МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра терапевтической стоматологии

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

для самостоятельной внеаудиторной работы студентов

IV курса стоматологического факультета

(дисциплина «Терапевтическая стоматология»)

МОДУЛЬ 3

«БОЛЕЗНИ ПАРОДОНТА. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА»

СОДЕРЖАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ 7

«ДИСТРОФИЧЕСКИ-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ И ДИСТРОФИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПАРОДОНТА (ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ ПАРОДОНТИТ, ПАРОДОНТОЗ).»

Тема 124

«ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ТКАНЕЙ ПАРОДОНТА НА ФОНЕ ПАТОЛОГИИ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ»

Составила доц. Баглык Т.В.

Харьков 2012 г.

Тема 124 «Особенности лечения больных с заболеваниями тканей пародонта на фоне патологии внутренних органов и систем»

Количество часов – 1 час.

1. Актуальность темы:

Лечение больных с заболеваниями тканей пародонта на фоне патологии внутренних органов и систем является важной задачей и требует специальных знаний общей медицины, фармации и стоматологии.

2. Учебные цели:

1. знать взаимосвязь и особенности пародонтальных проявлений основных заболеваний внутренних органов и систем;

2. знать роль стоматолога в ранней диагностике общей патологии;

3. знать врачебную тактику и необходимые дополнительные методы обследования пародонтологического больного при подозрении на наличие общесоматических заболеваний;

4. знать особенности лечения заболеваний пародонта у больных с патологией внутренних органов и систем.

3. Материалы для аудиторной самостоятельной работы

3.1. Базовые знания, умения, навыки необходимые для изучения темы (междисциплинарная интеграция)

Дисциплины	Знать	Уметь
Внутренние болезни	Основные проявления заболеваний при болезнях: сердечно-сосудистой системы; органов пищеварения; при заболеваниях эндокринной и нервной систем; при болезнях крови, гиповитаминозах со стороны тканей пародонта	Определить врачебную тактику, особенности обследования и лечения больных с заболеваниями тканей пародонта на фоне системной патологии.

3.2. Содержание темы.

На сегодняшний день актуален вопрос взаимосвязи стоматологической и соматической патологий и их взаимное влияние друг на друга. Известно более 50 соматических заболеваний, протекающих с поражением пародонта со 100%-й закономерностью.

Существует целый ряд общих заболеваний и предрасполагающих факторов, которые приводят к развитию различных воспалительных заболеваний полости рта, в том числе пародонтита, которые, в свою очередь, оказывают негативное влияние на организм.

Факторы риска возникновения заболеваний пародонта (пародонтит, гингивит и др.):

• Курение.

• Плохая гигиена

• Расовая и/или этническая принадлежность

• Низкий социально-экономический статус

• Наследственная расположенность

• Стресс.

Заболевания пародонта и внутренних органов взаи­мосвязаны. Влияние одонтогенной инфекции на орга­низм, резистентность к местному лечению обусловливают необходимость назначения средств общего воздействия. Комплексное лечение способствует предупреждению ре­цидивов заболевания и улучшает его прогноз. Нередко в повседневной практике неоправданно поздно назнача­ют средства общего воздействия или назначают их без учета фоновой патологии. Успешность общего лечения больных с заболеваниями пародонта зависит не только от знаний и опыта врача, но и от умения построить ле­чебную тактику в соответствии с патогенетической сущ­ностью заболевания пародонта и сопутствующих сома­тических патологических процессов.

Очень часто патология тканей пародонта связана с общим соматическим статусом и лечить пародонтит невозможно без базовой терапии основного заболевания. Кроме того, очень важно правильно диагностировать общий клинический статус больного и правильно поставить диагноз, на фоне которого развивается патология тканей пародонта. Это возможно только при сотрудничестве врачей-стоматологов с врачами-клиницистами различной специализации. Именно поэтому лечение пародонтитов должно проводиться с учетом общепринятых протоколов, консервативными и хирургическими методами, работать следует в тесном сотрудничестве с врачами разных клинических специальностей (иммунологи, аллергологи, эндокринологи, гастроэнтерологи и другие).

Пародонтит — это остеодистрофический процесс альвеолярного отростка челюстей, чаще всего связанный с общесосудистой патологией, а также с нарушением белкового и липохолестеринового обмена. Поэтому, чтобы правильно разобраться в этиологии и патогенезе пародонтита и пародонтоза, нужно не ограничиваться обследованием полости рта и зубов, а проводить комплекс исследований крови (биохимические анализы), желудочного сока, состояния сердечно-сосудистой системы, обмена веществ. Для исключения ошибок в установлении диагноза пародонтита нужно, прежде всего, обследовать больного, определить состояние его систем. Важно привлечь для этого невропатолога, терапевта, эндокринолога, гинеколога.

Анализ полученных диагностических данных, состояние сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, кроветворной системы, эндокринных желез позволит выяснить важные этиологические факторы и наметить патогенетическое лечение. При этом надо помнить, что не всегда заболевания указанных систем вызывают пародонтит. Иногда они только осложняют уже существующую патологию пародонта. Поэтому, чтобы не допустить ошибку в диагнозе и правильно разобраться в имеющихся симптомах, нужно выяснить, что же доминирует у данного больного. Какой симптомокомплекс является основным и какой сопутствующим. У больных пародонтитом не всегда бывают одинаково выраженными симптомы со стороны внутренних органов, в связи с чем нельзя принимать во внимание отдельные показатели функции печени, эндокринных желез, желудка, нервной системы. Только сочетание функциональных изменений систем организма, нарушение функций внутренних органов, изменение зубо-челюстной системы являются критерием для установления диагноза пародонтита. В отдельных случаях больные должны проходить стационарное обследование.

Решение вопроса о характере поражения пародонта должно решаться на консилиуме врачей, и только после этого можно составлять план лечения, который должен быть сугубо индивидуальным для каждого больного.

В механизме развития заболевания участвуют многочисленные факторы, поэтому общая терапия больного генерализованным пародонтитом включает лечение заболеваний внутренних органов и систем организма, ликвидацию очагов инфекции и интоксикации, дието-, витамино-, и гипосенсибилизируюшую терапию, стимуляцию реактивности организма и др. Если в процессе обследования больного выявлены очаги инфекции и интоксикации (гепатохолецистит, тонзиллит, у подростков — глистная инвазия и др.), их лечение про­водит соответствующий врач-специалист. В комплексном плане лечения значительное место отводится подавлению общих проявлений дистрофически-воспалительного процесса в пародонте, назначению витаминных препаратов, гипосенсибилизируюшей терапии, средств неспецифической стимуляции организма и др.

Стоматолог, проводя комплексное клинико-лабораторное обследование, часто впервые диагностирует общие заболевания. В таких случаях своевремен­ная консультация и соответствующее лечение иногда приобретают важное значение. Поскольку пародонт является очень чувствительным индикатором состояния организма, стоматолог может с успехом контролировать прово­димое общее лечение.

Достоверно известно, что среди внутренних патологий, сопутствующих пародонтитам, особое место занимают сердечно-сосудистые заболевания, в частности гипертоническая болезнь, т. к. на фоне нарушения микроциркуляции, выраженной гипоксии и угнетения антиоксидантной защиты развивается дисфункция эндотелия сосудов, что приводит к ишемии тканей пародонта и влечет за собой серьезные последствия, не всегда обратимые. При гипертонической болезни главный признак проявляется пузырно-сосудистым синдромом. Изменяется проницаемость сосудов капиллярного типа и состояние базальной мембраны.

При септическом эндокардите инфекция попадает в сердце через первичный очаг оральной инфекции, сосуды поражаются по типу васкулитов, появляются петехиальные и мелкие геморрагические высыпания на коже, слизистой и пародонте. При санации полости рта особое внимание уделяют устранению очагов воспаления в периапикальных тканях зубов и в пародонте. В период ремиссии основного заболевания удаляют зубо-десневые отложения, по показаниям устраняют пародонтальные карманы, назначают противовоспалительную терапию. Удаление подвижных зубов проводят под прикрытием антибиотиков.

При сердечно-сосудистой недостаточности прогрессируют заболевания пародонта, усиливается кровоточивость, возникали долго не заживающие изъязвления, невралгические боли. В стадии декомпенсации слизистая цианотична, наблюдается обострение хронических пародонтитов, особенно у лиц с несанированной полостью рта, язвенные гингивиты протекают без реактивных воспалительных изменений.

Такое заболевание, как сахарный диабет, характеризуется тяжелыми нарушениями обмена веществ, которые постепенно приводят к поражению всех органов, формируя полиморбидный статус больных. Пародонтиты являются характерным ранним проявлением сахарного диабета. Почти в 100% случаев у больных сахарным диабетом имеются проблемы с тканями пародонта различной степени тяжести, которые отличаются яркой клинической картиной, агрессивным течением, устойчивостью к традиционным методам лечения и профилактики.

Проявления сахарного диабета полости рта могут служить для ранней диагностики и требуют системных лечебных мероприятий. Первые признаки – это мучительная сухость во рту, гигиеническое состояние полости рта хуже, чем у здоровых людей, высокая концентрация глюкозы в тканях способствует развитию бактериальной и грибковой инфекции. Пародонтит при диабете протекает тяжело, характеризуется диффузностью поражения, разрастанием патологических грануляций, гноетечением. Процессы имеют склонность к быстрому распространению и генерализации. Часты катаральные и геморрагические гингивиты. Врач-стоматолог должен назначить исследование мочи и крови на сахар. Часто стоматолог является первым, кому удалось поставить правильный диагноз сахарного диабета. Больные должны стоять на диспансерном учете, получать симптоматическое и профилактическое лечение.

Нервная система наряду с эндокринной регулирует метаболический процесс организма. Нарушение трофики в результате воздействия на нервные образования рефлекторно приводят к развитию дистрофического патологического процесса в тканях пародонта. В свою очередь выраженные деструктивно-воспалительные процессы в опорно – удерживающем аппарате зуба могут быть источником патологических рефлексов, сопровождающихся невротическими расстройствами, которые нередко в дальнейшем приобретают самостоятельное значение.

Преморбидные симптомы нарушений функции органов пищеварения часто проявляются на слизистой щек, десен, языка. Часто характеризуются изменением окраски, отечностью в период обострения, очаговой и диффузной десквамацией эпителия, воспалительной реакцией десен. Умение клинически мыслить требует от стоматолога анализа всего многообразия клинических проявлений болезней органов пищеварения и совместно с врачом-терапевтом оценки нарушений и определений врачебной тактики.

Роль Хеликобактера пилори (Helicobacter pylori, HP) в патогенезе различных заболеваний очень широка, инфицированнось полости рта Хеликобактером пилори у больных Helicobacter pylori-ассоциированной язвенной болезнью желудка приближается к значению в 40%. Учитывая то обстоятельство, что диагностика Хеликобактера пилори является многокомпонентной и высокотехнологичной, понятно, что это можно сделать только в хорошо оснащенной лаборатории высокого уровня.

При болезнях печени наиболее частыми симптомами являются кровоточивость десен, их желтушность. различные формы гингивита. В профилактики заболеваний органов пищеварения важную роль играют лечебно-профилактические мероприятия, направленные на восстановление функций органов и структур полости рта. Важна своевременная санация полости рта, адекватное протезирование и др.

При болезнях крови (острые и хронические лейкозы) развиваются ранние признаки в виде кровоточивости и гипертрофии десен, боли в деснах, зубах, в горле. В тканях десен возникают лейкемические инфильтраты, которые некротизируются и образуют глубокие язвы без активных грануляций вокруг них. Характерны тяжелые язвенно-некротические поражения десен. Местная терапия и удаление зубов проводится в стадии ремиссии согласованно с гематологом.

При постгеморрагических и железодефицитных анемиях наблюдается бледность десен, которая сочетается с желтушностью. Характерна кровоточивость десен, атрофия слизистой оболочки. Врач-стоматолог может оказать неоценимую помощь терапевту в диагностике заболеваний крови.

При болезни Верльгофа (тромбоцитопения) возникают кровотечения из десен и межзубных сосочков, десна разрыхлены, могут некротизироваться. Стоматолог должен устранить в полости рта травмирующий фактор – края кариозных полостей, фрагменты протезов, зубные отложения.

При авитаминозе С десна припухшие, синюшные, рыхлые, покрытые сгустками крови, легко ранимые, имеются мелкоточечные геморрагические высыпания, зубы легко расшатываются и выпадают. Возможны язвенные изменения. Стоматологи выполняет санацию полости рта, тщательный гигиенический уход, зубы сохраняют даже при значительном оголении корней, если отсутствует гнойное расплавление лунки.

При болезнях почек – острый и хронический гломерулонефрит – отмечается бледность слизистых с грязно-желтым оттенком, уриновый запах изо рта, развиваются язвенные гингивиты и стоматиты. При выраженной интоксикации возникают геморрагические изъязвления десен, их кровоточивость вследствие эндогенного авитаминоза С. Поэтому наряду с общей терапией необходима тщательная гигиена полости рта. В период ремиссии проводится санация очаговой инфекции. Врач-стоматолог должен активно участвовать в диспансерном наблюдении за больными.

Сегодня в мире проводятся многочисленные исследования взаимосвязи метаболического синдрома (МС) и пародонтититов. Метаболический синдром включает в себя несколько компонентов:

• инсулинорезистентность и гиперинсулинемию;

• абдоминально-висцеральное ожирение;

• первичную (эссенциальную гипертензию);

• сахарный диабет (ВОЗ, 1999).

Неуклонный рост распространенности ожирения и сахарного диабета второго типа среди населения во всем мире позволили Всемирной организации здравоохранения назвать эти заболевания неинфекционными эпидемиями нашего времени (ВОЗ, 1997 г). Развитие генерализованного пародонтита рассматривается как осложнение метаболического синдрома и характеризуется быстрым разрушением костной ткани и всё чаще выявляется у лиц молодого возраста. Профилактика развития генерализованного пародонтита должна быть включена в мероприятия по предотвращению метаболического синдрома.

Немаловажное место в комплексном лечении генерализованного пародон­тита занимают общие вмешательства, проводимые после тщательного обсле­дования больного другими специалистами (терапевт, эндокринолог, невропа­толог, педиатр). Общее лечение преследует такие цели: повысить сопротивляе­мость организма; стимулировать процесс регенерации; определить этиологические и патогенетические связи между общесоматическими заболе­ваниями, на фоне которых нередко возникают и развиваются заболевания па­родонта; организационно-методические меры, обусловливающие снижение их влияний. Общее лечение строго индивидуально и осуществляется параллельно с местной терапией.

При заболеваниях пародонта, сопровождающихся выраженными общими симптомами (температурная реакция, явления интоксикации), показано пероральное и парентеральное введение противовоспалительных, антибактериаль­ных препаратов.

С противовоспалительной целью применяют производные салициловой кис­лоты, пиразолона (амидопирин, анальгин), пара-аминофенола (фенацетин, па­рацетамол), ибупрофен, индометацин, нестероидные противовоспалительные препараты (кислота мефенамовая, мефенамина натриевая соль, пиримидант). В исключительных случаях назначают глюкокортикостероидные препараты.

Выраженный противовоспалительный эффект при внутримышечном вве­дении оказывают протеолитические ферменты. Их назначают больным с ост­рым (или обострившимся симптоматическим) язвенным гингивитом, при обо­стрившемся течении генерализованного пародонтита. Применяют стерильные лиофилизированные препараты трипсина, химотрипсина и др. На курс лече­ния рекомендуется 8—10 инъекций. В качестве растворителя используют изо­тонический раствор натрия хлорида или 0,25—0,5% растворы анестетиков.

При заболеваниях пародонта, течение которых сопровождается значитель­ной интоксикацией организма, показана дезинтоксикационная терапия. Наиболее эффективны дезинтоксикационные средства на основе низкомоле­кулярного поливинилпирролидона (глюконеодез, гемодез, неогемодез, неокомпенсан). Они образовывают комплексы с веществами различной природы, в том числе и с токсическими для организма, которые теряют свои токсичес­кие свойства и выводятся из организма. Скорость выведения зависит от моле­кулярной массы препарата: чем она ниже, тем быстрее проявляется дезинтоксикационный эффект. В основном эти препараты вводятся внутривенно.

С дезинтоксикационной целью вводят глюкозу (5% раствор) и ее препара­ты (реополиглюкин); водные растворы аминокислот (полиамин), аминокис­лотные смеси («Морнамин-С-2», «Вамин», «Альвезин»); раствор гидролизина. Эффективно применение сорбционно-дезинтоксикационной терапии с при­менением различных видов сорбентов: сферические и волокнистые углерод­ные сорбенты, магнитосорбенты, кремнийорганические сорбенты и препара­ты на основе низкомолекулярного поливинилпирролидона. Сорбенты можно назначать в виде так называемой энтеросорбции — перорально (энтеросорбен-ты СКС, СКН; полиметилсиллоксан, энтеродез).

Для подавления разнообразной микрофлоры применяют антибактериаль­ные препараты различного механизма действия. В зависимости от вида микро­флоры дополнительно назначают противогрибковые препараты (нистатин, леворин, декамин, препараты йода и др.), противовирусные (интерферон, дезоксирибонуклеаза, оксолин, флореналь, ацикловир и др.), специфические антибактериальные препараты (например, при сопутствующем туберкулезе, сифилисе).

Антибиотики назначают строго по показаниям при обострении дистро­фически-воспалительного процесса в пародонте, особенно при развитии абсцедирования, иногда до хирургического лечения и после него. Перед назначе­нием необходимо из анамнеза выяснить их переносимость для предотвраще­ния аллергических реакций. Очень важно определение чувствительности микрофлоры для подбора наиболее эффективного антибиотика. Предпочти­тельнее антибиотики широкого спектра действия, обладающие выраженным тропизмом к костной ткани. При дистрофически-воспалительных процессах с выраженными явлениями остеопороза целесообразно вводить антибиотики, которые усиленно накапливаются в костной ткани (линкомицин, морфоциклин, фузидин-натрий).

Одновременно с антибиотиками назначают противогрибковые средства (нистатин и др.), поливитамины, антигистаминные препараты, проводится динамический контроль за состоянием крови и др. Одним из путей профилак­тики осложнений антибиотикотерапии является снижение дозы препаратов за счет комбинации их с метилурацилом, пентоксилом, которые потенцируют действие антибиотиков. Таким образом, их суббактериостатическая концентра­ция снижается. Эффективность антибиотикотерапии повышается также за счет комбинирования антимикробных средств со стероидными, витаминными препаратами, ферментами, использования антибиотиков резерва.

Достаточно эффективными оказались антибиотики - макролиды (эритро­мицин, олеандомицин) и близкий к ним по антимикробному действию линко­мицин, который накапливается в костной ткани, особенно в деструктивных очагах. Он достаточно активен по отношению к аэробным и анаэробным мик­роорганизмам, микоплазмам - подавляет синтез белка микробной клетки. Хо­рошо всасываясь, он уже через 3-4 ч после введения достигает максимальной концентрации в крови, не вызывая побочных токсических явлений. Назнача­ют внутрь по 0,25-0,5 г 3-4 раза в сутки в течение 10-12 дней, по показани­ям - в комбинации с витаминными и противогрибковыми препаратами.

Из антибиотиков группы тетрациклннов наиболее широким спектром дей­ствия обладает рондомицин. Он быстро всасывается при приеме внутрь, не вы­зывает побочных явлений, хорошо переносится больными. Назначают внутрь по 0,15-0,3 г 2-3 раза в сутки в течение 7-12 дней. Эрициклин - смесь окси-тетрациклина и эритромицина назначают внутрь по 0,25 г 3-4 раза в сутки в те­чение 7-10 дней.

Препаратами резерва в настоящее время считают антибиотики группы цефалоспоринов (цефазолин, цефатоксим и др.). Они высоко эффективны в от­ношении устойчивых к пенициллинам микроорганизмам.

Сульфаниламидные препараты. Этазол, сульфадиметоксин, сульфален, бактрим (бисептол) и другие назначают по 0,2-0,5 г 3-4 раза в день в течение 7-10 дней при обострившемся течении, абсцедировании, язвенно-некротичес­ких процессах в тканях пародонта. Они оказывают бактериостатическое дейст­вие, препятствуют образованию микробами фолиевой, дигидрофолиевой кислот и других веществ, в молекулу которых входит пара-аминобензойная кислота.

Противогрибковые препараты. Нистатин, леворин, микоспорин, декамин и другие назначают по 500 000 ЕД 3 раза в день в течение 10—12 дней для профилактики и лечения кандидозов, особенно возникающих на фоне мощ­ной антибиотикотерапии.

Антипротозойные препараты. Трихомонацид, метронидазол (трихопол, орвагил, клион) и другие назначают по 0,25 г 3 раза в день в течение 10 дней. Эти препараты показаны при обнаружении в пародонтальных карманах трихомонад, а также при язвенном гингивите, непрекращающемся образова­нии гноя в пародонтальных карманах.

После приема противопротозойных средств иногда отмечаются сухость во рту, потеря аппетита, тошнота, головная боль, крапивница и т.д., которые про­ходят после отмены препарата или окончания лечения. Поэтому с профилакти­ческой целью параллельно назначают антигистаминные и противогрибковые средства. Антипротозойные средства противопоказаны при беременности и за­болеваниях крови.

Важнейшим звеном патогенетического лечения генерализованного пародонтита многих и других заболеваний пародонта является витаминотерапия. Она мо­жет назначаться практически всем больным, особенно в зимний и ранний ве­сенний периоды. Наиболее эффективный комплекс витаминов С, Р, Е, A, D, группы В. Особенно необходимо назначение витаминов подросткам, что объ­ясняется повышенной потребностью в них растущего организма. При заболе­ваниях пародонта витамины назначают в дозах, в 2—3 раза превышающих су­точную норму для здоровых. Курс лечения витаминами 2—4 нед.

Витамин С. Аскорбиновая кислота поддерживает на определенном уровне окислительно-восстановительные процессы, участвует в образовании межуточного вещества соединительной ткани, в частности коллагена.

С-витаминотерапию назначают больным генерализованным пародонтитом с целью повышения окислительно-восстановительных процессов, улучшения трофики тканей пародонта и нормализации проницаемости сосудов. Витамин С назначают внутрь по 200—300 мг/сутки; в составе галаскорбина по 0,5 г 3—4 раза в сутки. При заболеваниях пищеварительного тракта, когда процессы вса­сывания нарушены, аскорбиновую кислоту следует назначать парентерально по 1 мл 5% раствора (на курс 10 инъекций).

Хорошие результаты получены при применении витамина С в составе поливитаминных препаратов (таблеток, драже). Наиболее рациональны следу­ющие сочетания: 0,025 г аскорбиновой кислоты, 0,5 мг витамина А, 1 мг вита­мина В, 1 мг витамина В₂, 5 мг никотиновой кислоты. В настоящее время име­ется много официнальных прописей таких поливитаминных препаратов. Бла­гоприятный эффект, особенно у больных с заболеваниями пищеварительного тракта, оказывают комбинированные препараты аскорбиновой кислоты и железа (Acidi ferro-ascorbinici по 0,5 г 3 раза в день), а также комбинация ви­таминов С и Р. Рекомендуется гипофосфат-аскорбат кальция по 0,05—0,1 г 2—3 раза в день в сочетании с витаминами А (3500-4000 ME) и D (500-1000 ME).

Витамин Р — представляет группу веществ, относящихся к растительным пигментам — флавоноидам. Он повы­шает усвоение организмом аскорбиновой кислоты, значительно усиливает ее биологическую активность, оказывает выраженное действие на регенератив­ные процессы в костной ткани. Наиболее активными препаратами витамина Р являются рутин, аскорутин, кверцетин.

Обычно витамин Р назначают с витамином С, поскольку они усиливают действие друг друга. Лечебные дозы витамина Р (комплекс катехинов из листь­ев чайного дерева) по 0,005-0,01 г, рутина по 0,02 г, галаскорбина по 0,5 г 3-4 раза в день.

Витамин Е выполняет существенную роль в регуляции ряда жиз­ненно важных процессов, участвует в жировом, углеводном и белковом обме­нах, установлена важ­ная роль Е-гиповитаминоза как патогенетического фактора развития генера­лизованного пародонтита. Витамин Е особенно показан при нарушениях функции половых желез и полового созре­вания у подростков, патологических изменениях сосудов и обменных наруше­ниях. Его назначают в виде 10% масляного раствора токоферола ацетата по 1 мл через день внутримышечно. На курс лечения 10 инъекций. После пяти инъекций рекомендуется перерыв на 5—6 дней. Более частое введение препара­та, нарушение интервала между инъекциями может привести к общей реак­ции — кратковременному повышению температуры, ощущению зуда и эрите-матозным высыпаниям в месте инъекций. Токоферола ацетат можно прини­мать в виде драже по 0,05 г 2 раза в день в течение 2—3 нед или 5% масляного раствора по 1 чайной ложке 1 раз в день.

Назначают также комплексные препараты, содержащие витамин Е с его синергистами - витаминами А и К. Это аевит - по 1-2 капсулы 2-3 раза в день, аекол - по 20-30 капель 2-3 раза в день.

Витамин А участвует в процессах роста, обмена белков, входит в состав коферментов при многих обменных процессах. Его назначение целесообразно при заболеваниях пародонта, которые сопровождаются выраженными ката­ральными явлениями и гиперплазией десен, повышенной десквамацией эпи­телия или гиперкератозом.

Витамин А назначают в виде масляного раствора или драже. В 1 мл масля­ного раствора содержится 100 000 ME витамина А, в 1 мг - 3300 ME. Боль­ным генерализованным пародонтитом (особенно подросткам) назначают до

25 000 ME витамина ежесуточно. Витамин А также входит в состав многих по­ливитаминных драже; назначают по 2—5 драже 3 раза в день в течение 3 нед.

Эффективно сочетанное применение витаминов с микроэлементами и минеральными веществами (фосфор, кальций). Это способствует более актив­ному костеобразованию и минерализации. В сочетании с витаминами С, D и А назначают глицерофосфат, глюконат или лактат кальция (по 0,5 г 3 раза в день), фитин, 1 % водный раствор фторида натрия (по 3—6 капель 2 раза в день).

Витамин D участвует в регуляции фосфорно-кальциевого обмена и ткане­вого дыхания. Очень важен в подростковом возрасте для формирования скеле­та и соответственно зубо-челюстного аппарата.

Витамином D особенно богата печень морских рыб. Суточная потребность составляет 5000 ME. В 1 мл масляного раствора витамина D содержится 10 000 - 30 000 ME, в 1 мл спиртового - 250 000 ME, в драже - 500 ME. Мож­но принимать обычный или витаминизированный рыбий жир, в 1 мл которого содержится 150-250 ME витамина D.

Витамины группы В входят в состав многих ферментов, активно участвуют в энзиматических реакциях.

Витамин В₁, или тиамин, ускоряет процессы ассимиляции, способствует росту организма, участвует в регуляции окислительно-восстановительных реак­ций, нормализует функциональное состояние нервной и других систем, улуч­шает белковую, углеводную и желчевыделительную функции печени. Для детей большое значение имеет нормальное содержание тиамина как регулятора сек­реторной, моторной и всасывающей функций пищеварительного тракта.

Препараты витамина В₁, особенно эффективны при лечении генерализо­ванного пародонтита, сопровождающегося гипоксией, органическими и функциональными нарушениями центральной нервной системы, при пато­логических изменениях сосудов, заболеваниях крови. Лечебные дозы витами­на В, составляют 2-5 мг 2-3 раза в день. Для внутримышечных инъекций назначают 2—5% раствор тиамина бромида по 12—15 мг 1 раз в день (на курс лечения 10 инъекций). Детям и подросткам предпочтительно назначать пив­ные дрожжи (Saccharomyces cerevisiae), которые содержат 0,03 г/л витамина В₍ (по 1 чайной ложке 2-3 раза в день), а также таблетированные сухие медицин­ские дрожжи (Falx medicinalis) no 0,5 г на прием.

Витамин В₂, или рибофлавин, входит в состав флавиновых ферментов и яв­ляется важнейшим регулятором окислительно-восстановительных процессов в организме, участвует в углеводном и азотистом обменах. Поскольку при ге­нерализованном пародонтите наблюдается капилляропатия, то роль рибофла­вина при этом особенно ценна.

Порошок, драже или таблетки витамина В₂ по 1—2 мг и 5 мг обычно ре­комендуют в комплексе с витамином В] и аскорбиновой кислотой. Лечебная Доза рибофлавина до 20 мг в сутки.

Витамин РР, или В₃, или никотиновая кислота, является синергистом вита­мина С. Он положительно влияет на окислительно-восстановительные процессы, вызывает активную гиперемию сосудов, регулирует гликогенную и антитоксическую функцию печени. Никотиновую кислоту рекомендуют больным генерализованным пародонтитом с заболеваниями печени. Лечебные дозы составляют 40-60 мг в сутки (по 0,015 г 3 раза в день).

Витамин В₆, или пиридоксин, влияет на обмен белков и жиров, регулирует функцию нервной системы, участвует в эритропоэзе. Лечебная доза 15-30 мг в сутки (в виде таблеток по 0,005 г или инъекций 2,5—5% раствора).

Витамин В₁₂, или цианокобаламин, стимулирует эритропоэтическую функ­цию костного мозга, влияет на углеводный обмен, улучшает процессы желче­образования. Назначают больным генерализованным пародонтитом с заболе­ваниями крови, повышенной болевой реакцией тканей пародонта, системной гиперестезией. Лечебная доза цианкобаламина 10-100 мкг внутрь через день. Парентерально 0,01% раствор вводят по 1 мл 2-3 раза в неделю. При общих и местных метаболических расстройствах цианокобаламин целесообразно сочетать с витаминами С, В, и АТФ.

Витамин В₁₅, или кальция пангамат, благотворно влияет на обмен веществ: улучшает липидный обмен, повышает усвоение кислорода тканями, устраняет явления гипоксии. Поэтому его рекомендуют больным с заболеваниями паро­донта на фоне общего атеросклероза, гепатита, диабета, аллергических состо­яний. Препарат назначают по 1-2 таблетки (по 50 мг) 3 раза в день или в ком­плексе с другими витаминами в течение 20-40 дней.

Широко назначаются такие незаменимые аминокислоты, как метионин (по 0,25 г/сут), липокаин (0,1 г 2 раза в день), глутаминовая кислота (0,25 г 3 раза в день).

При назначении витаминных препаратов необходимо помнить о возмож­ных осложнениях.Витамины группы В могут вызывать аллергические, неже­лательные сосудистые реакции (особенно витамин РР). На фоне заболеваний печени они могут быть неэффективны вследствие невозможности активации (фосфорилирования) в печени. Многие антибиотики отрицательно влияют на витаминный баланс, поэтому их желательно сочетать с витаминами.

Болезни пародонта нередко развиваются на аллергическом фоне (или на фоне измененной реактивности организма). При обострении дистрофически-воспалительного процесса в пародонте наблюдается сенсибилизация организ­ма микроорганизмами, их токсинами, продуктами распада тканей пародонта и др. В таких случаях для подавления развивающейся сенсибилизации в ком­плекс медикаментозного лечения включают средства для гипосенсибилизации и специфической десенсибилизации.

Для неспецифической гипосенсибилизации применяют препараты каль­ция: кальция глюконат в таблетках по 0,5 г 3 раза в день; 10% раствор кальция хлорида по 1 столовой ложке 3 раза в день; 10% раствор натрия тиосульфата по 1 столовой ложке 3 раза в день. При необходимости растворы этих препаратов вводят внутривенно; на курс 6—10 инъекций.

Желательно, чтобы назначению гипосенсибилизирующей терапии пред­шествовала постановка аллергических реакций. Это необходимо для уточне­ния, какие группы биологически активных веществ выделяются при аллерги­ческой реакции — гистаминоподобные вещества, ацетилхолин, протеолитиче-ские ферменты или ферменты калликреин-кининовой системы.

Если во II стадии аллергической реакции выделяются биологически актив­ные вещества типа кининов, а также протеолитические ферменты, которые могут катализировать образование кининов, необходимо назначать ингибито­ры кининовой системы (трасилол, или контрикал, и др.); если выделяются ацетилхолин и ему подобные медиаторы, необходимо назначать холинолити-ки; если выделяется больше гистаминоподобных веществ, то в комплекс лече­ния включают антигистаминные препараты.

Антигистаминные препараты снижают реакцию организма на гистамин и гистаминоподобные вещества, уменьшают проницаемость капилляров, отек тканей, предупреждают развитие и снижают интенсивность аллерги­ческих реакций, а также обладают противовоспалительным и седативным действием. Они показаны больным с гиперергическим течением острого ка­тарального, острого язвенного гингивита с проявлениями аллергической ре­акции в области пародонта, при обострившемся течении генерализованного пародонтита.

К антигистаминным препаратам относятся димедрол, супрастин, диазо-лин, дипразин, пипольфен, бикарфен, тавегил, фенкарол и др. Их назначают обычно по 0,25 г 2-3 раза в день, учитывая возраст, индивидуальную перено­симость, профессию и др. Эффективны курсы лечения по 2—3 нед, при этом препараты чередуют; при необходимости делаю т перерыв на 1 мес и повторя­ют курс. Лечение следует проводить под контролем реакций, определяющих уровень сенсибилизации.

Для инактивации гистамина и гипосенсибилизации эффективно примене­ние имунно- или гистаглобулина. Их вводят по 0,3-1 мл подкожно через 3-4 дня. На курс назаначают 5—7 инъекций гистаглобулина; его вводят после сана­ции очагов обострения дистрофически-воспалительного процесса в пародонте и при отсутствии интеркуррентных заболеваний. Противопоказания: острые заболевания, болезни печени, почек, а также возможные реакции на гамма-глобулин.

В последние годы появились исследования, убедительно доказывающие роль бактериальной сенсибилизации и аутоаллергии в развитии вос­палительных и дистрофически-воспалительных заболеваний пародонта. Из бактериальных культур, выделенных из пародонтальных карманов, готовятся аутовакцины, которые вводятся подкожно по схеме в нарастающих дозах от 0,1 до 1 мл через 3—4 дня; курс лечения состоит из 10—15 инъекций.

С этой же целью подкожно вводят препараты стандартных бактериальных аллергенов гемолитического стрептококка и гемолитического стафилококка. При выявлении гиперчувствительности к стафилококковому аллергену боль­ным генерализованным пародонтитом вводят нативный стафилококковый анатоксин.

При генерализованном пародонтите и других заболеваниях пародонта от­мечаются различные изменения специфических и неспецифических факторов иммунитета (общего и местного — в полости рта). В зависимости от этого варь­ируют применение медикаментозных препаратов: для усиления или подавле­ния иммунологических процессов.

При заболеваниях пародонта от­мечается существенное ослабление или, наоборот, усиление специфических и неспецифических факторов местного иммунитета полости рта и организма в целом. Для их компенсации применяются иммуностимуляторы, цитостати-ки, более целесообразно применять иммуномодуляторы.

Одним из перспективных препаратов является «Имудон» (Solvey Pharma), который представляет собой поливалентный комплекс антигенов. Состав это­го комплекса соответствует микроорганизмам, наиболее часто встречающимся при патологических процессах в полости рта. Терапевтический эффект «Имудона» объясняется его влиянием на иммунную систему, которая выражается в увеличении фагоцитарной активности, числа иммунокомпетентных клеток, ответственных за выработку антител, содержания лизоцима в слюне, местных антител и секреторных иммуноглобулинов. Таблетку препарата следует дер­жать во рту до ее полного растворения. В зависимости от характера течения процесса назначают от 1—3 (при хроническом) до 6—8 таблеток в день при обо­стрившемся течении генерализованного пародонтита.

В последнее время в качестве наиболее активных иммуностимулирующих препаратов применяют левамизол (декарис), тималин и др. Левамизол на­значают внутрь по 1 таблетке 0,15 г ежедневно в течение 3 дней, перерывы меж­ду курсами 5 дней. Обычно проводят 2-3 курса лечения. Местно в пародон-тальные карманы вводят 0,1% раствор на турунде или в составе лечебной пас­ты. Эффективно введение левамизола путем фонофореза. Иммуномодуляторы регулируют клеточные механизмы иммунологической системы путем восста­новления функции Т-лимфоцитов и фагоцитов. Лечение проводят под контро­лем иммунологических показателей. Эти препараты применяют с особой осто­рожностью, так как возможны осложнения, в частности агранулоцитоз.

Заболевания пародонта часто протекают на фоне значительного снижения зашитно-приспособительных реакций организма. В таких случаях для эффек­тивного лечения в комплекс медикаментозной терапии включают стимулируюшие методы. Их назначают после тщательного изучения общего состояния организма, поскольку применение стимулирующей терапии не по показаниям дает обратный эффект — приводит к подавлению реактивности организма больного и усугублению его состояния.

Показания к назначению стимулирующей терапии: снижение показателей неспецифических факторов защиты, вялотекущие процессы в молодом возра­сте. Противопоказания: новообразования, гормональные расстройства, беременность, активный воспалительный процесс в тканях пародонта, тяже­лые общие заболевания и др.

Очень эффективны для общестимулирующей терапии препараты лекарст­венных растений. Их отличает многогранность механизма действия, малая токсичность, отсутствие аллергических реакций и других осложнений. Растительные средства общего воздействия, изменяя состояние организма в целом (реактивность, состояние нервной, сосудистой систем), кроме того восстанавливают трофику тканей, что повышает эффективность препаратов местного действия.

Из растительных средств, действующих стимулирующе на нервную систе­му, в комплексном лечении заболеваний пародонта используют препараты женьшеня, заманихи высокой, элеутерококка колючего, аралии маньчжур­ской, левзеи сафлоровидной, лимонника китайского.

Препараты женьшеня, например, усиливают процессы возбуждения и ослабляют процессы торможения в коре большого мозга. Их действие зави­сит от дозы и функционального состояния коры полушарий. Большие дозы оказывают двухфазное действие: возбуждение и угнетение; малые — вызывают лишь возбуждение. Препараты корня женьшеня и ему подобные действуют тонизирующе при умственном истощении, пониженной работоспособности, неврастении, анемии, атеросклерозе, повышают иммунобиологические свой­ства организма. При развитии генерализованного пародонтита больным с пе­речисленными заболеваниями и состояниями целесообразно назначать эти препараты в качестве одного из средств стимулирующей терапии.

Активным видом неспецифической стимуляции организма является аутогемотерапия. Она особенно эффективна у больных генера­лизованным пародонтитом с пониженной функцией кроветворных органов. На курс назначают 10 переливаний через день. Взятую из вены кровь вводят внутримышечно с увеличением дозы (от 2 до 10 мл), а затем со сни­жением (до 2 мл).

Аутогемотерапия относится к неспецифической протеинотерапии. Пе­релитая кровь под влиянием протеаз подвергается ферментативным расщеп­лениям. Продукты распада белков крови являются раздражителями различ­ных систем организма, чем и достигается неспецифическое стимулирующее действие. В частности, аутогемотерапия способствует повышению неспецифи­ческого иммунитета, стимулирует кроветворение. После аутогемотерапии зна­чительно уменьшаются кровоточивость десен и воспалительные явления.

Для стимулирующей терапии применяются препараты неспецифического и специфического действия.

Биогенные стимуляторы могут быть растительного и животного проис­хождения. Применяются экстракты алоэ, женьшеня или агавы, биосед: их вво­дят по 1 мл подкожно, на курс 10—15 инъекций. Сок алоэ можно принимать по 1 чайной ложке в течение 20-30 дней. Препараты лечебных грязей: гумизоль -подкожно по 1 мл в течение 30 дней; пелоидин -^ по 1 чайной ложке 2 раза в сутки в течение 10—15 дней.

Препараты животного происхождения: стекловидное тело (по 2 мл подкож­но), спленин (по 1 мл подкожно), экстракт плаценты (по 2 мл подкожно), плаз-мол (по 1 мл подкожно), солкосерил (по 2 мл подкожно) и др. На курс лечения назначают 10-15 инъекций. Сухое нативное молочко пчел - апилак применя­ется в таблетках по 0,01 г 3 раза в сутки в течение 10—15 дней.

Эффективными стимуляторами являются препараты полисахаридной природы - продигиозан и пирогенал. Продигиозан назначают по 0,2 мл внут­римышечно, на курс 4-6 инъекций через 3 дня (И.С.Машенко, 1968). Препа­рат вызывает перестройку ряда систем организма, стимулирует фагоцитарную функцию ретикулоэндотелиальной системы и реакции иммунитета. Пиро­генал, вызывая повышение температуры тела, оказывает примерно такое же действие. Вводят внутримышечно 3 раза в неделю, начиная с 5 мкг и посте­пенно повышая дозу до 20 мкг, на курс лечения от 6-8 до 20 инъекций. Эти мощные неспецифические стимуляторы оказывают также противовоспа­лительное действие, снижая экссудативный компонент воспаления, способ­ствуют рассасыванию некротизированных тканей, повышают регенеративные процессы и др.

Лизоцим - фермент белковой природы гликозаминогликанодазного дейст­вия. Оказывает противовоспалительное, гипосенсибилизируюшее, антибакте­риальное действие, повышает местную резистентность тканей и иммунологи­ческую реактивность организма. Вводят внутримышечно по 0,05—0,075 г. Содержимое флакона растворяют в 2—3 мл изотонического раствора натрия хлорида или 0,25% раствора новокаина. На курс лечения 7—10 инъекций.

Белковые анаболики - препараты пиримидиновых оснований (мети-лурацил, пентоксил). Стимулируют синтез белков и пролиферативные про­цессы, оказывают противовоспалительное действие, улучшают процессы регенерации и др.

Метилурацил (метацил) назначают внутрь по 0,3 г 3 раза в день в течение 10 дней. Курс лечения при необходимости повторяют через 1-2 нед. Пентоксил является также активным стимулятором кроветворения: назначают внутрь по 0,2 г 3 раза в день аналогично метилуршилу. К достоинствам этих препаратов относится практически полное отсутствие побочных реакций за исключением возможных диспептических расстройств.

Хорошие результаты дает лечение нуклеинатом натрия (по 0,2 г 3 раза в день в течение 10—12 дней).

Анаболические стероиды — метандростенолон (неробол), ретаболил, феноболин, силаболин. Эти препараты регулируют белковый обмен, влияют на обмен кальция и фосфора, стимулируют деятельность остеобластов, участ­вуют в синтезе органической основы костной матрицы. Показаны при заболе­ваниях пародонта на фоне диабета, гипотензии, особенно эффективно их при­менение у лиц с пониженной функцией половых желез.

Метандростенолон назначают внутрь по 0,005 г 2 раза в день в течение 4-6 нед. Ретаболил по 1 мл 5% раствора вводят внутримышечно 1 раз в 3 нед, на курс 5-7 инъекций. Феноболин и силаболин также вводятся внутримышеч­но по 1 мл 1 раз в неделю, на курс 4—5 инъекций.

Цитотоксические сыворотки обладают выраженным стимулирующим действием на систему соединительной ткани. Применяют антиретикулярную цитотоксическую сыворотку (АЦС) по АА.Богомольцу и остеогенную цито-токсическую сыворотку (ОЦС). В частности, ОЦС — это иммунная сыворотка из костной ткани человеческого плода. Назначают по 0,1 г в 1 мл изотоничес­кого раствора хлорида натрия 1 раз в 3—4 дня, на курс 2—3 инъекции в область наиболее выраженного остеопороза кости альвеолярного отростка. Стимули­рует репаративный остеогенез.

Гормональные препараты. Помимо глюкокортикостероидов при забо­леваниях пародонта применяют гормоны и других эндокринных желез.

Гормон щитовидной железы тирокальшггонин блокирует действие парати-реоидина, предупреждает растворение минеральных компонентов кости и распад ее органического матрикса. Его вводят внутримышечно по 40—50 ЕД ежедневно в течение 3 нед; предварительно за 1 ч до инъекции назначают 1 г кальция глицерофосфата внутрь.

Средства, влияющие на тканевый и минеральный обмен. К ним относится ряд препаратов разнообразного механизма действия, которые по­мимо стимулирующего эффекта влияют на минеральный обмен, нормализуют гомеостаз организма. Их нельзя рассматривать строго как биогенные стимуля­торы, скорее они применяются более широко для нормализации гомеостаза организма.

Для регуляции метаболизма кальция в кости (особенно у детей и подрост­ков) применяют препараты кальция: глюконат, глицерофосфат, лактат и др. Их назначают по 0,5 г 3 раза в день в течение 1-1,5 мес. Эффективно применение фитина - по 0,25 г 3 раза в день. Для лучшей фиксации кальция в тканях це­лесообразно назначать его препараты в сочетании с натрия нуклеинатом (по 0,05 г 3 раза в день).

Способствует улучшению минерального обмена в тканях пародонта фтор, стабилизирующий кальций и образующий с ним фосфорно-кальциевые соеди­нения. Назначают 1% раствор фторида натрия по 5 капель 3 раза в день в тече­ние 20 дней; препарат «Оссин» (ФРГ) по 1 драже раз в день в течение 1-2 мес (в 1 драже 18 мг чистого фтора); витаминизированный препарат витафтор применяется в детской практике; фторсодержашие таблетки (по 0,005 мг фто­рида натрия) — 1—2 раза в день в течение 1 мес.

Все препараты, содержащие фтор, усиливают процессы оссификации, ока­зывают антисклеротическое действие.

В районах с пониженным содержанием фтора и йода в воде и почве реко­мендуется использовать для приготовления пиши йодофторированную пище­вую соль.

При анемии по показаниям назначают железа лактат по 0,1—1 г 3 раза в день, железа глицерофосфат — по 0,3—0,5 г 3 раза в день и др.

При лечении генерализованного пародонтита хороший эффект наблюдает­ся при назначении аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). Она улучшает тро­фику тканей пародонта, стимулирует обменные процессы. 1 % раствор динатриевой соли аденозинтрифосфорной кислоты вводят ежедневно по 1 мл внут­римышечно. На курс лечения 15—20 инъекций.

Положительный эффект наблюдается при назначении гепарина, нормали­зующего тканевый и газообмен, микроциркуляцию и метаболизм тканей паро­донта. Он устраняет спазм сосудов, оказывает антиаллергическое и антискле­ротическое действие, способствует процессу регенерации и др. Гепарин вводят в ткани пародонта методом электрофореза с катода или фонофореза по 500 ЕД, на курс лечения 10-12 процедур.

Клиническими и экспериментальными исследованиями установлено нали­чие прямой связи между болезнями пародонта и факторами внешней среды, астенизируюшими нервную систему. Одним из ведущих факторов, способству­ющих поражению пародонта, является неблагоприятное хроническое психо­эмоциональное напряжение. При воздействии на психоэмоциональную сферу больных генерализованным пародонтитом улучшается их общее состояние и ускоряются репаративные процессы в пародонте.

Возникновение и течение генерализованного пародонтита у лиц с лабиль­ной нервной системой нередко связано со стрессовыми воздействиями. Таким больным целесообразно назначать препараты, снижающие возбудимость нерв­ной системы. По показаниям назначают препараты брома (3% раствор натрия бромида — по 1 столовой ложке 3 раза в день), транквилизаторы — элениум, се­дуксен по 1 таблетке (0,005 г) 2 раза в день и др.

Эффективно применение препаратов лекарственных растений, регулирую­щих функцию центральной нервной системы путем торможения процессов возбуждения. Это создает в организме благоприятный фон для воздействия всего лечебного комплекса и повышает его эффективность. В качестве успо­каивающих используются многие средства растительного происхождения. Препараты валерианы лекарственной (настой, настойка, экстракт) применя­ются как успокаивающие (при нервном возбуждении, бессоннице, неврозе) и антиспастические средства. Препараты пустырника пятилопастного (настой, настойка) используются как успокаивающее средство при повышенной возбудимости, неврозах, ранних стадиях гипертонической болезни. В этих же целях назначают успокаивающие сборы лекарственных трав. Успокаивающим и гипотензивным действием обладают алкалоиды раувольфии змеиной, препараты шлемника байкальского, рябины черноплодной, боярышника кроваво-красного и др.

Психотерапия – психологическое воздействие. Включает деонтологическую подготовку, беседы, укрепляющие волю больного и его веру в выздоров­ление, успех проводимого лечения и др. Это способствует активному участию больного в проводимой терапии, что важно при лечении генерализованного пародонтита, особенно при активном прогрессирующем его течении и частых обострениях.