Минимум объективного обследования пациента пожилого возраста для исключения симптоматического повышения ад

Измерение АД	Обязательно на обеих руках и ногах, в горизон­тальном и вертикальном положениях
Общее обследование	Распределение жировой ткани. Мышечная сила. Истончение кожи
Исследование шеи	Осмотр и пальпация щитовидной железы. Пальпа­ция и аускультация каротидных артерий
Исследование сердца	Размеры, ритм, тоны
Исследование живота	Пальпация почек. Аускультация аорты и почечных артерий
Исследование нижних конечностей	Пульс на бедренной артерии. Периферическая пульсация на обеих руках. Пастозность или отеки
Исследование легких	Хрипы и шумы
Неврологическое исследование	Неврологическая симптоматика. Признаки тревоги и беспокойства

Измерение АД в пожилом возрасте. Измерение давления стало рутинной процедурой для медицинского работника любого уровня. Но тем не менее оно остается неточным методом диаг­ностики. Для представления об истинном уровне АД требуются точные и многократные его измерения, так как имеется большая вариабельность АД в течение суток во время обычной дневной активности пациента и при отсутствии медикаментозной тера­пии. Существенная разница между отдельными измерениями АД в течение суток (до 40—50 мм рт. ст.) может быть связана с влиянием ряда факторов: различным уровнем физической ак­тивности в момент регистрации АД, курением, беспокойством, перерастяжением мочевого пузыря, употреблением кофе, и дру­гих причин, идентифицировать которые часто бывает невозмож­но. Поэтому, если ориентироваться только по нескольким изме­рениям АД, может иметь место гипо- или гипердиагностика гипертензионных состояний. Есть единственный способ решения этой проблемы — многократное измерение АД.

Гипертензия «белого халата». С возрастом число лиц, имею­щих гипертензию «белого халата», увеличивается, особенно сре­ди пожилых больных с изолированной систолической гиперто­нией. Таким образом, до постановки диагноза гипертонической болезни в пожилом возрасте очень важно получить информацию об уровне АД в домашних условиях. В идеале медицинский ра­ботник должен иметь возможность проведения контроля АД в домашних условиях, либо выдавая на несколько недель пациен­там полуавтоматические или автоматические измерители АД, либо проводя однократное суточное мониторирование АД. Если уровень АД вне кабинета врача остается нормальным, то паци­ентам не ставится диагноз гипертонической болезни и не назна­чается медикаментозное лечение. В то же время им настоятельно рекомендуется изменить образ жизни и регулярно контролиро­вать свое АД, так как со временем у них может развиться истин­ная артериальная гипертония.

Псевдогипертензия. Помимо высокой частоты «кабинетной» гипертензии в пожилом возрасте часто встречается псевдогипер­тензия. Она связана с тем, что при непрямом измерении в пожи­лом возрасте повышенная жесткость плечевой артерии препятст­вует ее сдавлению и сжатию. Поскольку для этого необходимо: большее давление на манжет, манометр показывает более высокие цифры, чем истинный уровень, определяемый при его измерении прямым инвазивным методом. Считается, что псевдоги­пертензия встречается у 5 % пожилых людей. Заподозрить нали­чие псевдогипертензии можно при резком несоответствии между; значительным повышением АД и имеющейся скудной симпто­матикой, и особенно в случае появления симптомов гипотонии при «мягкой» антигипертензионной терапии. Для исключения псевдогипертензии используют прямое внутриартериальное из­мерение АД или его регистрацию на пальце.

Лабораторное и инструментальное обследование.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ у большинства паци­ентов необходимы следующие исследования: общий анализ мочи, уровень глюкозы, креатинина, электролитов в крови, липидный профиль крови (холестерин, липиды высокой и низкой плотности, триглицериды) и данные ЭКГ.

Оценка изменений со стороны органов-мишеней.

Выраженная гипертрофия левого желудочка может быть вы­явлена с помощью ЭКГ. Для диагностики начальных стадий ги­пертрофии необходимо использовать эхокардиографию, хотя ее достаточно высокая стоимость ограничивает возможность ис­пользования в качестве рутинной процедуры.

При наличии симптомов церебральной ишемии необходима сонография каротидных артерий для исключения клинически зна­чимого стеноза и решения вопроса о возможности его коррекции.

Нарушение функции почек первоначально проявляется микроальбуминурией, определение которой должно проводиться у всех больных любого возраста с повышением АД. Более углуб­ленное исследование функции почек необходимо в тех случаях, когда выявляется повышение уровня креатинина.

Диагностику аневризмы брюшного отдела аорты надо начи­нать с пальпации живота и ультразвукового обследования, кото­рое при необходимости дополняется другими методами визуали­зации (аортография, компьютерная томография).

Лечение.

Для большинства пациентов пожилого возраста, в том числе с изолированной систолической гипертонией, оптимальным уровнем АД остается 140/85 мм рт. ст., а для лиц с высокой сте­пенью риска он должен быть еще ниже. Если при снижении систолического АД происходит дальнейшее снижение уже нор­мального диастолического АД, то это не должно стать причиной прекращения лечения.

Начинать лечение необходимо с изменения образа жизни не­зависимо от того, будут ли назначены лекарства. Оно предпола­гает прекращение курения, снижение массы тела, умеренность в употреблении алкоголя, ограничение потребления соли (не более 5 г в день), оптимизацию физической активности, уменьше­ние действия хронических стрессов и вредных профессиональ­ных факторов (шум, вибрация и др.) — это первый шаг в борьбе с высоким артериальным давлением. Оно недооценивается из-за отсутствия болезненных ощущений. Пациенты перестают регулярно приходить на медицинские осмотры и быстро забывают полезные советы, высок процент рецидивов курения, употребле­ния спиртных напитков, переедания. Лица пожилого возраста крайне неохотно отказываются от привычного образа жизни.

Большое профилактическое значение имеет оптимизация физической активности с использованием физических упражне­ний, в которые вовлекаются большие группы мышц (ходьба, плавание, прогулки на лыжах и др.). Физическими упражнения­ми следует заниматься 4—5 раз в неделю, продолжительность за­нятий 30—40 минут. Предварительно необходима консультация лечащего врача с рекомендацией допустимых объема и характера нагрузки.

Немедикаментозное лечение должно предшествовать назначению фармакологических средств, обладающих гипотензивным действием.

Однако для некоторых групп пожилых больных целесообраз­но раннее лекарственное лечение артериальной гипертензии. Эксперты ВОЗ выделяют три группы таких больных:

1. Больные, которые независимо от выраженности гипертензии имеют осложнения, связанные с высокой гипертензией, например, гипертензивную ретинопатию тяжелой степени, сердечную недостаточность или нарушение мозгового кровообращения.

2. Больные с клиническими проявлениями, связанными или усиливающимися под влиянием артериальной гипертензии, например, головной болью, головокружением, приступами стенокардии. Если у больного положительная реакция на лечение, то оно должно быть продолжено, но если жалобы остаются, необходимо пересмотреть целесообразность гипотензивного лечения.

3. Мужчины с неосложненной бессимптомной гипертензией, которых диастолическое давление при повторных измерениях превышает 100 мм рт. ст. Лекарственная гипотензивная терапия у пожилых женщин имеет менее благоприятный эффект.

Медикаментозное лечение гипертонической болезни в пожи­лом возрасте имеет ряд особенностей, следствие как некоторых вариантов патогенеза, так и множества типичных возрастных из­менений. При наличии антигипертензивной терапии пожилым пациентам необходимо учитывать ряд факторов, специфических для этого возраста.

Возрастное снижение функции почек приводит к тому, что возможно повышение токсичности лекарственных препаратов, выводящихся через них, а при назначении диуретиков существует более высокая опасность развития дегидратации и гипонатриемии. При этом необходимо помнить о том, что по уровню креати­нина крови часто нельзя судить о функции почек, так как его по­вышение может быть связано с уменьшением массы селезенки.

Возрастное уменьшение размеров печени и снижение крово­тока в ней сопровождается угнетением процессов окисления. Снижение «эффекта первого пассажа» лекарственных препара­тов через печень может приводить к тому, что лекарственные 'Препараты с подобным путем метаболизма могут иметь высокую концентрацию в крови.

Возрастное физиологическое снижение плотности и чувстви­тельности бета-адренорецепторов сопровождается уменьшением чувствительности к введению блокаторов и стимуляторов этих рецепторов.

Наличие нескольких сопутствующих заболевание существен­но влияет на выбор конкретного гипотензивного препарата для лечения больных.

В пожилом возрасте значительно чаще встречается клиниче­ски значимое взаимодействие лекарственных средств.

У пожилых больных нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикоиды значительно чаше провоцируют повышение АД, чем у лиц молодого возраста.

Вследствие того, что у лиц пожилого возраста имеют место нарушения барорефлекторной регуляции, активности симпатоадреналовой системы и ауторегуляции церебрального кровотока, гипотензивная терапия должна быть очень осторожной, особен­но в позднем возрасте.

Показаниями к проведению гипотензивной терапии у лиц старших возрастных групп служат появление (или усиление) го­ловной боли, головокружения, болей в области сердца, ишемических изменений на ЭКГ и снижение толерантности к физиче­ской нагрузке, сочетающихся с подъемом АД.

Лечение артериальной гипертонии, в том числе и ИСГ, должно проводиться по нескольким направлениям:

• гиполипидемическая терапия;

• антиагрегационная терапия;

• собственно гипотензивная терапия.

Особенности медикаментозного лечения включают в себя следующие:

• только постепенное снижение давления (30 %), так как более резкое снижение может усугубить мозговую и почеч­ную недостаточность;

• избегание ортостатических нарушений регуляции кровооб­ращения, контроль за лечением посредством измерения АД, в том числе и стоя ортостатическая гипотония, (раз­вивающаяся чаще после приема пищи) — нежелательное осложнение, следствием которого может быть резкая сла­бость, возможны падения с переломами костей;

• низкая начальная доза антигипертензивных средств;

• осторожность при повышении дозировки;

• контроль за функцией почек; электролитным и углеводным обменом;

• простая терапевтическая модель;

• сочетание с немедикаментозными методами;

• следует избегать препаратов, действующих на центральную нервную систему (резерпин и др.) из-за риска возникнове­ния или усугубления тревоги и депрессий, к которым склон­ны пожилые пациенты;

• индивидуальный подбор с учетом полиморбидности.

Гипотензивная терапия.

В настоящее время для лечения больных с артериальной ги­пертонией в основном рекомендуются 7 классов препаратов (ре­комендации ВОЗ, 1999 г.):

1. Бета-адреноблокаторы (атенолол, метапролол, пропранолол и др.).

2. Диуретики:

• тиазидовые и близкие к ним соединения (гидрохлортиазид, арифон, бринальдикс и др.);

• петлевые с быстрым диуретическим эффектом (фуросемид, урегит);

• калийсберегающие (амилорид, триамтерен, альдактон); необ­ходимо учитывать, что для постоянной антигипертензивной терапии используют преимущественно тиазидовые диуретики.

3. Антагонисты кальция (нифедипин, верапамил, дилтиазем,

амлодипин и др.).

4. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (инги­биторы АПФ) — каптоприл, эналаприл, рамиприл и др.

5. Блокаторы al-адренергических рецепторов (празозин, доксазозин).

6. Антагонисты рецепторов ангиотензина II (лозартан, ирбесартан, вальсартан и др.).

7. Препараты центрального действия, представляющие разные химические соединения (препараты раувольфии, клофелин, допегит, гуанфацин, моксонидин). Из-за наличия выраженных побоч­ных действий препараты раувольфии применяются редко и заме­нены более современными средствами, перечисленными выше.

Гипотензивный эффект считается достигнутым при стойком снижении АД у больных с мягкой артериальной гипертензией до нормального или пограничного уровня, а при выраженной ги­пертонии, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, — на 10—15 % исходных показателей. Гипотензивная терапия, как правило, проводится длительно. При длительном контроле АД возможно снижение дозы или отмена одного из комбинируемых препаратов.

Монотерапия эффективна лишь у 50 % больных. Для профи­лактики побочных эффектов при использовании большинства препаратов, действуя на различные патогенетические механизмы артериальной гипертонии, усиливая гипотензивный эффект, следует применять комбинированную терапию антигипертензионными средствами. Начинают терапию небольшими дозами, постепенно их увеличивая. При отсутствии гипотензивного эф­фекта назначают комбинированную терапию.

Эффективными комбинациями препаратов являются:

• бета-адреноблокаторы и диуретики;

• ингибиторы АПФ и диуретики;

• антагонисты рецепторов ангиотензина II и диуретики;

• бета-адреноблокаторы и антагонисты кальция (дигидропиридиновые производные);

• альфа-адреноблокаторы и бета-адреноблокаторы. Целесообразно назначать антигипертензивные препараты

пролонгированного действия, чтобы добиться равномерного ги­потензивного эффекта в течение суток.

Назначаемые лекарства не должны ухудшать течение сопут­ствующих заболеваний. Так, например, V бета-адреноблокаторы не рекомендуют больным с бронхиальной астмой, выраженной сердечной недостаточностью. Кроме того, они не должны повы­шать уровень других факторов риска (диуретики в больших дозах усиливают нарушения углеводного обмена и гиперурикемию).

Показания к назначению гипотензивных средств у пожилых больных при сочетании АГ с другими заболеваниями.

Заболевания, сопутствующие АГ	Препараты
ИБС: стенокардия напряжения	Бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция !
ИБС: состояние после ИМ	Бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция !!
Безболевая ишемия миокарда	Бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция
Ангиоспастическая стенокардия	Антагонисты кальция
Синусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла	Ингибиторы АПФ, диуретики, альфа-ад­реноблокаторы
Желудочковая экстрасистолия, наджелудочковые аритмии	Бета-адреноблокаторы
Гиперхолестеринемия, дислепидемия	Антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы
Сахарный диабет	Ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, агонисты имидазолиновых рецепторов, альфа-адреноблокаторы
Гипертрофическая кардимиопатия с повышением АД	Бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция
Бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит	антагонисты кальция альфа-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ!!!
Хроническая почечная недостаточность (ХПН)	Петлевые диуретики, антагонисты АТ 1-рецепторов, альфа-адреноблокаторы ингибиторы АПФ!!!!
Цирроз печени	Бета-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ
Остеопороз	Диуретики
ДГПЖ	альфа-адреноблокаторы
Заболевания периферических сосудов	Ингибиторы АПФ, антагонисты кальция
Подагра	Бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция
Хроническая сердечная недостаточность	Диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты АТ 1-рецепторов, бета-адреноблокаторы (в небольших дозах)
Инсульт	антагонисты кальция
Депрессия	Диуретики, ингибиторы АПФ
Глаукома	Бета-адреноблокаторы
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы	Бета-адреноблокаторы, Ингибиторы АПФ
Запоры	Бета-адреноблокаторы,

Примечание:

! — не назначать препараты, повышающие ЧСС;

!! — только для верапамила и дилтиазема;

!!! — ингибиторы АПФ могут вызывать сухой кашель, что затрудняет свое­временную диагностику обострения ХОЗЛ, в редких случаях провоцируют приступ бронхиальной астмы;

!!!! — наиболее безопасны ингибиторы АПФ с двумя путями элиминации (фозиноприл, трандолаприл).

II Гиполипидемическая терапия.

Коррекцию дислипидемии начинают с назначения диеты.

Общие рекомендации: уменьшить употребление продуктов животного происхождения (жирные сорта мяса, сало, сливочное масло, сметана, яйца, сыр, колбасные изделия); животные жиры следует заменить растительными; увеличить потребление продук­тов растительного происхождения (овощи и фрукты, орехи, бобо­вые) и рыбных блюд. Лицам, имеющим избыточную массу тела, следует ограничить калорийность пищи до 1200—1800 ккал/сут.

Лекарственная терапия препаратами гипохолестеринемического действия показана больным, у которых, несмотря на стро­гую диету в течении 6 месяцев, уровень холестерина и липопротеидов низкой плотности остается высоким. Это обстоятельство нужно учитывать, поскольку терапия гиполипидемическими средствами должна проводиться практически пожизненно. Ис­пользуют следующие основные классы этих препаратов:

• статины (симвастатин, ловастатин, правастатин и др.);

• смолы — секвестранты желчных кислот (холестирамин, колестипол);

• никотиновая кислота и ее производные (эндурацин, ниацин);

• фибраты (фенофибрат, гемфиброзил, ципрофибрат).

При умеренной дислипидемии можно применять препараты, относящиеся к пищевым добавкам: антиоксиданты (бета-каро­тин, витамины А, С и Е); препараты полиненасыщенных жир­ных кислот рыбного происхождения (эйкоыол); препараты по­линенасыщенных жирных кислот и фосфолипиды (липостабил, эссенциале); препараты растворимой клетчатки, растительные сорбенты холестерина (пектины, гаурем); препараты чеснока (алликор, алисат).

///. Антиагрегационная терапия.

Применяют аспирин, аспирин кардио, тиклид, курантил. Ас­пирин назначают в суточной дозе 1 мг/кг массы тела больного однократно утром. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта, когда противопоказано применение аспирина, назначают курантил по 0,025 г 2—3 раза'в день или тиклид по 0,25 г 2 раза в день под регулярным контролем крови из-за опасности нейтропении.

Для коррекции психоэмоциональных расстройств, наруше­ний сна используют транквилизаторы, нейролептики, антиде­прессанты, снотворные препараты.

Основными принципами комплексной терапии больных с артериальной гипертензией являются:

• индивидуальный подбор немедикаментозных и медика­ментозных средств с учетом не только тяжести и характера артериальной гипертонии, но и сопутствующих факторов, таких, как цереброваскулярная и сердечно-сосудистая па­тология, нарушения углеводного и липидного обмена, рео­логических свойств крови, атеросклеротическое поражение магистральных артерий, курение, наследственная отягощенность и др.;

• постепенное снижение АД до оптимальных для каждого больного показателей;

• ориентировка больного на практически пожизненную тера­пию.

Лечение гипертонических кризов.

Гипертонический криз — клинический синдром, характеризующийся внезапным и бурным обострением гипертонической болезни или симптоматической артериальной гипертензии, резким повышением артериального давления, субъективными и объективными проявлениями церебральных, сердечно-сосудистых и вегетативных нарушений. Основные факторы, приводящие к развитию гипертонических кризов:

• психоэмоциональные стрессовые ситуации;

• чрезмерное употребление поваренной соли;

• изменение погоды и колебания атмосферного давления; гипертонические кризы чаще регистрируются в весенние и осенние месяцы, реже — зимой и летом; к метеовлияниям более чувствительны больные с неврозами, астено-невротическими реакциями; страдающие остеохондрозом шей­ного отдела позвоночника;

• у лиц пожилого и старческого возраста одной из часто встречающихся причин являются повторяющиеся эпизоды ишемии мозга за счет недостаточности кровотока в ветебрально-базилярном бассейне, например утренние гиперто­нические кризы при неудобном положении головы во вре­мя сна;

• прекращение приема клофелина после лечения оптималь­ными дозами в течение 3 месяцев и дольше;

• внезапная отмена длительно применявшихся симпатолитиков (допегита, изобарина и др.).

Одним из диагностических критериев, характерных для по жилого и старческого возраста, является индивидуально высокий уровень АД, причем, как правило, диастолическое АД пре­вышает 120 мм рт. ст. В зависимости от того, как изменяются крайние величины АД, гипертонические кризы бывают изолированными систолическими и систоло-диастолическими. Изоли­рованные систолические кризы отличаются резкими подъемами систолического АД (выше 220—230 мм рт. ст.) при сохранении нормального или даже пониженного диастолического АД (60—90 мм рт. ст.). Систолические гипертонические кризы на­блюдаются у лиц пожилого и старческого возраста с атероскле­розом аорты, при подлой атриовентрикулярной блокаде, недос­таточности клапана аорты. Систоло-диастолические кризы ха­рактеризуются резким повышением как систолического, так и диастолического давления до индивидуально высоких значений (существует четкая индивидуальная толерантность и чувстви­тельность к величинам АД). Возможно развитие криза и при сравнительно небольшом подъеме АД, который для данного больного является весьма значительным, а для других больных это может быть хорошо переносимый уровень АД. Это обуслов­лено снижением у больных «порога энцефалопатии», т. е. ослаб­ления механизма ауторегуляции мозгового кровотока.

Гипертонические кризы в пожилом возрасте характеризуют­ся следующими особенностями:

1. У людей пожилого и старческого возраста часто отсутству­ет внезапное начало криза.

2. Симптомы криза развиваются постепенно в течение не­скольких часов.

3. Отсутствуют вегетативно-нервные симптомы (озноб, дрожь, ощущение жара и похолодание конечностей, потливость, эмоциональное напряжение).

4. Кризы проявляются упорной головной болью давящего, распирающего характера, ощущением тяжести в затылке, часто сопровождаются головокружением, тошнотой, рвотой, нередко повторной.

5. Характерны нарушения 'зрения в виде мелькания «мушек» перед глазами, изменения цвета и четкости предметов или появ­ления сетки, тумана перед глазами.

6. Нарушение сознания характеризуется сонливостью, заторможенностью. Наряду с обще мозговыми симптомами возможны локальные неврологические проявления в виде преходящей слабости конечностей, нарушений речи. Часто наблюдаются парестезии: ощущение покалывания в руках, ногах, «мурашек» (це­льный криз).

7. Приступ сопровождается болями в области сердца, как правило, сжимающего, давящего характера, сердцебиением, ощущением перебоев, возможно появление одышки (кардиальный криз).

8. Кризы в пожилом и старческом возрасте протекают тяжелее, чем у лиц более молодого возраста.

9. Кризы у пожилых склонны к затяжному и рецидивируюму течению.

Лечение неосложненного гипертонического криза должно быть направлено на снижение АД. Для больных пожилого и старческого возраста факт снижения АД еще недостаточен для улучшения работы сердца. Необходимо, чтобы это снижение осуществлялось преимущественно за счет уменьшения удельного периферического сопротивления, а не существенного изменения минутного объёма сердца. В подобных ситуациях предпочтительна тактика замедленного (в течение 20—40 минут) снижения АД. Резкое его снижение приводит к нарушению кровообращения в жизненно важных органах и развитию церебральной, коронарной или почечной недостаточности.

Исключительно важно обучать пациентов самостоятельно купировать гипертонический криз. Купирование должно начинаться вовсе не на пике высокого АД. Криз, а можно сказать, и обострение АГ развиваются отнюдь не мгновенно. Лица, располагающие современным тонометром, могут наблюдать, как наряду с нарастающим ухудшением самочувствия (тяжесть в затылке, «тупая голова», нарушение зрения, неуверенность походки тяжесть в области сердца и т. д.) в пределах часов, но не минут (!), происходит относительно медленное нарастание АД. И есть достаточно времени, чтобы купировать криз, не дав ему развиться. Опытный пациент знает гипотензивное действие на «персональную» гипертонию клофелина и коринфара, и в зависимости от степени клинической симптоматики и темпов нарастания АД он должен в начале криза принять 1 или 2 таблетки клофелина по 0,075 мг. Иногда весьма эффективно, особенно при наличии стенокардии, сочетание клофелина с коринфаром. При выраженной мозговой симптоматике облегчение может наступить после приема внутрь фуросемида. Своевременно начатое домашнее лечение, как правило, достигает эффекта, и пациент обходится без внутренних введений дибазола и ганглиоблокаторов (пентамин).

Для купирования гипертонического криза у пожилых и ста­рых людей можно рекомендовать клофелин, нитропруссид на­трия, аминазин, дроперидол, дибазол, мочегонные средства, нимодипин. Названные препараты применяются парентерально (внутривенно или внутримышечно), однако дозы и скорость вве­дения должны быть подобраны так, чтобы АД снижалось посте­пенно. Одновременно применяется церебро-ангиокорректор кавинтон (20 мг-мл в 100 мл изотонического раствора натрия хло­рида) внутривенно, капельно для нормализации коронарного кровообращения.

Следует помнить, что госпитализации подлежат больные с впервые возникшим или осложненным гипертоническим кризом (сопровождается явлениями энцефалопатии, острой левожелудочковой недостаточности, возникновением аритмии и блокад сердца, а также дестабилизацией стенокардии), если криз протекает тяжело, с повторным повышением АД после его кратковре­менного снижения. Возраст в этом случае не должен препятст­вовать госпитализации пациента. Для профилактики повторных гипертонических кризов у больных с ранее установленным диаг­нозом гипертонической болезни следует систематически прово­дить адекватно подобранную гипотензивную терапию.