1.3. Уход за пожилым человеком на дому

Один из основных принципов гериатрической помощи гласит, что правильно организованный домашний уход за пожилым человеком с обострением хронического заболевания и даже острым за­болеванием является достойной заменой госпитализации. Следует помнить, что помещение старого человека даже в очень хороший дом для престарелых обычно вызывает у него тяжелые пережива­ния. Некоторые открыто демонстрируют свое несчастье, связанное с разлукой с родными, другие же сохраняют внешнее равнодушие, но замыкаются в себе и в жестоком одиночестве доживают свою старость. Заботливый уход, который старый человек получает в собственном ломе, может избавить его от этих переживаний.

Особенности старения и болезней у лиц пожилого и старче­ского возраста весьма разнообразны; соматические процессы тес­но связаны с возрастными изменениями психики и психологии.

С увеличением возраста логическая активность пожилых лиц падает. Они быстро истощаются и устают. При общении с пожилым пациентом нужно внимательно следить за тем, как ве­дет себя пожилой человек, и, обнаружив первые признаки уста­лости, либо дать ему возможность отдохнуть, «перевести дыха­ние», либо постараться переключить его внимание, предложив ему другой вид деятельности.

Внимание лиц пожилого и старческого возраста легко отвле­кается из-за причин внешнего характера, и тогда они теряют нить разговора, часто забывают, о чем только что шла речь. По­этому важно при общении создать такие условия, чтобы ничто не отвлекало их от разговора. Чрезвычайно плохо воспринимается пожилым человеком быстрая речь с короткими промежутками между словами. Разговаривать с пожилым пациентом надо доста­точно медленно с перерывами между словами. Ни в коем случае нельзя «проглатывать» окончания слов и говорить «взахлеб». Вы­ражение лица должно быть приветливым и доброжелательным.

Пожилые люди с трудом участвуют в групповой беседе, если одновременно говорят несколько человек, они часто плохо по­нимают смысл происходящих разговоров, не сразу включаются в разговор, отвечают на заданный вопрос. Поэтому, когда медики или социальные работники им что-то говорят и советуют, они не могут сразу запомнить данные рекомендации и назначения и от этого начинают волноваться, раздражаться и в результате еще хуже понимают и запоминают. Необходимо свои рекомендации постараться изложить письменно или побудить это сделать само­го пожилого пациента. Для стариков стараются избегать ситуа­ций, требующих напряженного мышления, подменять интеллек­туальные усилия различными двигательными приемами — пока­чиванием головы, почесыванием в затылке, растягиванием речи. Если пожилой человек говорит с вами раздраженно, ни в коем случае не отвечайте ему тем же. Ведя тяжелый разговор, не ду­майте, что «грубая» правда — это хорошо. Отвечайте мягко, по­старайтесь отвести разговор от темы, вызывающей у пожилого человека раздражение или неприятное чувство.

Пожилые люди испытывают тяжелые переживания, если за­болевают. Беспокоятся, тревожатся, паникуют, впадают в де­прессию. Нередко их страхи связаны с финансовыми проблемами. Так, очень часто пожилые боятся что им не хватит денег на лечение, что они окажутся беспомощными, зависимыми от дру­гих. Страх увеличивается при помещении в больницу, в которой все незнакомо, непонятно и кажется враждебным и агрессивно настроенным. Динамический стереотип резко меняется, что приводит к увеличению страха и стресса, а это в свою очередь ухудшает память и когнитивные (познавательные) функции.

Старики обычно плохо адаптируются к изменениям внешних условий, не в состоянии запомнить распорядок дня, расположе­ние помещений, распоряжения врачей и сестер, их имена. От этого замыкаются, уходят в себя.

Пожилые люди нуждаются в поощрении своих действий. Же­лательно чаше подтверждать правильность их действий и поощ­рять успехи. «Вы сегодня увереннее двигаетесь с тростью!», «Как вы хорошо сегодня сели на кровати!», «Вам эта кофта очень к лицу!» и т. д.

При сборе анамнеза нужно постараться привязать жизненные ситуации к истории болезни. Расспросы пожилых людей об их прошлом очень благотворно действуют на них. Попросите рас­сказать пожилого человека о его родственниках, детстве, местах, где он жил в юности, о прошлой работе, интересах. Очень хорошо вместе рассматривать старые фотографии мест, где пожилой па­циент родился, жил и трудился, особенно те, на которых он изо­бражен в расцвете сил, при исполнении социально значимой ра­боты. Это всегда способствует повышению самоуважения пожи­лого человека. Однако пожилые люди вы действительно заинтересованы в рассказе об этих событиях, что вы хотите узнать то, что когда-то пережил и прочувствовал он. Если же он не поверит в вашу заинтересованность, то скорее все­го замкнется в себе, и вы надолго потеряете его доверие.

Пожилые люди охотно играют в игры, в том числе простые, в какие мы все играли в детстве: мозаики, лото, домино и др. Обычно хорошо откликаются на трудотерапию. Если организо­вать рабочее место, охотно шьют, плетут, вяжут, вырезают, рису­ют и т. д. Очень любят играть друг с другом, общаться с живот­ными, собирать цветы и т. д.

Большое оживление в жизнь пожилых людей, особенно тех, кто много времени вынужден проводить в постели или кресле, вносят прогулки на кресле-каталке, пешие — с помощью ходун­ков или в сопровождении попутчика — по улице, во дворе, в саду.

Очень важна проблема так называемой психологической зашиты, психологической «усталости», наступающей при продолжительном уходе за пожилым больным.

При длительном уходе за пожилым человеком его болезни сказываются не только на больном, но и на всей семье. Родст­венники и близкие пациента должны обучиться приемам ухода за больным (или пригласить обученную сиделку).

1.4. Геронтофармакология

Особенности физиологии пожилого возраста требуют чрезвычайной осмотрительности при выборе лекарственных средств и доз для пожилых. Продуманное сочетание различных лекарственных средств усиливает благотворительный эффект терапии и уменьшает риск.

Основной задачей больных позднего возраста явля­ется восстановление и поддержание такого функционального со­стояния, которое необходимо для сохранения привычного об­раза жизни, поддержания возможностей независимости от окру­жающих и способности к самообслуживанию.

Сама жизнь диктует развитие такого направления в меди­цинской науке, как гериатрическая фармакотерапия, так как проблема профилактики и лечения больных старших возрастных групп является одной из важнейших проблем медицины.

Геронтофармакология — это сфера, общая для клинической фармакологии и гериатрии, связанная с рациональным исполь­зованием лекарственных средств с учетом физиологических, ментальных, социальных особенностей пожилых больных.

Свидетельства ограничения функциональных возможностей человека в старости не могут не учитываться при проведении ле­карственной терапии. Каждый медикамент — это средство внешнего вмешательства в течение физиологических процессов. Известно, что такую роль в дозах, используемых в препаратах, выполняют и, казалось бы, повседневные ингредиенты: витами­ны и минеральные вещества. Средства заместительной терапии (гормоны, ферменты, биологически активные соединения, осу­ществляющие медиаторную функцию) имеют особенности сво­его Метаболизма при применении в позднем возрасте, потому-то и по отношению к ним необходима осторожность — индивидуальный подбор дозировок. Занимаясь выбором средств для лече­ния пожилых и старых пациентов, необходимо учитывать знания о возрастных особенностях фармакокинетики.

Параметры фармакотерапии	Физиологические изменения, связанные с возрастом	Патологические со­стояния, усугубляю­щие выраженность расстройств фармако­кинетики	Дополнительные воздействия на фарма-кокинетику
Абсорбция (всасывание)	Повышение рН сока, уменьшение всасы­вающей поверхно­сти. Уменьшение мезеитериального кровотока. Ослаб­ление моторной функции желудоч­но-кишечного тракта	Ахлоргидрия (атро-фический гастрит). Диарея. Гастроэк-томия. Синдром нарушенного вса­сывания. Панкреа­тит. Мезентериаль-ный тромбоз	Прием антацидных средств. Холиноли-тические средства. Взаимодействие ле­карственных пре­паратов. Пищевые продукты, тормозя­щие всасывание
Распределение лекарств	Уменьшение содер­жания воды в орга­низме; уменьшение массы мышечной ткани	Дегидратация. По­чечная недостаточ­ность. Истощение (вторичная алимен­тарная дистрофия). Печеночная недос­таточность	Нарушения связы­вания белков-носи­телей и рецепторов с лекарством
Метаболизм лекарств	Уменьшение массы жировой ткани. Снижение содер­жания транспорт­ных белков (альбу­минов). Уменьше­ние массы печени. Уменьшение актив­ности ферментов. Уменьшение ско­рости кровотока в печени	Застойная сердеч­ная недостаточ­ность. Лихорадка. Печеночная недос­таточность. Злока­чественные ново­образования. Забо­левание щитовид­ной железы. Вирус­ная инфекция, ин­токсикация	Состав пищи. Взаимодействие ле­карственных средств. Ускорение метаболизма. За­медление метабо­лизма. Инсектици­ды. Табакокурение
Экскреция (выведение лекарств)	Уменьшение ско­рости почечного кровотока. Умень­шение клубочковой фильтрации. Сни­жение канальцевой секреции	Гиповолемия. По­чечная недостаточ­ность	Взаимодействие ле­карственных ве­ществ

Приведенные в таблице сведения важны для медицинских работников, поскольку помогают принимать грамотные решения относительно определения показаний для выбора лекарств, понимания малой эффективности некоторых средств. Это позволяет выработать некоторые правила медикаментозной терапии лиц пожилого возраста:

1. Медикаментозное лечение оправдано и показано лишь в том случае, если точно определена мишень терапевтического действия: обратимый патологический процесс, значимо нарушающий состояние больного; наличие расстройств поведения, дезорганизующих жизненный ритм пациента и нарушающих взаимодействие в среде его обитания. «Не применяй лекарства, если возможна другая терапия».

2. При выборе медикамента в первую очередь учитываются противопоказания к их применению, исходя из особенностей со­стояния пациента. Высокая вероятность развития тяжелых ос­ложнений терапии исключает возможность использования ле­карств, механизм действия которых способен потенцировать ес­тественные процессы расстройства жизненно важных функций (снижение сократимости миокарда, усугубление расстройств про­водимости импульса, снижение возбудимости сосудодвигательного и дыхательного центра и др.).

3. Различные варианты лекарственного взаимодействия (при всасывании, распределении, метаболизме и выведении медикамен­тов) предполагают насущную необходимость назначения мини­мально необходимого числа лекарств (редко больше 1—2 средств), терапевтическую эффективность и переносимость которых легче оценить и проконтролировать.

4. При выявлении множественной патологии следует вначале организовать лечение патологии, наиболее опасного заболева­ния, планируя на последующих этапах терапии последователь­ное включение в терапевтическую программу новых препаратов, необходимых для решения конкретных клинических задач. Не допускать прогмазии.

5. При организации лечения следует, во-первых, определить­ся с постоянной поддерживающей терапией, назначенной ранее для пожизненного применения (сердечные гликозиды, диурети­ки, средства контроля АД, средства заместительной терапии, стероидные гормоны и др.). Коррекция лекарственной терапии пациентов старших возрастных групп должна проводиться не реже двух-трех раз в год, а также после каждой консультации «узкого» специалиста.

3. Учитывая высокий риск побочных реакций, следует при возможности начинать лечение с наименее опасных медикамен­тов в малых дозировках, постепенно повышая их. Требуется су­губая индивидуализация лечения, подбор оптимальных для дан­ного больного доз лекарственных препаратов. Использовать пра­вило малых доз (половину; одну треть общепринятой дозы), затем медленно повышать ее до достижения лечебного эффекта и регули­ровать поддерживающую дозу.

3. При применении лекарственных средств, воздействующих на жизненно важные физиологические процессы, поддержание постоянства которых необходимо для выживания (артериальное давление, диурез, уровень содержания в плазме крови калия, на­трия, кальция, магния, определенной величины онкотического давления), следует избегать резких изменений величины опреде­ленных параметров.

4. Для всех медикаментов с почечным путем выведения не­обходимо уменьшение полной терапевтической дозы соответст­венно величине клиренса креатинина.

5. Не следует избегать или ограничивать активность симпто­матической терапии, направленной на симптомы болезненных состояний, способных усугубить тяжесть субъективного пережи­вания болезни и провоцировать вторичные психосоматические расстройства.

10. Рекомендации о необходимости соблюдения осторожно­сти при лечении больных старческого возраста не должны пере­растать в терапевтический нигилизм. В критическом состоянии помощь гериатрическому больному оказывается по общим пра­вилам, но с учетом приведенных выше соображений. Так, при купировании гипертонического криза не следует добиваться бы­строго и значительного снижения АД, которое может привести к уменьшению локального кровообеспечения зон, имеющих ис­ходно неблагоприятные условия (локальные атеросклеротические стенозы). Облегчение состояния больного в части случаев может быть достигнуто пероральным или внутримышечным вве­дением гипотензивных средств. Внутривенное применение ле­карственных препаратов необходимо только при возникновении висцеральных осложнений, прямо угрожающих жизни.

11. Должен быть контроль за потреблением жидкости и выделением мочи. Старые люди потребляют мало жидкости, что может способствовать развитию лекарственной интокси­кации.

12. Длительный прием многих препаратов (успокаивающих, обезболивающих, снотворных) ведет к привыканию и повыше­нию их дозировок, увеличивает опасность интоксикации. Нужна частая замена лекарств, в их приеме.

Необходимо иметь в виду психологические особенности боль­ного, затрудняющие его активное участие в лечении (забывчи­вость, недостаточную внимательность, неадекватность в реак­циях).

Преодоление этих обстоятельств достигается:

• Применением одно- или двукратного приема препаратов в течение дня;

• подбором лекарственной формы, наиболее приемлемой для больного. Рекомендуется назначение таблетированных лекарственных препаратов, так как жидкие лекарственные формы могут быть не верно дозированы пожилыми паци­ентами с нарушенной координацией движений, страдаю­щих плохим зрением, плохой памятью; ингаляционный и ректальный пути введения также могут вызывать трудности у пожилых и старых пациентов;

• тщательным инструктированием пациента и его попечите­лей, подробными записями, объяснениями;

• ясным назначением места, где хранятся лекарства, специ­альными этикетками;

• предложением вести дневник или календарь во время лече­ния, в которых записывать характеристику новых ощущений, связанных с лечением.