3.4. Артериальная гипертония в пожилом и старческом возрасте

Наличие артериальной гипертонии (АГ) оказывает сущест­венное влияние на состояние здоровья, а также на качество и продолжительность жизни пожилых пациентов, поскольку забо­леваемость и смертность возрастают параллельно повышению цифр диастолического и особенно систолического артериально­го давления.

В настоящее время около половины больных, обращающихся за медицинской помощью, составляют лица пожилого и старче­ского возраста. В течение последних пяти лет отмечено сущест­венное увеличение частоты АГ у лиц данной возрастной катего­рии. В возрасте до 80 лет частота осложнений зависит от длитель­ности течения заболевания, у лиц более старшего возраста этой закономерности нет. Выраженность патологического влияния АГ на функцию органов и тканей зависит от величины АД. В пожи­лом возрасте увеличение систолического АД на 10 мм рт. ст. при­водит к учащению осложнений на 30 %.

Изолированная систолическая гипертония.

Изолированная систолическая гипертония (ИСГ) — самая частая форма артериальной гипертонии в пожилом возрасте. Эксперты ВОЗ дают следующее определение ее: «Изолированная, систолическая гипертония — это общий термин, используемый для характеристики всех больных с высоким систолическим АД, равным или превышающим 140 мм рт. ст., и диастолическим АД менее 90 мм рт. ст.» Распространенность ее среди пациентов по­жилого возраста составляет от 10 до 20 %. У мужчин и женщин старше 55 лет частота ИСГ растет, причем у женщин этот рост более быстрый.

Этиология.

Атеросклероз аорты и крупных сосудов.

Патогенез.

Высокая распространенность АГ среди пожилых объясняется патогенетическими особенностями ее формирования и появле­нием в процессе старения дополнительных предпосылок к раз­витию АГ. Склероз аорты и крупных артерий в основном в ре­зультате склероза средней оболочки, ведущего к понижению их эластичности, — основной патогенетический фактор. Тем не ме­нее вопрос о роли атеросклероза в патогенезе ИСГ у пожилых является спорным. На фоне основного патогенетического фак­тора имеется и ряд способствующих. При этом одни из них спо­собствуют гипертонии вообще:

• гипоксические повреждения и возрастная функциональная перестройка диэнцефально-гипоталамических структур го­ловного мозга;

• возрастные изменения симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензинальдостероновой систем;

• склонность к вазоспастическим реакциям вследствие уве­личения содержания в сосудистой стенке Na, Са и воды, а также под влиянием эмоций, болевых ощущений и физи­ческих нагрузок;

• ишемические изменения почек и сердца;

• ухудшение гемореологии, микроциркуляции и кислородно­го обмена в тканях;

• увеличение с возрастом избыточной массы тела, снижение физической активности, длительность вредных привычек (курение, алкоголь).

В то время как ее систолический характер обусловлен ос­новным фактором: возрастным снижением эластичности, ри­гидностью и атеросклерозом аорты и крупных артерий, другие (увеличение скорости изгнания) могут только способствовать возникновению именно систолического характера гипертонии. В результате снижения эластичности сосудов и атеросклеротических изменений увеличивается периферическое сосудистое сопротивление, снижается чувствительность бета-адренорецепторов. Старение сосудов сопровождается потерей способности сосудистого эндотелия продуцировать эндотелийзависимые рас­слабляющие факторы.

Классификация.

Выделяют пограничную ИСГ (систолическое АД 140—149 мм рт. ст. и диастолическое менее 90 мм рт. ст.), первичную ИСГ и вторичную, или симптоматическую, ИСГ.

Заболевания и состояния, которые могут сопровождаться симптоматической систолической гипертонией: недостаточность клапана аорты, полная атриовентрикулярная блокада, артерио-венозная аневризма, аортит, коарктация аорты, тиреотоксикоз, анемия, лихорадка и другие.

Клиническая картина.

Особенности проявления АГ в пожилом возрасте:

•Высокая распространенность АГ, особенно изолированной систолической;

• многолетняя давность заболевания;

• скудность субъективных симптомов, меньшая яркость кли­нической картины (наиболее частые симптомы: головокру­жение, потеря равновесия, звон в ушах, усиливающиеся при повышении АД);

• выраженная функциональная недостаточность мозга, серд­ца, почек;

• высокий процент осложнений (инсульт, застойная сердеч­ная недостаточность, инфаркт миокарда, почечная недос­таточность);

• гипокинетический тип гемодинамики, гипертонические кризы протекают значительно тяжелее, чем в более моло­дом возрасте, и сопровождаются расстройствами мозгового кровообращения или сердечной левожелудочковой недос­таточностью;

• увеличение общего периферического сопротивления;

• высокая частота ортостатических реакций;

• меньшая частота симптоматических гипертоний (кроме реноваскулярной атеросклеротического происхождения).

Наиболее часто у больных с ИСГ отмечаются цифры АД в пределах 160—200/60—90 мм рт. ст.

Гипертоническая болезнь.

Гипертоническая болезнь (эссенциальная или первичная артериальная гипертония) — заболевание, ведущим признаком которого является склонность к повышению АД, не связанная с каким либо известным заболеванием внутренних органов.

Стадия I — артериальное давление невысокое, но выше «пограничной гипертонии». Без лечения возможна спонтанная нормализация. Нет органических изменений (гипертрофии левого желудочка), на глазном дне определяются непостоянные изменения сосудов по типу спазма. Кризы редки или отсутствуют.

Стадия II — стойкое повышение артериального давления, дующее лечения. Отмечаются:

1. Гипертрофия левого желудочка (левая граница смещена ЭО, признаки гипертрофии на ЭКГ при рентгенографии).

2. Изменения глазного дна (сужение артерий, расширение вен).

3. АД до 200/115 мм рт. ст.

4. Типичны гипертонические кризы.

Стадия III — стадия, характеризующаяся стойким повыше­нием АД и органными поражениями:

1. Левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких).

2. ХНК, тромбозы.

3. Поражение глаз.

4. Инфаркт миокарда.

5. Частые тяжелые гипертонические кризы.

6. АД до 300/130 мм рт. ст. и до нормы не снижается.

У больных старческого возраста нередко имеется несоответ­ствие между стадией болезни и ее отличительными признаками. Возрастные изменения, сопутствующие заболеванию, снижают значение критериев различия АГ по стадиям. Поэтому в гериатри­ческой практике только комплексная оценка всех клинико-лабораторно-инструментальных данных позволяет установить стадию заболевания.