Антибактериальные средства, применение которых нежелательно у больных пожилого возраста

Препараты	Нежелательные явления
Аминогликозиды	Нефротоксичность, вестибулярные слуховые нару­шения, нейротоксичность
Полимисины	Нефротоксичность
Тетрациклины	Нефротоксичность при сниженной функции почек
Карбоксипенициллины (карбенициллин, тикар-циллин)	Дисфункция тромбоцитов (кровотечения), гипернатриемия (задержка жидкости, прогрессирование сер­дечной недостаточности), гипокалиемия (аритмии)
Нитрофураны	Токсичность при сниженной функции почек
Хлорамфеникол	Угнетение функции костного мозга

Улучшение почечного кровотока: трентал 0,2—0,4 г 3 раза в день, курантил 0,025 г 3—4 раза в день, венорутон, гепарин.

Фитотерапия: толокнянка, лист брусники, клюквенный сок, морс, почечные сборы № 1—6.

6. Симптоматическое лечение:

• при артериальной гипертензии — гипотензивная терапия;

• при развитии анемии — железосодержащие препараты;

• при выраженной интоксикации — внутривенно гемодез, неокомпенсан.

7. При гнойном пиелонефрите — хирургическое лечение. Профилактика рецидивов и повторных инфекций.

Упожилых больных профилактическое применение антибактериальных препаратов нецелесообразно, поскольку его польза не доказана, а потенциальный риск осложнений (в том числе бактериальной или грибковой суперинфекции) достаточно вы­сок. У лиц этой возрастной группы первостепенную роль в про­филактике рецидивов и повторных инфекций почек играют не­медикаментозные мероприятия: адекватный питьевой режим — 1,2—1,5 л ежедневно (с осторожностью у больных с нарушенной функцией сердца), фитотерапия.

Диспансеризация.

Больные пиелонефритом наблюдаются урологом, терапевтом и стоматологом 2 раза в год. Осуществляются: контроль общего состояния (анамнез, жалобы), уровня АД, анализ мочи, проба Зимницкого, определение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови, УЗИ почек.

5.3. Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь относится к числу заболеваний, этиология которых остается до сих пор невыясненной, но распространению которой способствуют условия современной жизни. Увеличение продолжительности жизни людей расширило возрастные рамки уролитиаза. В Российской Федерации мочекаменная болезнь в структуре урологических заболеваний занимает наивысший уровень — от 28,3 до 33,9 %. Уролитиаз продолжает оставаться одной из основных причин почечной недостаточности: от 3,6 до 7,3 % пациентов, нуждающихся в проведении программного гемодиализа, составляют пациенты с мочекаменной болезнью.

Изучение особенностей течения уролитиаза в гериатрии показало, что распространенность мочекаменной болезни в гериатрической практике составляет 0,1 — 2 на 1000 человек в возрасте 0—69 лет, 1,1 — после 70 лет по сравнению с более молодыми пациентами — 2,3 в возрасте 30—59 лет.

Этиология. Патогенез.

Мочекаменная болезнь — это полиэтиологическое заболева­ние. Ведущими причинами уролитиаза являются:

1. Нарушение ферментообразования (нарушается образование кислой и щелочной фосфатаз, оксидазы, трансаминазы, аланинаспартат-трансферазы).

2. Заболевания других органов и систем (заболевания желудочно-кишечного тракта, дыхательной и сердечно-сосудистой систем), усугубляющие нарушения электролитного баланса крови и мочи.

3. Нарушение уродинамики на любом уровне мочевыделительного тракта.

3. Присоединение инфекции.

5. Недостаток витаминов A, D, В₆, что вызывает вымывание кальция из костей и нарушение фосфорно-кальциевого баланса.

6. Заболевания эндокринной системы (первичный гиперпаратиреоидизм, сахарный диабет, инволюция половых желез).

7. Нарушение пуринового обмена в организме.

8. Несбалансированная пища, богатая пуриновыми основаниями и солями мочевой кислоты.

Все перечисленные причины можно условно разделить на три основные группы факторов, способствующих образованию камней у пожилых людей:

1. Склонность к более частому инфицированию мочевых путей.

2. Снижение двигательной активности, гормональные нару­шения, способствующие резорбции костей и повышению экс­креции кальция с мочой.

3. Повышенная кристаллурия (встречается у 35 % пожилых, в то время как у молодых этот показатель значительно ниже — 6 %).

Состав камней обычно не зависит от возраста, однако опре­деленные особенности нужно отметить. У пожилых пациентов доминируют камни из оксалата кальция, уратные камни. В 85 % случаев камни почек и мочеточников и мочевого пузыря явля­ются смешанными по составу, содержат в себе соли кальция, щавелевой кислоты, мочевой кислоты, фосфорнокислые соли и др. Камни, имеющие монолитный состав, встречаются всего в 15 % случаев.

Клиническая картина.

Клинические проявления мочекаменной болезни у пожилых пациентов не отличаются от таковых у более молодых пациен­тов, но следует помнить, что на клиническую картину камней почек и мочеточников у пожилых людей, имеющих по 2—4 забо­левания других органов и систем, почти всегда наслаиваются симптомы других заболеваний. Первые симптомы заболевания возникают позднее чем у молодых. Клиника у пожилых часто нечеткая, смазанная, а в 30 % камни почек и мочеточников у по­жилых людей не имеют клинического проявления до тех пор, пока не возникают осложнения мочекаменной болезни. Среди симптомов мочекаменной болезни значительное место занимает камневыделение.

Мочекаменная болезнь сопровождается чрезвычайно болез­ненными приступами, колик (острые или тупые боли в пояс­ничной области), страхом их ожидания, дизурией, гематурией, пиурией и многими другими неприятными ощущениями, что существенно снижает качество жизни пациентов. У пожилых приступы почечной колики могут усугублять течение сопутст­вующих заболеваний: ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и т. д. Она приводит не только к нетрудоспособности, но и к летальным исходам.

Диагностика.

Общий анализ крови не имеет характерных признаков. В анализах мочи могут быть выявлены нарушения рН мочи в кислую или щелочную сторону, свежие эритроциты или гематурия, лейкоцитурия.

Ценным методом диагностики камней почек и мочеточников является УЗИ. Этот метод позволяет диагностировать камни почек и мочеточника любого состава размером до 0,2 см в диаметре. Рентгенологические методы диагностики:

• обзорная рентгенография почек и мочевого пузыря;

• экскреторная урография — этот метод позволяет распо­знать локализацию камня, его форму и размеры, взаимоот­ношение с чашечно-лоханочной системой, а также степень нарушения уродинамики и функции почек.

Большой объем информации дает изотопная ренография и сканирование почек, помимо диагностики почек, применяя их, можно обнаружить обструктивный тип уродинамики или отсутствие функции почек, сканирование дает информацию о количестве функционирующей паренхимы.

Инструментальные методы исследования для диагностики камней почек и мочеточников у пожилых людей следует приме­нять с большой осторожностью, а при возможности избегать их, к как цистоскопия или хромоцистоскопия, катетеризация мочеточника или лоханки почки могут вызвать дополнительные осложнения, которые усугубляют состояние пожилого пациента (острая задержка мочи при наличии аденомы простаты, дополнительное инфицирование мочи с последующим развитием гнойного пиелонефрита или сепсиса).

Лечение.

Принципы лечения пожилых и старых пациентов отличаются тем, что ко времени обращения у них весьма нередки состояния, когда в предыдущие этапы жизни осуществлялось лечение и возникали патологические состояния, которые существенным образом могли повлиять на выбор врачом лечебной тактики анестезиологического обеспечения, предоперационной подготовкой и послеоперационного ведения, а главное — на прогноз как самого заболевания, так и возможных осложнений.

Медикаментозное лечение мочекаменной болезни тесно связано с профилактикой и метафилактикой камней почек и имеет цели:

1. Воздействие на болевые проявления.

2. Воздействие на инфекцию мочи.

3. Предупреждение осложнений и рецидивов.

4. Создание возможности для растворения или отхождения конкрементов.

Купирование почечной колики.

Начинать лечение следует с применения спазмолитических, обезболивающих и седативных средств. Здесь необходимо руко­водствоваться соблюдением высших суточных доз.

Внутримышечно или внутривенно — литическую смесь:

Sol. Analgini 50 % 2,0;

Sol. Papaverini 2 % 2,0;

Sol. Dimedroli 1 % 1,0—2,0 или баралгин 5,0, или спазмалгон 5,0 (обладают комбинированным действием).

При отсутствии или недостаточном эффекте можно приме­нять наркотические анальгетики — промедол 1—2% 1,0, мор­фин % 1,0, омнопон 1 % 1,0 внутримышечно или внутривенно. При неэффективности этих средств или по другим причинам, мешающим их использовать, применяют новокаиновые блокады.

Не следует превышать высшие суточные дозы спазмолити­ков, обезболивающих и седативных средств у пожилых людей, так как это может вызвать нарушение моторной функции моче­вого пузыря, вплоть до острой задержки мочи.

Создание возможности для растворения или отхождения камней.

В связи с непосредственными причинами камнеобразования — характерными изменениями состава и физико-химических свойств мочи — существует возможность использования основ­ных направлений в лечении и профилактике камнеобразования.

1. С целью уменьшить концентрацию в моче кристаллобразующих соединений следует использовать следующие рекомен­дации:

• разведение мочи за счет увеличения потребления жидкости;

• снижение потребления с пищей продуктов, которые прово­цируют образование камней;

• воздействие на обменные процессы в организме, способст­вующие развитию уролитиаза;

• связывание и инактивация камнеобразующих веществ в моче специальными препаратами.

2. Снижение агрегационной способности ингредиентов мочи путем увеличения в ней концентрации стабилизирующих рас­твор соединений.

3. Оптимизация рН мочи для обеспечения возможно более высокой растворимости камнеобразующих соединений.

Усиление растворимости уратов достигается увеличением рН, который должен превышать 5,5.

Усиление растворимости оксалата кальция может быть дос­тигнуто созданием баланса между связывающей активностью для кальция и магния оксалатом и цитратом, для чего рН дол­жен превышать 6,0.

Для уменьшения образования камней с преобладанием фос­форнокислого калия рН не должен превышать 7,0, так как раз­витие фоафатных камней усиливается при щелочной реакции мочи — рН 7,0—7,8.

Разведение мочи за счет увеличения потребления жидкости служит простым и универсальным способом

Предупреждения камнеобразования, обязательным во всех случаях мочекаменной болезни. В большинстве случаев необходимо поддерживать суточный диурез на уровне 2,5 л. Однако если увеличение диуреза и может в определенной мере затормозить камиеобразование, то этого оказывается абсолютно недостаточно для рас­тения уже сформировавшихся конкрементов. Кроме того, для многих пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями такой объем потребления жидкости неприемлем.

Снижение потребления с пищей камнеобразующих веществ их предшественников достигается соответствующими диетическими ограничениями, столь же обязательными, как и питьевой режим. Тем не менее возможности диетических мер ограничены, о обусловлено рядом обстоятельств:

• во-первых, при смешанных камнях диетические ограниче­ния слишком широки;

• во-вторых, диетические мероприятия не только влияют на состав мочи, но и изменяют ее рН, что требует строгой рег­ламентации, поскольку чрезмерные сдвиги реакции могут не только повысить растворимость одних веществ, но и увеличить кристаллизацию других;

• в-третьих, повышенное поступление камнеобразующих ве­ществ в мочу, хотя и служит важным провоцирующим фак­тором, но не является обязательным условием камнеобра­зования.

Продукция камнеобразующих веществ специфическими медикаментозными воздействиями на обменные процессы в орга­низме с успехом подавляется при различных нарушениях обмена веществ. Так, при оксалурии весьма эффективными оказались высокие дозы пиридоксина, а при нарушениях пурииового об­мена, приводящих к отложению уратов, — аллойуринол, эффек­тивно снижающие гиперурикемию и гиперурикрию, угнетая об­разование мочевой кислоты.

Весьма эффективным способом предотвратить отложение камней служит связывание и инактивация камнеобразующих ве­ществ в моче, что в свою очередь касается ионизировнного каль­ция, который, соединяясь, например, с остатком лимонной ки­слоты (цитратом), теряет способность образовывать труднорас­творимые, легко кристаллизующиеся соединения.

Снижение активности агрегационных процессов в моче мо­жет быть достигнуто увеличением в ней «стабилизаторов», в част­ности цитрата, способного ингибировать кристаллообразование и тем самым стабилизировать раствор. Считается, что помимо способности к комплексообразованию важнейшая роль цитрата заключается в обеспечении общей ингибирующей кристаллообразовательной способности мочи. Эффективность цитрата может снижаться только в случае хронической мочевой инфекции. Цитратная терапия позволяет не только снизить уровень насыщения мочи литогенными веществами, но и повлиять на процесс отло­жения камней, изменяя уровень рН мочи и стабильность раство­ра, обеспечивает растворение некоторых видов уже образовав­шихся камней.

Уменьшение кислотности мочи с приближением рН к 6,6—6,8 обеспечивает возрастание растворимости наибольшего числа камнеобразующих соединений. При этом увеличивается раство­римость уратов, смешанных уратов-оксалатов, оксалатов и кальцинатов и фосфатов. Наиболее простым способом защелачивания мочи служит прием гидрокарбонатных (бикарбонатных, двуугле­кислых) солей.

Инструментальные методы лечения камней почек и мочеточ­ников. К ним относятся:

1. Извлечение камней мочеточника петлей Дормиа.

2. Дробление камней в мочеточнике лазерной или ударной гидравлической волной.

3. Перкутанное удаление камней и открытые оперативные вмешательства.

КАМНИ
Фосфаты	Ураты	Оксалаты
Следует исключить из диеты молочные продукты (кроме ограниченного количества кисломолоч­ных). Рекомендовать мясо, рыбу, мучные продукты, растительные масла. Полезно употреб­ление киселей и продук­тов, регулирующих функцию кишечника — грецкие орехи, кедровые орехи, чернослив и др., полезные овощи, кроме шпината щавеля, салата	Следует исключить из пищи мясные продукты (особенно мясной буль­он, печень, почки, мозги), сельдь, алкоголь. Необходимо ограничить бо­бовые — горох, фасоль, бобы; кофе, шоколад, ка­као. Рекомендовать хлеб, молочные продукты, простоквашу, кефир, помидо­ры и другие овощи и фрук­ты, особенно цитрусовые. Из жиров предпочтение от­дается растительным	Следует исключить из диеты чай, шоколад, салат, ревень, шпинат, крыжовник, морковь, свеклу. Ограничить употребление картофе­ля и помидоров. Рекомендовать молочные продукты, черный хлеб, горох, фасоль, орехи
Минеральные воды: Арз-ни, Доломитный нарзан, минеральные воды Ки­словодска, Железновод­ска	Минеральные воды: «Ессен­туки» № 4, 7, «Славянов-ская», «Смирновская», «Боржом», минеральные воды Железноводска	Минеральные воды: «Ессентуки» № 20, «Нафтуся», Минеральные воды Пятигорска, Железноводска
Для лучшего отхождения мелких камней при МКБ: цистенол по 10 капель на сахаре за 30 минут до еды 3 раза в день

В пожилом и старческом возрасте активная тактики, чаще применяемая у молодых пациентов, сменяется на активновыжи-тельную. В настоящее время общепринято: бессимптомные й неосложненные камни чашечек и даже коралловидные камни подлежат мониторингу, показания к вмешательству определяются только манифестной клиникой уролитиаза или его осложнений.

В настоящее время наименее травматичным и наиболее распространенным методом лечения камней почек является дистанционная литотрипсия. Отказ от выжидательной тактики и дистанционная ударно-волновая литотрипсия оправдана только в следующих ситуациях: безуспешность консервативного лечения течение 2—4 недель, не купирующийся приступ почечной ко­лики, снижение более чем на 30 % функции почки.

Критериями благоприятного результата литотрипсии является не только фрагментация камня, но и отхождение его фрагмен­тов. Залогом успешной миграции фрагментов являются сохране­ние функции почки и уродинамика мочевых путей, которая часто нарушена у пожилых пациентов. Наиболее характерными осложнениями дистанционной литотрипсии являются: дистальная об­струкция мочеточника и почечная колика, активизация хрониче­ского воспалительного процесса в почечной ткани. Почечная ко­лика — закономерное следствие отхождения фрагментов камня после литотрипсии, и именно в этот период необходима мобили­зация многих систем организма. У пожилых и старых людей в этот период возможно обострение тяжелых сопутствующих забо­леваний, прежде всего сердечнососудистых. Используемая для ликвидации обструкции и почечной колики катетеризация моче­точников не всегда может быть использована у пожилых мужчин из-за заболеваний предстательной железы.

Перкутанная (чрескожная) рентгеноэндоскопическая хирур­гия применяется для лечения наиболее сложных случаев мочека­менной болезни: при неудачах или «клинических» противопока­заниях к литотрипсии, а также для самостоятельного или комби­нированного с литотрипсией лечения крупных, множественных камней, камней аномальных, неоднократно оперированных по­чек и единственной почки, двусторонних камней, а также для удаления коралловидных камней.

Открытое оперативное вмешательство и сейчас не утратило своей клинической значимости. В плановом порядке оперативное удаление камней в основном показано при предшествующей без­успешной дистанционной литотрипсии или наличии противопо­казаний к ней и перкутанному удалению камней. Среди этой группы пациентов концентрируются наиболее тяжелые клиниче­ские формы мочекаменной болезни: полные коралловидные кам­ни со снижением функции почки; «вторичные камни», сочетаю­щиеся с патологическими состояниями почек и верхних мочевыводящих путей (стриктуры, гидронефроз, нефроптоз и др.), хронической почечной недостаточностью, при которых наряду с удалением камня требуется реконструктивно-пластическая опе­рация; ургентные ситуации, обусловленные обструктивным гной­но-деструктивным пиелонефритом.

В послеоперационном периоде кроме метафилактики соглас­но химическому составу камня необходимо проводить лечение пиелонефрита и симптоматическое лечение, направленное на коррекцию функции сердечно-сосудистой системы.

Санаторно-курортное лечение.

Для лечения мочекаменной болезни больных направляют на бальнеологические курорты — Трускавец, Боржоми, Ессентуки, Кисловодск и другие.

Минеральные воды повышают диурез, снимают спазмы, тонизируют гладкую мускулатуру, оказывают противовоспалитель­ный эффект, растворяют слизь, влияют на рН крови и мочи.