1.4. Семиотика поражения при объективном обследовании Внешний осмотр

При осмотре больного необходимо оценить следующие признаки:

1. сознание;

2. реакцию на окружающую среду;

3. положение в постели;

4. физическое развитие ребенка, наличие признаков дизморфии - стигмы дисморфогенеза наиболее часто встречаются у детей с генетическими нефропатиями, пороками развития почек и мочевых путей;

5. изменение поведения ребенка:

   1. при мочеиспускании дети грудного возраста выражают болезненность криком, возникающим во время или сразу после мочеиспускания;

   2. при гипорефлекторной форме нейрогенной дисфункции мочевого пузыря акт мочеиспускания продолжается длительное время, часто в несколько приемов, для облегчения мочеиспускания дети надавливают руками на переднюю брюшную стенку;

   3. при почечной колике ребенок мечется, не находит себе места.

6. цвет кожных покровов - для почечных поражений характерно изменение цвета кожных покровов в виде бледности. Характерная «почечная» или «мраморная» бледность обусловлена либо спазмом сосудов (при повышении АД), либо сдавлением сосудов вследствие отека. Реже бледность определяется анемизацией (снижение функции почек в уменьшении секреции эритропоэтина). Восковая бледность характерна для амилоидоза почек. Бледность с иктеричным оттенком – для уремии (при этом можно отметить расчесы, экхимозы на коже, обложенный сухой язык, почувствовать запах аммиака, исходящий изо рта или от кожи больного). Желто-серый цвет кожи характерен для тяжелых случаев почечной недостаточности. Синева, а также наличие теней под глазами – частые признаки пиелонефрита;

7. отеки - один из самых характерных признаков ренальной патологии, обнаруживающийся при осмотре больного. При обнаружении отеков важно установить их:

• локализацию;

• консистенцию;

• сте­пень выраженности.

Почечные отеки могут начинаться быстро или медленно. В начальном периоде заболеваний почек отеки появляются утром под глазами (facies nephritica: одутловатость лица, припухлость век, сужение глазных щелей), затем при ухудшении состояния – в области всего лица, а далее – в области поясницы, половых органов; в тяжелых случаях – в полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард) и по всему телу (анасарка), т.е. отеки «опускаются сверху вниз». Кожа при этом бледная, блестящая, на ощупь – гладкая, мягкая, обычно теплая.

У больных с патологией почек также могут иметь место сглаженность контуров суставов, поясничного лордоза, следы от давления одежды.

Почечные отеки необходимо дифференцировать с сердечными отеками, а также отеком Квинке (табл. 1).

Таблица 1.

Дифференциально-диагностические критерии отеков различной этиологии

Аллергические отеки (отек Квинке)	Сердечные отеки	Почечные отеки
возникают быстро	сочетаются с цианозом кожи	развиваются на фоне бледности
имеют связь с воздействием аллергена (пища, пыльца, шерсть животных)	возникают или усиливаются при физической нагрузке	первые признаки в виде отека век возникают в утреннее время
часто сочетаются с крапивницей	заметны в конце дня и уменьшаются после ночного сна	в течение дня они уменьшаются или исчезают
плотные, твердые	плотные	неплотные
имеется склонность к развитию бронхообструкции	не характерно перемещение отеков, если изменяется положение тела	характерно перемещение отеков при изменении положения тела
	при ухудшении состояния отеки распространяются снизу вверх (стопы - ноги - туловище)	при ухудшении состояния отеки распространяются сверху вниз (веки - нижние части туловища)

8. наличие возможной асимметрии тела в области почек;

9. форма и величина живота - при асците, как правило, отмечается увеличение его объема:

• при вертикальном положении ребенка он выглядит отвисшим (так как жидкость стекает вниз) с выпяченным пупком (вследствие повышения внутрибрюшного давления);

• при горизонтальном - распластанным с выбухающими боковыми отделами («лягушачий живот»);

10. выбухание в надлобковой области за счет переполнения мочевого пузыря - при острой задержке мочеиспускания. У новорожденных и детей первых месяцев жизни наполненный мочевой пузырь может выступать над лобком;

11. наличие припухлости и покраснения кожи над областью почек - при гнойном воспалении околопочечной жировой клетчатки (паранефрит);

12. локальный рост волос на пояснице - при незаращении дужек поясничных и крестцовых позвонков (spina bifida), что нередко сочетается с аномалиями развития почек.

Семиотика нарушений, определяемых пальпаторно

Этот метод используют для обнаружения отеков, пастозности тканей. Диагностируют отек путем надавливания пальцем или широко расставленными пальцами на кожу в области голени над большеберцовой костью. При наличии отеков образуются медленно исчезающие ямки (ямка).

Почки можно прощупать у детей первых 2 лет жизни вследствие относительно больших размеров и низкого расположения. У детей старшего возраста почки в норме не пальпируются.

Обнаружение почек при пальпации у детей старшего возраста свидетельствует об их увеличении или смещении. Увеличенные почки могут прощупываться при гидронефрозе, опухоли, викарной гипертрофии единственной почки. Иногда удается выявить опущение почки (нефроптоз), дистопированную почку. При отсутствии патологии почек их можно прощупать при аномалиях развития мышц брюшной стенки (аплазия, гипоплазия). Болезненные ощущения при пальпации почек возникают при пиелонефрите, паранефрите.

Пальпацию живота используют для выявления болезненности или чувствительности по ходу мочеточников, проекциями которых на переднюю брюшную стенку являются верхние и нижние мочеточниковые точки:

1) верхние мочеточниковые точки – расположены на месте пересечения линии, проведенной через пупок, с наружными краями прямых мышц живота;

2) нижние мочеточниковые точки – расположены на месте пересечения биспинальной линии с внутренними краями прямых мышц живота.

Пальпацию мочевого пузыря в надлобковой области проводят двумя руками одновременно. Перед исследованием мочевой пузырь должен быть опорожнен. Мочевой пузырь как эластичное, флюктуирующее образование, верхний полюс которого иногда достигает пупка, пальпируется при острой и хронической задержке мочеиспускания. В норме наполненный мочевой пузырь можно прощупать у детей грудного возраста.

Семиотика нарушений, определяемых перкуторно

Поколачивание поясничной области (модифицированный симптом Пастернацкого) используют для выявления болезненности или неприятных ощущений, иногда отдающихся в ногу или нижнюю половину живота, которые могут возникать при проведении данного исследования (в этом случае симптом оценивается как положительный). Положительный симптом поколачивания определяется при воспалительных процессах в почках и околопочечной клетчатке (пиелонефрит, паранефрит), мочекаменной болезни.

Следует отметить, что симптом Пастернацкого в педиатрии является вспомогательным методом при заболеваниях ренальной системы только у детей старше 2 - 3 лет, так как в раннем возрасте «почка не болит».

Перкуссией можно определить высоту стояния верхнего полюса наполненного мочевого пузыря над лобком. Проводиться тихая перкуссия по срединной линии живота сверху от пупка вниз до появления тупого звука (метка ставится над пальцем-плессиметром). В норме при освобожденном мочевом пузыре притупления быть не должно. Выявление притупления после мочеиспускания - признак наличия остаточной мочи, чем выше установлена граница мочевого пузыря, тем больше он заполнен мочой. Данный метод используют при подозрении на острую задержку мочеиспускания.

Перкуторно выявляют также наличие свободной жидкости в брюшной полости.

Семиотика нарушений, определяемых аускультативно

Аускультацию живота проводят в проекции сосудов почек с обеих сторон. Выявление систолического шума в области почек свидетельствует о возможном поражении почечных артерий (врожденный или приобретенный стеноз почечной артерии) или аорты в данном участке.