Глава 1. Семиотика патологических процессов органов мочеобразования и мочеотделения

1.1. Основные анатомо-физиологические особенности мочевыделительной системы

Закладка почек происходит в середине 3-й недели жизни плода. Развиваются они очень быстро, и уже в конце 9-й недели внутриутробного развития почка начинает функционировать – через плаценту происходит процесс мочевыделения (хотя экскреторную функцию почки при этом не выполняют). Таким образом, эмбриональный период плода является критическим для мочевой системы.

Особенности почек после рождения ребенка:

1) капсула у новорожденного очень тонкая;

2) до 2-3 лет почки имеют дольчатое строение, затем они по мере слияния долек и образования коркового вещества дольчатый тип теряют, и каждая почка представляет собой единый целый орган;

3) значительная физиологическая подвижность почек в раннем возрасте обусловлена недостаточным развитием связок, которые их фиксируют, а также слабым развитием околопочечной клетчатки. Формирование фиксационных механизмов заканчивается к 5-8 годам, с этого времени смещаемость почек в норме на вдохе не превышает 1,8% от длины тела ребенка;

4) размеры почек у новорожденного относительно больше и находятся они ниже, чем у взрослого; возрастные особенности расположения нижнего конца почек следующие:

- новорожденный – ниже гребня подвздошной кости;

- 1 год – на его уровне;

- старше 3 лет – на 0,5-1 см выше указанной кости;

5) правая почка расположена на 0,5-1 см ниже левой почки;

6) масса почек у детей раннего возраста относительно больше, чем у детей старшего возраста и взрослых. У новорожденного масса почек составляет 1:100, а у взрослых 1:200 по отношению к массе тела;

7) в первые годы жизни ребенка толщина мозгового слоя почки преобладает над толщиной коркового (1:4, в то время как у взрослых – 1:2);

8) у доношенного новорожденного количество нефронов такое же, как у взрослых (около 2 млн), и только у глубоко недоношенных детей их новообразование идет еще некоторое время после рождения;

9) количество клубочков в единице объема ткани у новорожденных и грудных детей больше, чем у взрослых. Диаметр их значительно меньше. У детей до 2 лет нефрон недостаточно дифференцирован;

10) морфологическое созревание коркового вещества заканчивается к 3-5 годам, а почки в целом – к школьному возрасту.

Мочевыводящие пути у детей младших возрастных групп отличаются недостаточным развитием в их стенках мышечной и эластической ткани.

Лоханки почек относительно шире, чем у взрослых, и располагаются у детей до 5 лет преимущественно внутрипочечно, так как почечный синус выражен слабо. Мочеточники отходят от них под прямым углом.

Мочеточники относительно длиннее, шире, гипотоничные, обладают относительно низкой сократительной способностью, имеют извилистую форму и 3 физиологических сужения: при выходе из лоханки, переходе в полость малого таза и в месте входа в мочевой пузырь. Место впадения находится на 2 см выше лобкового симфиза. Анатомической особенностью у детей раннего возраста является небольшая длина внутрипузырного сегмента мочеточника, расположенного в толще стенки мочевого пузыря. Это может привести к забросу мочи из мочевого пузыря в мочеточники. В некоторых случаях моча может попасть в лоханку. Это так называемый пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Рефлюкса нет у детей старшего возраста, когда сегмент приобретает большую длину.

Анатомические особенности мочевыводящих путей у детей раннего возраста (относительно широкие, гипотоничные лоханки, извитые, гипотоничные мочеточники, отхождение последних от лоханок почти под прямым углом, большая, чем у взрослых, подвижность почек) предрасполагают к нарушению уродинамики, что может способствовать последующему присоединению микробно-воспалительного процесса.

Мочевой пузырь имеет овальную форму и расположен у детей значительно выше, что при наполнении дает возможность пропальпировать его верхний край. Передняя стенка мочевого пузыря не покрыта брюшиной, предлежит к передней стенке брюшной полости. Мышечные волокна в области устьев мочеточников выражены слабо, слизистая оболочка мочевого пузыря толстая, рыхлая, хорошо кровоснабжается. После грудного возраста отмечается замедление его роста. Одновременно происходит опущение мочевого пузыря в полость малого таза. Его емкость наиболее интенсивно увеличивается в грудном периоде (в 5 раз). Физиологическая емкость мочевого пузыря у новорожденного составляет около 50 мл, в возрасте 1 года – 100 мл, в 5-9 лет – 150-200 мл, в 12-14 лет – 300-400 мл.

Шейка мочевого пузыря переходит в мочеиспускательный канал, длина которого у мальчиков и девочек в периоде новорожденности соответственно равна 5-6 см и 1-2 см, в школьном возрасте – 10-12 см и 3-5 см. Его кривизна у детей грудного возраста выражена сильнее, чем у взрослых. Это необходимо учитывать при проведении катетеризации мочевого пузыря и цистоскопии.

Уретра у девочек во все возрастные периоды короче и шире, чем у мальчиков. Эти особенности строения наряду с близостью последней к заднему проходу создают условия для проникновения инфекции из периуретеральной области в мочевые пути.

Функции почек

Экскреторная (очистительная) – выведение из организма, как конечных продуктов обмена, так и ненужных веществ при чрезмерном их количестве, а также инородных веществ, попавших в организм. Из продуктов азотистого обмена экскретируются мочевина, мочевая кислота, креатинин и другие вещества.

Гомеостатическая – поддержание постоянства внутренней среды организма (рН, обмен - водно-солевой, белков, жиров, углеводов и т.д.).

Секреторная – в почках происходит образование многих веществ:

• эритропоэтина – стимулятор эритропоэза в костном мозге;

• окончательное образование активной формы витамина Д₃ – способствует всасыванию кальция в кишечнике;

• ренина, который является начальным этапом включения ангиотензин-альдостероновой системы, регулирующей водный обмен;

• аммиака, который служит импульсом для дыхательной и нервной систем и др.

Фильтрационная способность почек новорожденного ребенка низкая. Это обусловлено:

• особенностями гистологического строения висцерального листка капсулы клубочков (кубический эпителий);

• небольшими размерами клубочков (общая фильтрирующая поверхность клубочков в 5 раз меньше, чем у взрослых);

• низким гидростатическим давлением (объем крови, протекающей ежеминутно через почку, у взрослого человека составляет 25% сердечного выброса, у новорожденного – только 5%).

По мере роста ребенка объем клубочковой фильтрации увеличивается и приближается к уровню взрослого человека к концу 1-го года жизни.

Процессы канальцевой реабсорбции и секреции различных веществ формируются постепенно, у новорожденных они имеют ряд отличий:

• канальцевая реабсорбция электролитов и низкомолекулярных веществ снижена, поэтому в этом возрасте отмечают более высокую экскрецию с мочой аминокислот, фосфатов и бикарбонатов;

• реабсорбция глюкозы уже в первые недели жизни равна таковой у взрослого или даже превышает ее, что способствует сохранению энергетически необходимого вещества для растущего организма;

• реабсорбция ионов натрия происходит интенсивно, при нагрузке натрия хлоридом почки новорожденных продолжают реабсорбировать ионы натрия, в то время как у взрослых происходит угнетение их всасывания;

• новорожденные не способны к адекватной экскреции воды и натрия хлорида; их почки могут выводить жидкость дробно на протяжении суток, а одномоментная нагрузка может сопровождаться отсутствием диуретического эффекта;

• снижена способность к экскреции ионов калия, кальция, магния и др.;

• процессы регуляции кислотно-основного состояния к моменту рождения не созревают: почки ребенка в единицу времени выделяют в 2 раза меньше кислотных радикалов; из-за незрелости канальцев, низкой активности ферментов ограничена продукция и секреция ионов водорода и аммония, механизм экономии оснований практически не функционирует.

Концентрационная функция почек у детей раннего возраста низкая, что обусловлено недостаточным образованием АДГ, несовершенством регуляторных механизмов, малой длинной петли нефрона, функциональной неполноценностью эпителия дистальных канальцев, низкой клубочковой фильтрацией. В связи с этим для новорожденных характерен низкий удельный вес мочи. Концентрационной способности, аналогичной взрослым, почки детей достигают к 9-12 мес.

Почки новорожденного способны обеспечивать гомеостаз только в условиях, когда к организму не предъявляется чрезмерная нагрузка. Оптимальная гомеостатическая функция почки устанавливается к возрасту 10-11 лет.

• Детские почки не способны быстро и эффективно нормализовать водные и электролитные нарушения вследствие несовершенства осмо- и волюмрегуляции. Они не могут энергично вывести воду при ее избытке или сэкономить жидкость при ее недостатке, значительно активнее реабсорбируют натрий, который депонируется в тканях организма. Именно поэтому у детей легко возникают и отеки, и дегидратация.

• Нарушение питания, ранний перевод на искусственное вскармливание из-за низкой секреторной способности в постнатальном периоде может иметь неблагоприятные последствия для ребенка – отклонение концентрации в крови того или иона, что может приобретать картину определенного симптомокомплекса (гипер- или гипокальциемии, гипер- или гипокалиемии и т.п.).

• Относительно низкую и медленную экскрецию детскими почками многих веществ необходимо учитывать при назначении лекарственных веществ (например, антибиотиков), солевых растворов и т.д.

• При переводе ребенка на искусственное вскармливание, особенно в первые дни жизни, равновесие кислот и оснований легко сдвигается в кислую сторону.

• Незрелость механизмов почечной регуляции кислотно-основного состояния приводит также к быстрому развитию ацидоза у детей раннего возраста при различных заболеваниях.

Механизм образования мочи

Окончательное образование мочи происходит благодаря 3 основным физиологическим процессам в нефроне:

1. клубочковой фильтрации;

2. канальцевой реабсорбции;

3. секреции.

Клубочковая фильтрация. В процессе фильтрации жидкость проходит через 3 слоя: эндотелий капилляров, базальную мембрану и клетки эпителия висцерального листка капсулы (подоциты). В клетках эндотелия имеются большие поры, которые иногда закрыты диафрагмами (окончатые эндотелиоциты). В норме крупнодисперсные молекулы белка на поверхности пор эндотелия образуют барьерный слой, чем затрудняют прохождение через них альбуминов.

Так как приносящая клубочковая артериола в 1,5 раза шире выносящей клубочковой артериолы и АД соответственно равно 120 и 60-80 мм.рт.ст., через имеющиеся в клубочковом фильтрате окошки в просвет капсулы поступает жидкость. В ней имеется незначительное содержимое мелкодисперсных белков и почти такое же, как и в плазме крови, количество кристаллоидов (глюкозы, мочевины, креатинина и др.) и электролитов (натрия, калия, фосфора и др.). Образовавшаяся таким образом первичная моча по составу почти соответствует плазме крови. Через почки проходит в среднем следующее количество крови – 120-130 мл/мин×1,73 м² поверхности тела. Объем клубочковой фильтрации у старшего ребенка в 2 раза больше по сравнению с ребенком грудного возраста (соответственно 100±20 мл/мин и в конце 1-го года 55±5 мл/мин). Объем образовавшейся первичной мочи с возрастом увеличивается от 100 до 180 л.

Канальцевая реабсорбция. Первичная моча, перед тем как превратиться в окончательную мочу, подвержена значительным изменениям, как количества, так и состава. Канальцевая реабсорбция происходит во всех отделах, однако, механизмы в разных отделах разные:

- в проксимальных канальцах реабсорбируется значительная часть профильтровавшихся веществ – жидкости (2/3 объема), аминокислот, витаминов, глюкозы (степень реабсорбции последней ее части у детей грудного возраста примерно в 2 раза меньше, нежели у взрослого человека; это является причиной физиологической глюкозурии, натрия (он, наоборот, у новорожденных лучше реабсорбируется), калия, кальция, магния, микроэлементов, у малышей. Относительно хлора наибольшей проницаемостью владеет прямая часть проксимального сегмента нефрона;

- интенсивная реабсорбция продолжается в толстом восходящем отделе петли Генле;

- этот же процесс, однако, менее интенсивный, происходит в дистальных извилистых канальцах;

- основное реабсорбционное вещество в собирательных трубочках – это вода;

- характерной особенностью сосочковых протоков является реабсорбция мочевины.

В результате последнего процесса – секреции – в окончательной моче появляются вещества, которых не было в первичной моче. В прямой части проксимального сегмента нефрона из околоканальцевой жидкости происходит интенсивная секреция, как органических кислот, так и органических оснований. В конце дистального извилистого канальца и собирательных трубочках происходит секреция калия, который экскретируется с мочой.

Количество окончательной мочи составляет примерно 1% от количества первичной мочи.

Акт мочеиспускания

Опорожнение мочевого пузыря происходит рефлекторно. У новорожденных произвольная задержка мочеиспускания отсутствует. Условнорефлекторное торможение позыва к мочеиспусканию на некоторое время вырабатывается в процессе воспитания ребенка.

Способность произвольно регулировать мочеиспускание развивается лишь к концу первого года жизни ребенка. На втором году жизни эта способность становится устойчивой. Однако при волнении, во время увлекательных игр непроизвольное мочеиспускание может наблюдаться у детей до трех лет, во сне – до 5 лет.