2.5. Дыхательная недостаточность

Острая дыхательная недостаточность — острое нарушение функции дыхания с недостаточным обеспечением органов и тка­ней кислородом (гипоксемия) и задержкой в организме углеки­слого газа (гиперкапния).

Среди наиболее частых причин развития острой легочной недостаточности выделяют:

1. Нарушение центральной регуляции — эндогенные и экзо­генные интоксикации, передозировка и отравление снотворными и седативными препаратами, черепно-мозговая травма, опухоли мозга, нарушение мозгового кровообращения, менингоэнцефалит. Отличительной особенностью центрогенной ДН в пожилом и старческом возрасте является раннее нарушение сознания.

2. Острое нарушение проходимости дыхательных путей — механическая асфиксия при аспирации инородных тел или мок­роты, крови, рвотных масс, при опухолях гортани, бронхов, уто­плении, острых ларинготрахеитах и бронхитах, астматическом состоянии, анафилактическом отеке гортани, а также раздраже­ние гортани газами, дымом, отравление угарным газом, химиче­скими веществами.

3. Механическое препятствие, затрудняющее дыхание, — пе­реломы ребер, плеврит, пневмоторакс, выраженный сколиоз, кифоз, окостенение реберных хрящей, диафрагмальная грыжа или высокое стояние диафрагмы при перитоните, асците, метео­ризме, ожирении, кистах яичника.

4. Функциональная недостаточность дыхательной мускулату­ры — миастения, состояние после введения миорелаксантов, полирадикулоневрит.

5. Дыхательная недостаточность (ДН), обусловленная пора­жением паренхимы легких — пневмония, опухоли легких, ате­лектаз, резекция легких, пневмоторакс, эмфизема легких.

6. Дыхательная недостаточность вследствие острой сердеч­ной патологии — острый инфаркт миокарда, сердечная недоста­точность, особенно левожелудочковая, легочное сердце, тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии.

Различают три формы острой дыхательной недостаточности:

• вентиляционную (гиперкапническую), развивающуюся при первичном уменьшении эффективной легочной вентиля­ции (альвеолярная гиповентиляция); при этом нарушаются оксигенация крови и выведение углекислого газа,;

• паренхиматозную (гипоксемическую), развивающуюся вслед­ствие вентиляционно-перфузионных нарушений в легочной ткани и нарушений альвеолярно-капиллярного газообмена и диффузии кислорода; при этом снижается насыщение арте­риальной крови кислородом;

• смешанную (сочетание артериальной гипоксемии с гиперкапнией), представляющую собой сочетание вентиляцион­ной и паренхиматозной дыхательной недостаточности.

Клиническая картина.

Основные клинические проявления острой дыхательной не­достаточности: одышка, нарушение ритма дыхания, ощущение нехватки воздуха даже при небольшой физической нагрузке, го­ловная боль, не купирующаяся анальгетиками, но уменьшаю­щаяся после ингаляций кислорода, нарушение ритма сна (сонли­вость днем, бессонница ночью, в дальнейшем постоянная сонли­вость), чувство тревоги и беспокойства, спутанность сознания.

Острая дыхательная недостаточность может быть компенси­рованной и декомпенсированной. В стадии декомпенсации, как правило, наблюдается нарушение лишь легочной вентиляции при отсутствии выраженных изменений со стороны газового со­става крови. При декомпенсированной ДН вначале развивается выраженная артериальная гипоксемия, а затем присоединяется гиперкапния. Различные проявления ДН, как острые, так и обо­стрения хронической, значительно чаще наблюдаются у лиц по­жилого возраста, что в основном обусловлено функциональными и морфологическими изменениями бронхолегочной системы.

Объективные данные.

Цианоз и инъецированность склер, мышечные подергива­ния, сменяющиеся судорогами. Вынужденное положение боль­ного. Участие в дыхании вспомогательной дыхательной муску­латуры. Тахикардия, развивающаяся при гипоксии и гиперкапнии, брадикардия — при глубокой гипоксии и особенно при гипоксемической коме. Выраженное повышение АД при венти­ляционной острой дыхательной недостаточности (ОДН), уме­ренное при паренхиматозной ОДН, артериальная гипотензия при развитии гипоксемической и гиперкапнической комы. При любой форме ОДН могут быть сердечные аритмии, чаще всего экстрасистолии.

Хроническая дыхательная недостаточность. В гериатрической практике наиболее частой причиной ДН являются хронические неспецифические заболевания легких | (ХНЗЛ), которые наблюдаются у людей после 60 лет в 2 раза чаще, чем в молодом и зрелом возрасте. Число больных ХНЗЛ за последние 10 лет удвоилось. Причиной объединения ХНЗЛ (бронхиальная астма, хронический бронхит, эмфизема легких, хроническая пневмония, пневмосклероз, бронхоэктатическая бо­лезнь) в одну группу является частое их сочетание и трудности дифференциальной диагностики. Общие черты этих заболеваний можно сгруппировать следующим образом:

• хроническое с периодическими обострениями течение бо­лезни, почти всегда сопровождающееся ДН;

• расстройства дренирования бронхов обычно с повышенной продукцией мокроты и задержкой ее в легких;

• почти во всех случаях наличие компонента обструкции мелких или крупных бронхов;

• изменение формы грудной клетки, которая становится бочкообразной, что делает работу дыхательных мышц ме­нее эффективной.

Частые обострения хронической ДН, что приравнивает ее к строй ДН.

Основные особенности Пожилых больных с ХНЗЛ:

• возрастное морфофункциональные изменения бронхолегочной системы;

• наличие сопутствующей (внелегочной) патологии и частая ее декомпенсация на фоне обострения ХНЗЛ;

• атипичное течение обострений ХНЗЛ;

• частое наличие дыхательной недостаточности;

• трудности обследования;

• нарушение качества жизни и социально-психическая дезадаптация.

Степени тяжести хронической дыхательной недостаточности

(Н.Р. Палеев, В. А. Ильченко, Л. Н. Царькова, 1990, 1991):

I степень — обструктивные нарушения вентиляции без артериальной гипоксемии;

II степень — умеренная артериальная гипоксемия (Ра0₂ от 79 до 55 мм рт. ст.);

III степень — выраженная артериальная гипоксемия (Ра0₂ ниже 55 мм рт. ст.) или гиперкапния (Ра0₂ выше 45 мм рт. ст.).

В пожилом и старческом возрасте ДН протекает тяжелее, со­четается с декомпенсированным хроническим легочным серд­цем, чаще встречаются гипоксемия и гиперкапния, нарушения кислотно-щелочного равновесия в виде респираторного и мета­болического ацидоза, симптоматические язвы желудка, чем у больных молодого и зрелого возраста, что необходимо учитывать при лечении этих больных.

Диагностика ДН включает:

• детальное обследование, начинающееся с клинического, которое включает тщательное выяснение анамнеза заболе­вания, выяснение начальных проявлений и течения ДН, характер предшествующей терапии и ее эффективность;

• проводя объективное обследование (осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию), необходимо анализировать по­лученные данные в соответствии с возрастными измене­ниями;

• функциональные методы обследования (анализ газового состава и кислотно-щелочного равновесия крови), рентге­нологическое исследование органов грудной клетки;

• дополнительные методы исследования — бактериологиче­ское исследование мокроты, иммунологические исследова­ния;

• специфические методы исследования (диагностическая бронхоскопия, ангиопульмонография и др.) должны прово­диться по строгим показаниям — при подозрении на рак, наличии кровохарканья, при удушье, выраженной острой обструкции дыхательных путей в результате аспирации инородного тела, закупорки просвета вязкой мокротой при астматическом состоянии и др.

Лечение.

Поскольку дыхательная недостаточность у пожилых чаще всего является осложнением ХНЗЛ, то на первом месте должна стоять этиотропная и патогенетическая терапия основного забо­левания.

Режим. Назначают комплексы дыхательных упражнений. Больной самостоятельно каждые 2—3 часа вызывает кашель, оп­тимизированный положением тела для дренажной функции бронхов. При выраженной ДН двигательная активность больных должна* быть ограничена до минимума, так как при физической нагрузке усиливаются эндогенная продукция С0₂ и проявления гиперкапнии.

Диета должна соответствовать столу № 1. Назначается гипокалорийная диета с ограничением углеводов в течение 2—8 недель.

Неотложная помощь при тяжелой обструкции бронхов начи­нается с ингаляционного или внутривенного введения бронхорасширяющих средств. При тяжелом приступе удушья показано введение кортикостероидов.

С целью уменьшения гипоксемии и при обструктивном син­дроме проводят ингаляцию кислорода через носовой катетер, в настоящее время широко применяется малопоточная длительная оксигенотерапия: продолжительность ингаляций 15 часов в су­тки и более, концентрация 0₂ во вдыхаемой газовой смеси от 20 до 40 %.

Затяжным приступам удушья обычно сопутствует метаболи­ческий ацидоз. С целью его ликвидации используют бикарбонат натрия, однако следует помнить, что при избыточном введении бикарбоната натрия могут развиться гипернатриемия и метабо­лический ацидоз.

Дегидратацию и другие нарушения кислотно-щелочного рав­новесия необходимо корригировать внутривенным введением реополиглюкина, гемодеза и др.

При нарастании ДН необходимо назначать стимуляторы дыхательного центра — кордиамин, сульфокамфокаин, этимизол, даптазол (амифеназол), микорен (преткамид), альмитрин (векторион).

Барбитураты, наркотики и седативные препараты, угнетаю­щие дыхание и кашлевой рефлекс, при тяжелой обструкции ды­хательных путей противопоказаны, за исключением случаев, ко­гда больные находятся на искусственной вентиляции легких.

При артериальной гипертензии, характерной для III стадии ДН, считается оправданным назначение антагонистов кальция (коринфара по 20 мг 4 раза в день), а при сформировавшемся легочном сердце целесообразно назначение нитратов (нитросорбид по 20 мг 4 раза в день).

При прогрессировании ДН у пожилых больных на фоне актив­ной консервативной терапии может потребоваться искусственная вентиляция легких. Критериями перевода на искусственную вен­тиляцию легких служат: возникновение у больного возбуждения или комы, выраженного цианоза с землистым оттенком кожи, по­вышенной потливостью, тахи- и брадикардией, изменения величины зрачков, активного участия в дыхании вспомогательной муску­латуры на фоне диспноэ и гиповентиляции, учащенного дыхания (более чем в 2 раза по сравнению с нормой) и др.

Для разжижения вязкого секрета применяют муколитические средства: ацетилцистеин, амброксол в ингаляциях или внутрь и ингаляции водяных паров или щелочных растворов.

При недостаточной эффективности перечисленных методов показано удаление секрета через бронхоскоп, иногда с промыва­нием бронхиального дерева теплым физиологическим раствором или раствором бикарбоната натрия.

У больных пожилого и старческого возраста ДН часто соче­тается с патологией сердечно-сосудистой системы, с недостаточ­ностью мозгового кровообращения, что требует соответствую­щей терапии.