4.4. Заболевания желчного пузыря

Острый холецистит — острое воспалительное заболевание желчного пузыря, протекающее, как правило, с внезапно разви­вающимся нарушением циркуляции желчи в результате блокады желчного пузыря. Это довольно частая патология у лиц пожило­го и старческого возраста.

Этиология.

Наиболее частыми причинами острого холецистита в пожи­лом возрасте являются ущемление желчного камня в шейке пу­зыря или пузырном протоке, закупорка общего желчного прото­ка камнем или вследствие воспалительного набухания слизистой оболочки желчных протоков, а также патологические процессы в периампулярной зоне (рубцовые стенозы, опухоли и др.). Наи­более частым возбудителем острого холецистита являются кишечная палочка, энтерококки, синегнойная палочка и другие микроорганизмы.

Развитию острого и хронического холецистита способствуют следующие факторы:

1. Застой желчи, что может быть обусловлено:

• ожирением;

• дискинезиями желчевыводящих путей;

• психоэмоциональными стрессовыми ситуациями;

• нарушением режима и качества питания;

• отсутствием или недостаточным содержанием в пище рас­тительной клетчатки;

• гипокинезией;

• врожденными аномалиями желчного пузыря.

2. Рефлекторные влияния со стороны органов брюшной полости при развитии в них воспалительного процесса.

3. Дисбактериоз кишечника.

4. Нарушения обмена веществ (ожирение, СД, подагра).

5. Наследственная отягощенность в отношении хронического Холецистита.

Патогенез.

В результате оттока желчь первично повреждает слизистую Оболочку пузыря, что способствует присоединению инфекции. Имеет значение быстрое всасывание хелатов из пузырной желчи, в результате чего снижаются ее антибактериальные свойства: возможно повреждение слизистой оболочки желчного пузыря панкреатическими ферментами, нарушение кровообращения в стенке пузыря. Инфекция может попасть в желчный пузырь вос­ходящим, гематогенными и лимфогенным путями.

Клиническая картина.

Основным симптомом острого холециститам в любом возрасте являются внезапные боли в правом подреберье или эпигастральной области, нередко иррадиирующие в спину, правую лопатку, многократная рвота желчью и вздутие живота. Однако у пожи­лых и старых людей клиническая картина может иметь ряд осо­бенностей.

Болевой синдром нередко слабо выражен, что является одной из причин поздней обращаемости за медицинской по­мощью.

Нет четкой местной симптоматики, у некоторых больных боли могут наблюдаться в эпигастральной и правой подвздош­ной областях, распространяться на верхнюю половину живота или захватывать всю брюшную полость, нередко боли иррадиируют в область сердца. Выраженность клинических проявлений не всегда соответствует патоморфо-логическим воспалительным изменениям желчного пузыря.

Воспалительный процесс быстро распространяется и способ­ствует развитию эмпиемы и гангрены желчного пузыря. Инток­сикация проявляется эйфорией, дезориентировкой, недооценкой тяжести своего состояния, появлением рвоты и тахикардии уже в первые часы развития болезни.

У 50 % больных температура остается в пределах нормы. Возможна перфорация стенки желчного пузыря с последую­щим желчным перитонитом, поддиафрагмальным абсцессом, панкреатитом и другими осложнениями.

Острый холецистит может сопровождаться обострением ИБС, развитием инфаркта миокарда и острого панкреатита.

Течение более тяжелое, чем в среднем возрасте.

В пожилом возрасте острый холецистит может протекать под маской стенокардии, инфаркта миокарда.

Объективно.

При объективном обследовании можно отметить менее вы­раженное напряжение мышц передней брюшной стенки и более редкое выявление симптома Щеткина — Блюмберга. Пальпиру­ется увеличенный желчный пузырь, определяются положитель­ные пузырные симптомы.

Лабораторно-инструментальное обследование.

В крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Наиболее информативным методом диагностики является ультразвуковое исследование, позволяющее определить величину и форму желчного пузыря, толщину его стенки, характер содержимого.

Хронический холецистит — хроническое полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, сочетающееся с моторно- тоническими нарушениями (дискинезиями) желчевыводящих путей и изменениями физико-химических свойств и биохимического состава желчи.

Хронический бескаменный холецистит является широко распространенным заболеванием, которое встречается у лиц различного возраста, но чаще у людей в возрасте 40—60 лет. У лиц старше 75 лет преобладает калькулезныи холецистит. Хронический холецистит в пожилом возрасте возникает в два раза реже, ем острый; в старческом возрасте частота острого и хронического холецистита одинаковы.

Этиология.

1. Бактериальная инфекция (кишечная палочка, стафилококки, птококки, протей, энтерококки, дрожжевые грибки и др.).

2. Паразитарная инвазия (лямблии, аскариды).

3. Дуоденобилиарный рефлюкс (заброс дуоденального содержимого в желчный пузырь).

3. Аллергия.

4. Хронические воспалительные заболевания органов пищеварения (хронический гепатит, цирроз, хронические заболевания кишечника, поджелудочной железы).

6. Острый холецистит. Патогенез.

Инфекция попадает в желчный пузырь тремя путями:

1. Восходящим из кишечника (этому способствуют гипо- и ахлоргидрия, нарушение функции сфинктера Одди, экскреторная недостаточность поджелудочной железы).

2. Гематогенным.

3. Лимфогенным (при аппендиците, воспалениях женской половой сферы, пневмонии, нагноительных заболеваниях легких)

Имеют значение также факторы, приводящие к поврежде­нию стенок желчного пузыря с травматизацией его слизистой оболочки, нарушением кровообращения и развитием воспаления — в этих случаях инфекция присоединяется вторично. Мор­фологические изменения характеризуются вначале как катараль­ное воспаление слизистой оболочки желчного пузыря с после­дующим развитием клеточных инфильтратов и. фиброзных очагов. Хронический холецистит часто сопровождается вовлече­нием в воспалительный процесс других органов пищеварения, а также нервными и сердечно-сосудистыми нарушениями.

Классификация (Я. С. Циммерман, 1992 г.).

I. По этиологии и патогенезу.

1. Бактериальный.

2. Вирусный.

3. Паразитарный.

4. Немикробный («асептический», иммуногенный).

5. Аллергический.

6. «Ферментативный».

7. Невыясненной этиологии.

II. По клиническим формам.

1. Хронический бескаменный холецистит:

• с преобладанием воспалительного процесса;

• с преобладанием дискииетических явлений.

2. Хронический калькулезный холецистит. I I I. По характеру течения.

1. Редко рецидивирующий (благоприятное течение).

2. Часто рецидивирующий (упорное течение).

3. Постоянное (монотонное) течение.

4. Маскированный (атипичное течение).

I V. По фазам заболевания.

1. Фаза обострения (декомпенсация).

2. Фаза затухающего обострения (субкомпенсация).

3. Фаза ремиссии (компенсация стойкая, нестойкая).

V. Основные клинические синдромы.

1. Болевой.

2. Диспепсический.

3. Вегетативной дистопии.

4. Правосторонний реактивный.

5. Предменструального напряжения.

6. Солярный.

7. Кардиалгический (холецисто-кардиальный).

8. Невротически-неврозоподобный.

9. Аллергический.

V I Степени тяжести.

1. Легкая.

2.Средней тяжести.

3.Тяжелая.

VII. Осложнения.

1. Реактивный панкреатит.

2. Реактивный гепатит.

3. Перихолецистит.

4. Хронический дуоденит и перидуоденит.

5. Хронический дуоденальный стаз.

Клиническая картина.

Характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями. В клинической картине хронического холецистита принято выделять ведущие симптомы:

1. Боль — основной симптом заболевания. Локализуется в области правого подреберья, иногда в подложечной области. Появление или усиление боли обычно связано с обильной едой, потреблением жирной, жареной, острой, слишком холодной и горячей пищи, газированных напитков, алкоголя. Характер левого синдрома различен: от тупых, ноющих, давящих болей до острых приступообразных при наличии камней в желчном узыре. Боль иррадиирует в правое плечо, правую лопатку, ино­гда в ключицу. Обострению болевого приступа не всегда сопутствует повышение температуры тела, познабливание.

2. Диспепсические расстройства. В период обострения хронического холецистита больных беспокоят: рвота, после которой возможно уменьшение боли и ощущения тяжести в подложечной области при гипотонической дискинезии, а при гипертонической дискинезии рвота усиливает боли; тошнота; ощущение речи во рту; отрыжка горьким. Иногда беспокоят изжога, отрыжка «тухлым», метеоризм, снижение аппетита, диарея.

У пожилых больных боль иногда незначительна, а на первый план выступают такие симптомы, как тошнота и рвота. Необходимо помнить, что у людей старшего возраста выраженность клинических проявлений не всегда соответствует патоморфологическим воспалительным изменениям желчного пузыря. Нередко при сглаженности клинических симптомов и довольно хоро­шем общем состоянии имеют место выраженные изменения в желчном пузыре и желчных протоках.

3. Кожный зуд — симптом, отражающий нарушение желчевыделения и раздражение нервных окончаний желчными кислотами.

4. Желтуха является признаком калькулезного холецистита при обтурации камнем общего желчного протока, развивается после приступа боли или является результатом сдавления желч­ных потоков извне. При бескаменном холецистите незначитель­ная иктеричность склер и желтушное окрашивание кожи могут наблюдаться при нарушении выделения желчи в двенадцатипер­стную кишку вследствие холангита или скопления воспалитель­ных элементов (слизь, эпителий) в общем желчном протоке.

При латентной форме хронического холецистита люди стар­шего возраста нередко считают себя практически здоровыми, а имеющийся часто дискомфорт, усиливающийся при погрешно­стях в диете, объясняют возрастными изменениями пищевари­тельной системы. Выявление в таких случаях камней в желчном пузыре расценивается как находка. Развившаяся желтуха неред­ко бывает первым симптомом, свидетельствующим об обтурации общего желчного протока. При этом обычно камень застревает в устье общего желчного протока, в области сфинктера.

Решающими в диагностике хронического холецистита явля­ются результаты дуоденального зондирования, контрастной холецистографии, ультразвукового исследования.

Объективно.

Осмотр: у некоторых больных может иметь место субиктеричиость склер, кожи, у большинства определяется избыточная масса тела.

Пальпация и перкуссия живота: локальная болезненность в зоне расположения желчного пузыря, положительные симптомы Ортиера, Грекова, Кера, Мерфи, Лепене, френикус-симптом и др.

Лабораторно-инструментальные данные.

Нейтрофильный лейкоцитоз, эозинофилия, ускорение СОЭ в общем анализе крови не всегда имеют место у пожилых паци­ентов.

При обострении хронического холецистита в крови повыша­ется содержание сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, а2-гло­булинов.

Проведение фракционного дуоденального зондирования час­то затруднено из-за возраста и тяжелого общего состояния паци­ента. При холецистите снижается удельный вес пузырной желчи вследствие нарушения концентрационной функции желчного пузыря, снижается рН желчи, что является признаком воспале­ния. Значительно изменяются биохимические показатели всех порций, особенно пузырной.

УЗИ желчного пузыря является в настоящее время ведущим методом диагностики заболеваний желчевыделительной системы. Это исследование ценно тем, что не имеет противопоказаний и может проводиться даже очень тяжелым и старым пациентом. Оно выявляет: деформацию пузыря, неравномерное утол­щение и уплотнение стенок, гипотонию, различные включения в его полости: от мелкодисперсной взвеси и густого осадка до камней.

К рентгенологическим методам исследования относятся: обзорная рентгенография, пероральная холецистография, внутривенная холецистохолангиография.

В трудных диагностических случаях можно использовать комплексную методику, которая включает помимо перечислен­ных исследований радионуклидное сканирование, компьютерную томографию, лапароскопию. В ряде случаев по особым показаниям проводят лапароскопическую холецистографию.

Лечение.

Пожилые люди с подозрением на острый холецистит госпитализируются в хирургический стационар. При обострении хрони­ческого холецистита они подлежат госпитализации в специализи­рованное гастроэнтерологическое или терапевтическое отделе­ние. При легком течении хронического холецистита лечение Можно проводить амбулаторно. В остром периоде больному реко­мендуется постельный режим (нестрогий) в течение 7—10 дней. После ликвидации боли и выраженных признаков обострения режим больного постепенно сводится до общего.

Лечение острого холецистита в большинстве случаев хирур­гическое. Вопрос о тактике лечебных мероприятий обычно ре­шается хирургом и терапевтом совместно, как правило, приме­няется выжидательная тактика.

В остром периоде впервые 1—2 дня назначается только питье теплой жидкости небольшими порциями до 3—6 стаканов в день, Несколько сухариков. Затем по мере улучшения состояния и уменьшения боли назначается в ограниченном количестве про­тертая пища: слизистые и протертые супы, каши, кисели, нежирный творог, рыба, протертое мясо. Пища принимается 5—6 раз в день. После купирования обострения назначается диета № 5, ко­торая является основной при этом заболевании. Питание дроб­ное и частое, что способствует лучшему оттоку желчи.

Антибактериальная терапия в период обострения назначает­ся тогда, когда есть основания предполагать бактериальную при­роду заболевания или имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в желчном пузыре. По степени проникновения в желчь антибиотики и другие антибактериальные средства можно разделить на следующие группы:

• проникающие в желчь в очень высоких концентрациях: эритромицин, олеандомицин, новобиоцин, рифамицин, рифампицин, рондомицин, ампициллин, оксациллин, ампи­окс, линкомицин, леворин, эрициклин;

• проникающие в желчь в достаточно высоких концентраци­ях: фуразолидон, пенициллин, тетрациклин, феноксиметил-пенициллин олететрин, хлорофиллипт, нитроксолин, невиграмон, абактал, таривид, цефалоспориновые и аминогликозидные антибиотики;

• слабо проникающие в желчь: стрептомицин, ристомицин, левомицетин.

Дезинтоксикационная терапия применяется в период выра­женного обострения. С дезинтоксикационной целью рекоменду­ются: отвары шиповника, щелочные минеральные воды, внутри­венное капельное введение гемодеза, полидеза, 5 % раствора глю­козы, изотонического раствора хлорида натрия.

При обострении хронического холецистита для лучшего отхождения желчи применяют желчегонные средства.

Холеретики (хологон, дехолин, аллохол, фестал, холензим, дигестал, мексаза, лиобил, никодин, циквалон, цветки бессмерт­ника, кукурузные рыльца, фламин, холагол, петрушка) увеличи­вают секрецию желчи, повышают содержание в ней холатов, сни­жают возможность образования камней в желчном пузыре.

Холекинетики (ксилит, сорбит, магния сульфат, берберин, масла подсолнечное, оливковое, облепиховое) стимулируют желчевыделение из желчного пузыря. Выбор желчегонного препара­та зависит от фазы заболевания и характера дискинезии.

При гипотонических формах целесообразно назначение церукала, реглана, эглонила.

Физические методы лечения проводят в фазе стихающего обострения. Рекомендуются: индуктотермия, электрическое поле УВЧ, СВЧ-терапия, синусоидальные модулированные токи, ап­пликации парафина, озокерита, электрогрязевые аппликации, иглорефлексотерапия.

Минеральные воды назначают по мере стихания обострения, а также широко применяют в фазе ремиссии. При сочетании хронического холецистита с гипотонической дискинезией желчевыводящих путей показаны «Арзни», «Боржоми», «Трускавец», Баталинская», «Ессентуки» № 17, которые назначают комнатной температуры не более 500—600 мл в день. При сочетании хронического холецистита с гипертонической дискинезией желчевыводящих путей назначают «Славяновскую», «Смирновскую», «Ессентуки» № 4 и № 20, «Нарзан» № 7, температура воды 40—45 °С, количество воды от 0,5 до 1,5 стакана 3 раза в день. При сниженной секреции минеральные воды принимают 30 мин до еды, при повышенной — за 1,5 часа до еды.