивного фокусированного ультразвука, постоянные простатические стенты и др. Меньшая травматичность и большая безопасность этих методов в сравнении с традиционным хирургическим вмешательством делает их предпочтительными у лиц пожилого и старческого возраста, у которых лекарственная терапия неэффективна и существуют относительные и абсолютные противопоказания к радикальному хирургическому вмешательству.

Рак предстательной железы.

Рак предстательной железы представляет собой наиболее сложную и комплексную проблему в области уроонкологии. Рост заболеваемости раком предстательной железы связан с воз­растом значительно чаще, чем любое другое новообразование. Вероятность его возникновения составляет 1 на 10 тысяч муж­чин моложе 39 лет, 1 на 108 в возрасте 40—59 и 1 на 8 для мужчин 60—79 лет, что определяет чрезвычайную важность этой па­тологии для людей пожилого и старческого возраста.

Представляет собой аденокарциному различной дифференцировки.

Клиническая картина.

Заболевание длительное время протекает бессимптомно. Клинические признаки неспецифичны. Отмечаются учащенные позывы к мочеиспусканию, особенно ночью; трудности начала мочеиспускания, кровь в моче, болевые ощущения.

Стадия I: клинических проявлений нет, диагноз устанавли­вают случайно при морфологическом исследовании удаленных аденом.

Стадия II: нарушения мочеиспускания и других признаков болезни нет; при ректальном исследовании обнаруживают плот­ный узел в железе; диагноз устанавливают при биопсии; мета­стазы в этой стадии редки.

Стадия III: частое мочеиспускание, затрудненное мочеиспус­кание, тонкая, прерывистая струя, гематурия, другие симптомы; опухоль прорастает в семенные пузырьки, основание мочевого пузыря и боковых стенок таза; биопсия подтверждает диагноз; в половине случаев находят метастазы в тазовые и забрюшинные лимфатические узлы.

Стадия IV: чаще опухоль больших размеров с выраженными -дизурическими расстройствами; основной характерный признак этой стадии — наличие метастазов в кости и/или другие органы.

Диагностика.

1. Данные анамнеза.

2. Пальпация железы при ректальном исследовании ( в начальных стадиях в железе определяются один или несколько узлов, которые не изменяют форму и величину железы, в поздних стадиях она увеличена, плотная, не имеет четких границ, поверхность бугристая).

3. В крови ускорение СОЭ.

4. Исследование биохимических маркеров — активности кислой и щелочной фосфатаз, их изоферментов в сыворотке крови, простатический специфический антиген.

5. Биопсия предстательной железы.

6. Ультразвуковая томография, рентгенологическая, радиоизотопная диагностика.

Лечение. ¹

При выборе метода лечения рака предстательной железы следует учитывать, прежде всего, возраст пациента. РПЖ наибо­лее часто диагностируется в возрасте старше 70 лет, и ожидаемая продолжительность жизни уменьшается в связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями и другими причинами, не связанными с прогрессированием опухоли.

1. При избрании хирургического способа лечения локализо­ванного рака предпочтение отдается методу радикальной изо­топной позадилонной простатэктомии по методике Walsh. Ради­кальная простатэктомия остается значительным по объему и травматичности хирургическим вмешательством, летальность при котором прямо зависит от возраста больного, составляя ме­нее 1 % для больных моложе 75 лет, 1,4 % для мужчин 75—80 лет и более 4,6 % для пациентов старше 80 лет. Часто возникают по­слеоперационные осложнения — недержание мочи, эректильная дисфункция, причем частота данных осложнений прогрессивно увеличивается с возрастом больного.

2. Лучевая терапия — один из наиболее широко применяю­щихся методов лечения при данном заболевании, так как явля­ется менее агрессивным методом для пожилых и старых людей. Дистанционное облучение с применением мегавольтных источ­ников излучения (гамма-установка, линейные ускорители и др.) рекомендуется сейчас при всех стадиях рака предстательной железы как при лечении локализованных, так и местнораспространенных опухолей. Противопоказаниями к ее проведению считают: общее тяжелое состояние больного, раковая кахексия, выраженный цистит и пиелонефрит, хроническая задержка мо­чеиспускания, почечная недостаточность. В последние годы для оптимизации лучевой терапии широко применяются компью­терные программы, которые позволяют осуществить топогра­фически дозированную доставку лучевой энергии с учетом гете­рогенности тканей и кривизны облучаемого участка в трех про­екциях.

3. Гормональная терапия — паллиативный метод лечения. Она используется при местнораспространенном и распространенном раке. Существует несколько видов гормонального лечения, цель которых состоит в достижении андрогенной депривации. Это хирургическая кастрация, медикаментозная кастрация эстрогенами, андрогенная блокада клеток-мишеней, максимальная андрогенная блокада и ингибирование 5 а-редуктазы. Способ андрогенной блокады основывается на возрасте больного, но у больных старческого возраста предпочтительна хирургическая кастрация, которая исключает необходимость постоянного парентерального введения гормональных препаратов.

4. В случае неэффективности гормональной терапии констатируется развитие гормонально-резистентного рака. Продолжительность жизни данной категории больных в большинстве случаев не превышает 1 год. В этих клинических случаях осуществляется химиотерапия. К числу химиотерапевтических препаратовотносятся циклофосфамид, таксол, эстрамустина фосфат, карбоплатин, лозоксантрон и др.