4.7. Рак желудка

Наиболее часто рак желудка встречается в возрасте от 40 до 70 лет, мужчины болеют в 2—3 раза чаще, чем женщины.

Этиология.

К предраковым состояниям относят:

• гастрит — хронический с кишечной метаплазией, атрофический с гиперплазией, ригидный антральный;

• язвенную болезнь, рубцово-язвенную деформацию желуд­ка, операции на желудке в прошлом;

• полипы и полипоз желудка, подслизистые неэпителиаль­ные образования.

Клиническая картина.

Клиническая симптоматика при раке желудка зависит от локализации опухоли.

Антральный рак	Симптоматика весьма разнообразна. При эндофитной форме роста симптоматика менее выраженна. Эти опухоли редко изъязвляются, не склонны к распаду, поэтому анемические проявления при них встречается реже. Болевой синдром не­значительный. При экзофитном раке с изъязвлением и вос­палением на первый план выступают болевой синдром, от­рыжка, лихорадочное состояние, анемические проявления. По мере роста опухоли может наступить нарушение пери­стальтики, которое усугубляется при распространении опухо­ли на малую кривизну желудка, заднюю и переднюю стенки. Больной жалуется на чувство быстрого насыщения, отрыжку воздухом и пищей, изредка может наблюдаться рвота
Рак средней трети желудка	Рак верхней трети малой кривизны долгое время протекает бессимптомно. В поздних стадиях появляется дисфагия. Рак привратника клинически проявляется довольно рано. Происходит нарушение эвакуации пиши, больных беспокоят чувство переполнения, они вызывают рвоту или она наступа­ет самостоятельно. В рвотных массах додержатся продукты, съеденные больным накануне. Появляется отрыжка с тухлым запахом, рвотные массы приобретают гнилостный запах
Рак задней или передней стен­ки желудка. Рак дна желудка	Характерных признаков не имеют и трудны для диагностики

Особенности, характерные для пожилого и старческого возраста.

Опухолевый процесс прогрессирует медленнее и метастазирование наступает позже. Часто опухолевый процесс протекает бессимптомно, отсутствуют специфические для опухоли симптомы.

Для пожилого возраста более характерно скрытое, но постоянное кровотечение, чем массивные кровопотери.

Основными жалобами больных раком желудка являются: снижение аппетита, быстрая насыщаемость, появление желудочного дискомфорта, метеоризм, рвота, боли в животе. Нередко первым и единственным признаком рака желудка является снижение массы тела, гипохромная анемия.

Диагностика.

В крови — признаки анемии, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение соэ.

Большое значение имеет исследование кала на скрытую кровь. Из инструментальных методов исследований наиболее информативны рентгенологическое и эндоскопическое обследование с прицельной биопсией.

Лечение.

Основной метод лечения хирургический. При сочетании рака желудка с патологией сердечно-сосудистой системы, органов ды-я показано химиотерапевтическое лечение. При очень тяже-м состоянии пациента проводится симптоматическая терапия.

Рак толстой кишки.

Заболевание обычно поражает людей в возрасте старше 60 лет. Рак толстой кишки развивается в местах ее физиологического сужения (слепая кишка, печеночный и селезеночный углы стой кишки, место перехода сигмовидной кишки в прямую). К группе онкологического риска относятся больные с неясным диагнозом при наличии каких-либо из следующих симптомов:

• клинических местных (боли в животе, перемежающиеся поносы и запоры, изменение цвета кала, наличие крови и слизи в кале и др.);

• клинических общих (общая слабость, анемия, повышение температуры тела);

• рентгенологических (сужение просвета толстой кишки не­ясной природы, ограничение подвижности, ригидность ки­шечной стенки).

В группу повышенного риска включаются больные с одиноч­ными полипами, множественными полипами, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона.

Клиническая картина.

Клиническая симптоматика при раке толстого кишечника зависит от локализации опухоли. *

Проксимальный отдел толстой кишки (слепая, восходящая)	Ведущими в клинической картине являются общие симпто­мы — снижение работоспособности, похудание, анемия, субфебрильная температура тела. Диспепсический синдром проявляется вздутием живота, урчанием, отрыжкой с не­приятным запахом. Болевой синдром не выражен; боль в правой половине живота
Рак правых от­делов толстой кишки	Экзофитный рак растет в просвет кишки, не инфильтрируя стенок и долгое время не имеет клинических проявлений. Эти опухоли, как правило, сопровождаются общими при­знаками интоксикации, повышением температуры, похуда­нием, анемией. Довольно часто первым признаком является обтурациониая кишечная непроходимость, обильное ки­шечное кровотечение или обнаруживается воспалительный инфильтрат или абсцесс в результате распада и инфициро­вания опухоли.
Рак левых отде­лов толстой кишки	Рак имеет инфильтрирующую, язвенную, эндофитную фор­му. В клинической картине преобладают признаки кишеч­ной непроходимости. Она складывается из болевого (схват­кообразная боль в животе) и диспепсического (метеоризм, запор или чередование поносов и запоров, примесь крови и слизи в кале) синдромов
Рак прямой кишки	Длительное время протекает с мало выраженной симптома­тикой. Больного беспокоят неприятные ощущения в заднем проходе, зуд в области анального отверстия, запоры. По мере роста опухоли симптоматика нарастает — возникает боль в глубине и в области заднего прохода во время акта дефекации и вне его, тенезмы, ложная диарея. В кале появ­ляются алая кровь, слизь, гной, он приобретает гнилостный запах. В поздних стадиях развивается кишечная непроходи­мость

Диагностика.

Решающими в диагностике опухолей толстого кишечника являются: колоноскопия с биопсией (каждый проктологический больной с нарушением функции кишечника, с жалобами на па­тологические выделения из прямой кишки, на боль в заднем проходе во время и после дефекации должен быть направлен на колоноскопию), рентгеноскопия, ректороманоскопия, ирригоскопия.

Обязательно исследование кала на скрытую кровь. При отрицательном результате ежегодно проводится пальцевое иссле­дование прямой кишки.

Лечение.

Лечение рака толстой кишки — радикальное оперативное вмешательство. Пожилой и старческий возраст больных не явля­ются противопоказанием для выполнения радикальной опера­ции. Однако следует помнить, что наличие большого числа со­путствующих заболеваний требует тщательной и адекватной их коррекции, что затягивает предоперационный период, однако позволяет избежать тяжелых послеоперационных осложнений, а при их возникновении — быстрее и легче с ними справиться.

Рак печени.

В большинстве случаев развитию первичных злокачествен­ных опухолей предшествуют такие заболевания, как цирроз печени, вирусный гепатит В, алкоголизм, описторхоз. Вторичные опухоли, как правило, метастатические.

Клиническая картина.

При первичном раке:

• симптомы заболевания неспецифичны, клиническая кар­тина не имеет выраженных возрастных отличий;

• заболевание развивается постепенно и на начальной стадии характеризуется появлением неопределенных диспепсиче­ских явлений (потеря аппетита, тошнота, чувство тяжести в верхней половине живота или в правом подреберье), умень­шением массы тела;

• по мере прогрессирования процесса появляются интенсив­ные боли в результате увеличения печени, повышение тем­пературы, присоединяются симптомы портальной гипер­тензии — асцит, увеличение селезенки, желтуха;

• метастазирование происходит в легкие, лимфатические узлы, кости.

В пожилом и старческом возрасте чаще встречаются вторичные (метастатические) поражения печени. .

Клиника вторичного рака присоединяется к клиническим явлениям первичного рака того или иного органа. Иногда удается прощупать отдельные узлы на поверхности печени или бугристость, появляется желтуха, повышается темпе­ратура.

Объективно.

На ранних стадиях данные скудные, малоинформативные. При прогрессировании процесса можно выявить: увеличение пе­чени или наличие узлов, бугристости; признаки желтухи; нередко спленомегалию, увеличение размеров живота, признаки асцита.

Диагностика.

Диагноз подтверждается результатами ультразвукового и радиоизотопного исследований, биопсии, компьютерной томогра­фии и эхографии печени.

Лечение.

Лечение оперативное или химиотерапевтическое.

Рак поджелудочной железы.

По частоте поражения органов пищеварения рак поджелудочной железы занимает четвертое место.

Клиническая картина.

Клиника рака поджелудочной железы зависит от расположе­ния опухоли.

Головка поджелудочной железы	Клинически проявляется желтухой которая часто является первым признаком заболевания. Боль­ных беспокоят мучительный зуд, интенсивное желтушное окрашивание кожи, постепенно при­обретающей темно-зеленый оттенок. Стул обес­цвечен, моча темная, с желчными пигментам
Рак тела и хвоста	Наблюдаются мигрирующие тромбозы перифери­ческих сосудов, нарушается углеводный обмен. Нередко сахарный диабет становится первым при­знаком рака. В начальной стадии желтуха отсутст­вует, по мере прегрессирования опухоли появля­ются боли в верхней половине живота, не связан­ные с приемом пищи

К ранним признакам относятся: боль в околопупочной об­ласти, анорексия, похудение, метеоризм, тошнота, рвота, от­рыжка, нерегулярный стул, склонность к поносу, общая сла­бость. При прорастании опухолью передней поверхности подже­лудочной железы боль становится постоянной, тупой, а при вовлечении в опухолевый процесс солнечного сплетения ее ин­тенсивность резко усиливается.

При прорастании опухоли в желудок или кишки возникают желудочно-кишечные кровотечения, в этом случае отмечается увеличение селезенки и печени.

При значительных размерах опухоли, особенно у больных с ахексией и слабым брюшным прессом, ее удается пропальпивать.

В пожилом возрасте наблюдается более медленный рост опухоли, более позднее и менее интенсивное метастазирование.

Диагностика рака поджелудочной железы у людей пожилого старческого возраста затруднена, особенно при отсутствии желтухи. Поэтому при наличии у них значительного и быстрого снижения массы тела, немотивированной депрессии, диспепсических жалоб и болей в верхней половине живота, особенно ночью следует подумать о возможности развития рака поджелудочной железы, особенно при сопутствующих сахарном диабете или тромбофлебите, и исключении рака другой локализации.

В крови и моче может быть увеличение амилазы. В крови — ускорение СОЭ, при кахексии — анемия. При развитии желтухи отмечается повышение уровня щелочной фосфатазы и билирубина. Целесообразно проводить цитологическое исследование дуоденального содержимого. Из инструментальных методов применяются ультразвуковое, рентгеноскопическое исследование поджелудочной железы, фибропластическая дуоденоскопия, селективная ангиография и панкреатография, сканирование компьютерная томография.

Лечение.

Основной метод лечения — хирургический, объем операции определяется расположением опухоли. После оперативного вмешательства и в иноперабельных случаях проводится симптоматическое лечение, химиотерапия, лучевая терапия.

4.8. Запор

В последние годы встает проблема симптоматического лечения определенных хронических патологических синдромов, резко ухудшающих качество жизни лиц пожилого и старческого возраста.

Одним из частых симптомов, встречающимся не только у больных с различными острыми и хроническими за­болеваниями, но и у «практически здоровых людей», является запор. Термин «запор» трактуется неоднозначно. Одни считают главным фактором длительность потуг, другие — консистенцию каловых комков, третьи — число дефекаций в неделю и т. п., так же как нет единого обозначения, полностью определяющего это сложное патологическое состояние. Употребляются термины «ди-шезия» (нарушение акта дефекации), «констипация» (задержка стула), «дискинезия» (нарушение моторной функции толстой кишки).

Запор — это патологический синдром, характеризующийся задержкой стула более 48 часов с затрудненным опорожнением прямой кишки, связанным с функциональными или органическими причинами.

Запор — полиэтиологичный синдром замедленного, затруд­ненного или систематически недостаточного опорожнения ки­шечника (В. Л. Ривкин).

Этиология:

Запор может быть вторичным, т. е. иметь ясную этиологиче­скую причину, или очень часто становится самостоятельным тя­гостным синдромом без видимой, не выявляемой самыми совре­менными диагностическими приемами причины («идиопатический запор»).

Различают острый и хронический запор в зависимости от длительности.

Этиологические факторы, приводящие к нарушению опо­рожнения кишечника:

Запор без аномалий толстой кишки и заднего прохода (не­правильные образ жизни и питание, синдром раздраженного ки­шечника, медленный кишечный транзит невыясненной этиоло­гии, так называемый «идиопатический запор»). Алиментарный запор возникает у людей, длительное время питающихся мало-шлаковой рафинированной пищей. Часто алиментарный фактор сочетается с малоподвижным образом жизни. Следует помнить, что при соблюдении щадящей диеты пациентами с заболевания­ми пищеварительной системы им следует рекомендовать доста­точную физическую нагрузку для стимуляции эвакуаторной функции кишечника. Все это в большой мере относится к лю­дям старших возрастных групп, тем более что запор у них может быть связан и с дефектами жевательного аппарата и также отне­сен к алиментарному. Еще одной причиной, способствующей возникновению запора, является молоко.

У больных, длительно соблюдающих постельный режим, встречается гиподинамический запор. В геронтологической практике он может быть хроническим, когда снижение мотори­ки кишечника и нарушения акта дефекации обусловлены недостаточной физической активностью больных и слабостью их со­матической мускулатуры.

Нарушение структур толстой кишки (болезни прямой киш­ки — анальная трещина, геморрой; послеоперационные стрикту­ры, дивертикулярная болезнь, мегаколон, мегаректум, долихосигма, псевдообструкция толстой кишки). Воспалительный и проктогенный запор возникает на почве воспалительных заболе­ваний кишечника, а также в связи с патологией аноректальной области. Механический запор развивается у больных с опухоля­ми кишечника, при сужении толстой кишки рубцового генеза, механическом сдавлении прямой кишки извне и др.

Запор вследствие аномалий развития прямой кишки возни­кает у лиц с врожденным мегаколоном, при этом эвакуаторная функция толстой кишки нарушена уже с ранней юности. А с возрастом, когда присоединяются другие причинные факторы запора, самостоятельного стула обычно не бывает.

Вторичный запор — осложнения гипотиреоза, неврологиче­ские расстройства при повреждении спинного мозга, крестца, костей и нервов таза, системный склероз. Эндокринный запор наблюдается при микседеме, гиперпаратиреоидизме, гипофизарных расстройствах, сахарном диабете, климаксе, феохромоцитоме и других заболеваниях.

Запор вследствие нарушений водно-электролитного обмена у пожилых больных чаще всего встречается при наличии сердечной и почечной недостаточности с отеками, асцитом, при холестазе.

Неврогенный запор в результате психологических причин —депрессии, нейрогенной анорексии встречается довольно часто. Он возникает в связи с нарушениями нервных механизмов регуляции кишечной моторики на любых уровнях нервной системы, весьма распространенный тип неврогенного запора — дискинетический. У пожилых и старых людей под воздействием сильных эмоций, депрессии моторика толстой кишки подавляется, и воз­никает дискинетический запор.

Запор из-за побочных действий лекарственных средств — так называемый медикаментозный запор. Он может быть вызван многочисленными препаратами, к которым в первую очередь относятся ганглиоблокаторы, холинолитики, седативные и транквилизаторы; их закрепляющее действие связано с влиянием на моторику кишечника; антациды и мочегонные способствуют высыханию кала. К закрепляющему действию также приводит дли­тельное употребление слабительных средств, препаратов железа и особенно препаратов кальция.

У большинства пациентов старше 60 лет запоры возникают вследствие воздействия нескольких причин, поэтому носят стойкий и упорный характер.

Патогенез.

Запор вызывается нарушением процессов формирования и продвижения кала по кишечнику. Основными причинами этого являются: расстройства кишечной моторики; ослабление позы­вов к дефекации; возникновение органических изменений, пре­пятствующих нормальному продвижению содержимого; несоот­ветствие между емкостью толстой кишки и объемом кишечного содержимого. По характеру нарушений моторики кишечника за­пор делится на гиперкинетический (с преобладанием гипермото­рики) гипокинетический (с преобладанием гипомоторики).

Клиническая картина.

Клиническая картина хронических запоров многообразна и часто определяется основным заболеванием. Принято выделять две группы симптомов, связанных непосредственно с запо­ром, — местные и общие.

Местные: вздутие, распирание живота, боли различного ха­рактера (тупые, ноющие, схваткообразные), могут быть ложные позывы, чувство неполного опорожнения кишечника, отсутствие удовлетворения после стула и др.

Общие: одни пациенты чувствуют себя хорошо даже при длительном отсутствии стула, другие при отсутствии стула в те­чение двух суток отмечают ухудшение настроения, вплоть до по­давленности, снижение трудоспособности, могут быть ознобы без повышения температуры тела. Некоторые больные мнитель­ны, раздражительны, страдают канцерофобией, у них происхо­дит сужение круга интересов.

Запор у пожилых людей (особенно у мужчин) почти всегда сочетается с геморроем и резко отягощает его течение. С годами, испытывая постоянный кишечный дискомфорт, затруднения и боль во время дефекации, разуверившись в возможности стойко­го излечения, такие люди становятся раздражительными и при­обретают характерный угрюмый вид (так называемое лицо ге­морроидального больного).

Диагностика.

Каждый проктологический больной с нарушением функции кишечника, с жалобами на патологические выделения из прямой кишки, на боль в заднем проходе во время и после дефекации должен быть направлен на колоноскопию. Это обязательное первичное исследование толстой кишки. Пожилым пациентам проводится гибкая тотальная (до слепой кишки) колоноскопия, а не жесткая (ригидная) ректоскопия, не аноскопия и не ирригоскопия (бариевая клизма), так как это единственный дейст­венный путь раннего выявления бессимптомных полипов тол­стой кишки, очень частых у пожилых людей, т. е. профилактика рака этой локализации. Следует помнить, что опухоли толстой кишки (включая прямую) растут медленно, и запор опухолевого генеза — поздний симптом. Также проводятся многочисленные Специальные исследования толстокишечной перистальтики (дискинезии) с применением тонких методик — анальной манометрии и миографии, исследования холинэстеразной активности тканей внутренней стенки толстой кишки, компьютерной дермографии и др. Они помогают изучить механизм запора и вы­брать тактику лечения.

Не теряют своего диагностического значения пальцевое исследование прямой кишки и исследование кала на флору.

Осложнения.

Запоры могут приводить:

• к эрозиям, язвам прямой кишки, геморрою, кишечному дисбактериозу, воспалительному колиту, прогрессирующе­му синдрому недостаточности всасывания;

• со стороны желчного пузыря — к гипомоторной дискине­зии с последующим воспалением;

• каловые камни могут вызвать кишечную непроходимость;

• запоры могут способствовать развитию рака прямой кишки.

Лечение.

Лечебное питание.

В рацион включаются продукты, содержащие повышенное количество пищевых волокон и ускоряющие пассаж кишечного содержимого. Рекомендуется ежедневное двух-трехкратное употребление сырых и вареных овощей особенно свеклы, моркови, тыквы, чернослива, кураги; увеличить количество потребляемой жидкости (вода, фруктовые и овощные соки), утром ежедневно натощак рекомендуется выпивать стакан холодной воды. Хороший эффект оказывают печенье и хлеб с отрубями. Употребление в пищу различных видов отрубей дает возможность многим больным избавиться от запоров или хотя бы резко снизить их тяжесть. Дозы, время и длительность приема препаратов клетчатки больные обычно отрабатывают сами, сообразуясь с реко­мендациями, указанными в инструкции. Лучше всего отруби принимать сразу после ужина, обильно запивая соком (слабым чаем, кефиром или простоквашей). Эти пищевые добавки пред­ставляют «собой индифферентный, неперевариваемый наполни­тель толстой кишки, формирующий однородную фекальную массу. Клетчатку можно назначать всем, противопоказаний нет. Если колоностаз у пациента связан с замедленным кишечным транзитом («инертная» толстая кишка), то после назначения клетчатки быстро наступает улучшение, и тогда больной посто­янно должен добавлять к своей еде эти средства.

Лечебная физкультура улучшает состояние мышц брюшной стенки, стимулирует опорожнение кишечника. Больным с запо­рами показаны комплексы упражнений: дыхательные, общеук­репляющие, для мышц брюшного пресса, для усиления оттока крови из малого таза. Чрезвычайно полезна систематическая ходьба (прогулки перед сном), которая оказывает положительное влияние на функциональное состояние кишечника.

Лечение дисбактериоза. При обнаружении дефицита необхо­димых кишечников микроорганизмов необходима коррекция дис­бактериоза с помощью современных препаратов — коли-, бифидум-, лактобактерина и им подобных. Все лечение проводится под регулярным лабораторным контролем.

Лечение слабительными средствами.

Все слабительные можно разделить на три группы. Размягчающие — минеральные масла, одноразовые средства (микролакс, форлакс, фортрал безболезненно и полноценно очи­щают толстую кишку), применяющиеся при острых анальных синдромах.

Стимулирующие — бисакодил, фенолфталеин, касторовое масло, солевые слабительные, растворы магнезии, травы.

Осмотические — лактулоза, сорбитол, голител, свечи с гли­церином. Их применяют одноразово для подготовки толстой кишки к колоноскопии или максимум в течение 2 недель.

Практически из всего арсенала слабительных средств можно начинать с регулакса (смесь инжира, чернослива, кураги с медом и размельченный александрийский лист), а если эффекта нет, то назначить капли гутталакс — 8—10 капель перед сном, посте­пенно снижая дозу до 3—5 капель.

Лечение хронического запора требует терпения от врача и от больного. Нельзя резко менять лекарства и их дозы, отказываясь от любых препаратов, которые больным помогают. Необходимо учитывать ритм и качество питания пациента. Иногда простейшие советы — не наедаться перед сном, употреблять больше жидкостей, в любую погоду прогуливаться вечером в течение 30—40 минут, принимать перед сном прохладный душ — все эти советы, данные не наспех, а спокойно и внушительно, дают ощутимый результат.

Очистительные клизмы. При хроническом запоре самостоятельное полноё очищение толстой кишки достигается с трудом, а оставшиеся в ее просвете каловые массы, длительно контакти­руя со слизистой поверхностью, могут вызвать воспалительные или неопластические изменения. Для полноценного очищения толстой, кишки при запоре необходимо 1 раз в неделю ставить очистительную клизму.

Фитотерапия. Рекомендуются лекарственные растения, обладающие послабляющим действием. Это настои из алоэ, коры и ягод крушины, корня ревеня, александрийского листа. Настой ягод крушины (1 столовая ложка ягод заваривается 1 стаканом кипятка, настаивается 20 минут, процеживается) принимается на ночь по ¹/₂ стакана. Послабляющим действием обладают кар­тофельный сок, морская капуста.

Физиотерапия. Электрофорез 5 % раствора магния сульфата, 2 % раствора дибазола и 2 % раствора папаверина на область ки­шечника; диадинамические токи, аппликации грязи, торфа, па­рафина, озокерита.

Лечение минеральными водами. Назначаются воды высоко и среднеминерализованные, содержащие ионы магния, сульфа­тов, с большим количеством газов. Они стимулируют перисталь­тику кишечника. Такими водами являются «Ессентуки» № 17, «Арзни», «Славяновская», «Смирновская». Воды принимают по 1 стакану комнатной температуры 3 раза в день.

У лиц в старческом возрасте очень часто запор становится тя­гостным синдромом, и борьба с ним необходима. Полноценное питание с обильным питьем, обязательные небольшие физиче­ские нагрузки (прогулки перед сном), бальнеологические проце­дуры, препараты пищевой клетчатки, коррекция дисбактериоза, специально подобранные слабительные средства, периодические очистительные клизмы — мероприятия, которые в подавляющем большинстве случаев облегчают состояние этих многочисленных пациентов, улучшая качество их жизни.