Глава 5

ГЕРИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ БОЛЕЗНЕЙ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

5.1. Возрастные изменения при старении

Система мочевыделения

Возрастные изменения при старении

В возрасте от 25 до 85 лет общее число функционирующих нефронов снижается до 30—40 %, вес почек уменьшается на 30 %, что приводит к снижению клиренса мочевины и креатинина — на 46—53 %. Канальцевая реабсорбция глюкозы снижается на 43 %. Тонус мочевого пузыря понижен при уменьшении его объема, ослабление тонуса сфинктера. Ги­перплазия предстательной железы (у мужчин), понижение тонуса мускулатуры малого таза (у женщин). Снижение скорости клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции. Обструктивная уропатия и недержание мочи при обиль­ном выделении. Стрессорное недержание

Среди болезней пациентов пожилого и старческого возраста видное место занимают заболевания органов мочевой системы, характерные для обоих полов.

Классификация инфекций мочевыводящих путей.

(Н. Лопаткин, И. Деревянкл, 1997 г.)

5.2. Пиелонефрит

Острый пиелонефрит — инфекционный неспецифический процесс чашечно-лоханочной системы и канальцев почек с по следующим поражением клубочков и сосудов почек.

Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек во всех возрастных группах и основной проблемой гериатрической нефрологии. Острый пиелонефрит составляет 14 % болезней почек, его частота нарастает с каждым десятилетием жизни, достигая на 10-м десятилетии 45 % у мужчин и 40 % у женщин, при этом у 1/3 пациентов развиваются гнойные формы.

Этиология.

1. Инфекционные агенты: кишечная палочка, протей, энтерококк, стафилококк, клебсиелла, синегнойная палочка или смешанная флора.

2. Большое значение в развитии заболевания имеет состояние организма (иммунитета, переутомление, перенесенные ранее заболевания, гиповитаминоз, охлаждение, хронические заво­евания).

3. С возрастом развиваются процессы, влияющие на нарушение уродинамики и способствующие развитию острого пиелонефрита (старческая атония мочевых путей, способствующая возникновению рефлюксов на различных уровнях; мочекаменная болезнь и опухолевые процессы; заболевания предстательной железы у мужчин).

Также развитию острого пиелонефрита способствуют сахарный диабет, подагра, нефрокальциноз, уменьшение уровня кальция в организме, злоупотребление анальгетиками, внепочечные чаги воспаления

В пожилом возрасте чаще болеют мужчины — 78%, реже женщины — 21,7 %. Наиболее частой причиной развития острого пиелонефрита у женщин является заболевание половых органов мочекаменная болезнь, у мужчин — аденома и рак предстательной железы, мочекаменная болезнь и рак мочевого пузыря.

Патогенез.

Различают три пути проникновения инфекции:

• гематогенный;

• по стенке мочеточника;

• по просвету мочеточника, при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Для проникновения возбудителя инфекции из лоханки в паренхиму почки необходимы два условия: нарушение целост­ности уротелия в форникальной зоне чашечки и повышение внутрилоханочного давления, являющееся следствием наруше­ния оттока пузырно-мочеточникового рефлюкса. Проникнове­ние инфекции в паренхиму почки может произойти и без по­вреждения уротелия форникса — каналикулярным путем, с по­следующим переходом инфекционного агента из канальцев в интерстициальную ткань.

Существенное значение в развитии пиелонефрита имеет склероз жировой ткани почечного синуса, обусловленный интермиттирующими пиелосинусными рефлюксами. Возникший в силу этого педункулит приводит к лимфатическому и венозному стазу в паренхиме почки. Венозное полнокровие неблагоприятно сказывается на лимфооттоке из почки и способствует наруше­нию проницаемости сосудистой стенки с последующим проник­новением микроорганизмов в ткань. Гематогенный путь имеет место не только при наличии инфекционного очага в отдельных органах и тканях, но и при локализации его в мочеполовой сис­теме. Микроорганизмы из органов этой системы могут прони­кать по лимфатическим сосудам в общий круг кровообращения и заноситься в почку. Первичному бактериальному пиелонефриту может предшествовать абактериальный интерстициальный неф­рит в результате воздействия некоторых лекарственных препара­тов или их метаболитов (сульфаниламидов, противотуберкулез­ных препаратов, витамина D в больших дозах, фенацетина, анальгетиков).

Клиническая картина.

Клиническая картина пиелонефрита во многом зависит от общего состояния пациента и сопутствующих заболеваний, от выраженности общедистрофических процессов, старческой или обусловленной патологией кахексией. На фоне кахексии клини­ческая картина даже гнойного и апостематозного пиелонефрита может быть стертой, характеризоваться только незначительными изменениями в анализах мочи.

Для острого пиелонефрита характерна триада симптомов: повышение температуры и озноб, боли в поясничной области и изменения в моче.

Особенности, характерные для пожилого возраста:

1. У пожилых интоксикационный синдром может протекать преимущественно с мозговой симптоматикой (внезапная потеря ориентации в пространстве и времени, нарушения равновесия, падения, недержание кала, мочи). При появлении мозговой симптоматики наряду с нарушением мозгового кровообращения следует иметь в виду и возможность развития инфекции, прежде всего — мочевыводящих путей.

2. В ряде случаев озноб и повышение температуры могут быть не выражены или даже отсутствовать.

3. Характерен также для данного возраста быстрый переход острого серозного воспаления в гнойное, что приводит к летальному исходу вследствие уросепсиса, септицемии.

Объективно.

При пальпации болезненность в области почки, может пальпироваться увеличенная почка.

Положительный симптом Пастернацкого.

Лабораторно-инструментальные данные.

Общий анализ мочи: в начале заболевания умеренная протеинурия и лейкоцитурия, эритроцитурия, затем количество лейкоцитов нарастает.

Общий анализ крови: незначительный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ.

Биохимический анализ крови: диспротеинемия, может быть переходящее повышение уровня мочевины и креатинина.

УЗИ: неодинаковые размеры почек, деформация лоханок, чашечек, формы почек, препятствие оттоку мочи.

В диагностике острого пиелонефрита основными критериями являются клиническая симптоматика и результаты лабораторных исследований.

Хронический пиелонефрит — хронический неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным и первоначальным поражением интерстициальной ткани, чашечко-лоханочной системы и канальцев почек с последующим вовлечением клубочков почек.

Хронический пиелонефрит, как правило, является следствием ранее перенесенного острого процесса. Однако атипичность течения, малая выраженность многих клинических признаков часто затрудняют своевременное распознавание заболевания. Хронический пиелонефрит возникает в условиях уростаза, хотя го не всегда удается обнаружить, который обусловлен нарушением уродинамики верхних мочевых путей, расстройствами по­чечного кровотока и лимфотока, нераспознанным пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Этиология.

В пожилом возрасте, особенно после 70 лет, хронический пиелонефрит чаще встречается у мужчин в связи с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и затруднением мочеиспускания.

Инфекционными агентами, вызывающими хронический пиелонефрит, являются: грамотрицательная флора, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, стрептококк, грамположительная флора, стафилококк, L-формы бактерий, микоплазмы, вирусы и грибы, ассоциации возбудителей. Факторы, пред­располагающие к развитию хронического пиелонефрита:

• перенесенный острый пиелонефрит;

• урологические манипуляции, ретроградная пиелография;

• переохлаждение;

• расстройства уродинамики, то есть нарушения оттока мочи различного генеза (камни, опухоли мочевыводящих путей, аденома предстательной железы, стриктуры мочевыводящих путей);

• сахарный диабет;

• хронические инфекции в ЛОР-органах, полости рта;

• генетическая предрасположенность к хроническому пиелонефриту.

Клиническая картина.

Характерные особенности хронического пиелонефрита у пожилых и старых людей:

1. Его атипичность: отсутствуют температурные, лейкоцитарные реакции, болевой синдром, что связано со снижением реактивности организма (в редких случаях обострение хронического пиелонефрита может протекать в классическом варианте — с ознобами, потливостью, болевым синдромом, выраженной лихорадкой и снижением функции почек).

2. На первый план могут выступать урологические симптомы, длительно беспокоящие больного: дизурия, поллакиурия, странгурия, недержание мочи, задержка мочи, выделение мутной мочи, иногда с неприятным запахом, дающей при стоянии мутный осадок (нередко гнойный).

3. Часто беспокоят: слабость, снижение работоспособности, плохой сон, снижение аппетита, головные боли.

4. При обследовании выявляются признаки хронической почечной недостаточности.

5. Клинические проявления хронического пиелонефрита в пожилом возрасте зависят от длительности течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний и активности воспалительного процесса в почке.

6. Обострение хронического пиелонефрита, обусловленного грамотрицательными бактериями, бывает причиной развития бактериемического шока и острой почечной недостаточности бактериемический шок у пожилых иногда проявляется только выраженной артериальной гипотензией, а у больных с исходной гипертензией — нормализацией АД).

Осмотр: бледность кожи и слизистых оболочек, может быть похудание, пастозность лица.

Пальпация и перкуссия: болезненность при ощупывании или поколачивании поясничной области.

Может быть выявлена артериальная гипертензия, увеличение левой границы сердца, приглушенность тонов сердца, негромкий систолический шум на верхушке. Характерны выраженные неврастенические и психастенические изменения личности больного.

Лабораторные данные.

Общий анализ крови: признаки нормохромной анемии, не­значительный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, умеренное увеличение СОЭ.

Общий анализ мочи: моча мутная, щелочная реакция, умеренная протеинурия, микрогематурия, незначительная лейкоцитурия, возможны цилиндрурия, бактериурия.

Проба Нечипоренко: преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией.

Проба Зимницкого: снижение плотности мочи в течение суток

В диагностике применяются: УЗИ, контрастное, радиоизотопное исследование почек и мочевого пузыря.

Лечение.

1. Режим.

Показания к госпитализации:

• выраженное обострение заболевания;

• развитие трудно корригируемой артериальной гипертензии;

• прогрессирование хронической почечной недостаточности;

• нарушение уродинамики, требующее восстановления пас­сажа мочи;

• уточнение функционального состояния почек.

В любой фазе заболевания больные не должны подвергаться охлаждению, исключаются значительные физические нагрузки. При обострении с высокой степенью активности и лихорадкой назначается постельный режим, при улучшении состояния ре­жим расширяется.

2. Лечебное питание: стол № 7 (ограничение соли и жидкости).

3. Этиологическое лечение:

А. Антибактериальная терапия.

Основные правила назначения антибактериальной терапии:

• соответствие антибактериального средства и чувствитель­ности к нему микрофлоры;

• дозировка препарата должна производиться с учетом со­стояния функции почек, степени хронической почечной недостаточности;

• следует учитывать нефротоксичность антибиотиков и дру­гих уроантисептиков и назначить наименее нефротоксичные;

• при отсутствии терапевтического эффекта в течение 2—3 дней от начала лечения следует менять препарат;

• при высокой степени активности воспалительного процес­са, выраженной интоксикации, тяжелом течении заболева­ния, неэффективности монотерапии необходимо комбини­ровать уроантисептические средства;

• необходимо стремиться к достижению реакции мочи, наи­более благоприятной для действия антибактериального средства.

Некоторые антибактериальные препараты нежелательны у пожилых, так как риск развития нежелательных явлений превышает возможную пользу лечения. Кроме того, им не рекоменду­ется широкое применение антибактериальных средств бактериостатического действия (тетрациклины, сульфаниламиды, хлорамфеникол, линкомицин) из-за риска селекции устойчивых штаммов микроорганизмов и развития суперинфекции.

Следует учитывать также, что некоторые лекарства других классов могут усилить токсический эффект антибиотиков. В ча­стности, нежелательны комбинации аминогликозидов с петле­выми диуретиками (фуросемид, этакриновая кислота) из-за по­вышения риска ототоксического эффекта.

Б. Сульфаниламиды: уросульфан по 1 г 4—6 раз в сутки, бактрим, гросептол, лидаприм.

(Антибактериальные средства, применяющиеся при установленном возбудителе инфекции мочевыводящих путей у больных пожилого возраста

Микроорганизмы	Препараты 1-го ряда	Альтернативные средства
Es. Coli, Рг. mirabilis	Амоксициллин/клаву-нат ампициллин/суль-бактам, цефуроксим	Цефалоспорины III—IV поколений, фторхино­лоны, нитрофураны
Pr. Vulgaris, Klebsiella spp	Амоксициллин/клавула-нат, ампициллин/суль-бактам, цефалоспорины III поколения	Фторхинолоны, аминогликозиды, цефалоспо­рины IV поколения, карбапенемы, тикарциллин/клавунат
Etenterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Moganella morganii, Ptovidencia rettgeri	Цефалоспорины III—IV поколений	Фторхинолоны, аминог-ликозиды, карбапенемы.
Ps. aeruginosa	Цефтазидин (+/-) ами-ногликозид	Ципрофлоксацин, нор-флоксацин, цефопера-зон, цефепим, меропе­нем, имипенем (все +/—аминогликозид)
Acinetobacter spp.	Цефтазидин + амика-цин, меропенем, имипе-нем	Фторхинолон + амика-цин, ампициллин/суль-бактам
Enterococcus faecalis	Ампициллин, амокси­циллин, нитрофураны, фторхинолоны	Тикарциллин/клавунат, ванкомицин, тейкопланин, хлорамфеникол
Enterococcus faecium	Ванкомицин, тейкопла-нин
Candida spp.	Амфотерицин В	Флуконазол, флуцито-зин

В. Хинолоны:

1-е поколение: невиграмон, неграм, гармурин, палин;

2-е поколение: таривид, абактал, нолицин, максаквин, перетрекс.

Г. Нитрофурановые соединения: фурадонии, фурагин, солафур.

Д. Хинолины: нитроксолин (5-НОК) по 2 драже 4 раза в день не менее 2—3 недель.