3.3. ЗАХВОРЮВАННЯ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ

3.3.1. Короткі анатомо-фізіологічні дані

Травна система складається з ротової порожнини, глотки, стравохода, шлунка, тонкої і товстої кишок та великих травних залоз.

Ротова порожнина ділиться на два відділи: присінок рота і власне по­рожнину рота. Присінок рота - щілиноподібний простір, розміщений між губами і щоками зовні та зубами і яснами зсередини. Порожнина рота зай­має простір від зубів до входу в глотку. На її нижній поверхні розташова­ний язик. Під язиком відкриваються протоки піднижньощелепної та під'я­зикової слинних залоз.

Язик - м'язовий орган. У слизовій оболонці язика є п'ять видів сосочків: ниткоподібні - виконують механічну функцію (перешкоджають ковзанню їжі) та дотикову; конічні - затримують маленькі часточки їжі, а також сприй­мають дотик і біль; грибоподібні сочевицеподібні - сприймають смакові відчуття: листоподібні - також сприймають смакові відчуття.

Під слизовою оболонкою порожнини рота є багато невеликих слизових та серозних залоз, які залежно від розміщення називають губними, щічни­ми, кутніми, піднебінними та язиковими. Вони утворюють групу малих слинних залоз. Крім цих залоз, виділяють ще групу великих слинних залоз. Всі ці залози парні. До них відносяться: привушна залоза, яка розміщена на боковій поверхні обличчя, спереду і дещо нижче вушної раковини. її вивід­на протока відкривається - проти другого верхнього великого кутнього зуба; піднижньощелепна залоза, що розміщена в підщелепній ямці, вивідна протока відкривається на сосочку під язиком; під'язикова залоза - розта­шована на дні ротової порожнини під слизовою оболонкою, її вивідні про­токи відкриваються в ротовій порожнині за ходом під'язикової складки.

В ротовій порожнині відбувається подрібнення і змочування їжі сли­ною, часткове розщеплення вуглеводів та формування харчової грудки.

Слина - безбарвна в'язка рідина, якої за добу виділяється 1000-1200 мі. складається з 95-99 % води, решта - органічні та неорганічні речовини. У ній міститься два ферменти - амілаза і мальтаза, які розщеплюють вуг­леводи

Харчова грудка рухами язика та щік пересувається у глотку, а далі -у стравохід. Тверда їжа проходить по стравоходу за 8 - 12 с. а рідка швид­ше - 1-2 с.

Глотка - з'єднує порожнину рота із стравоходом. Глотка ділиться на три частини: верхня - носоглотка, середня - ротоглотка, нижня - гортан­на. У ротовій частині глотки перехрещуються дихальний і травний шляхи. Через по жнину носа повітря проходить у гортань, при цьому м'яке підне­біння опускається, а надгортанник піднімається. М'язи порожнини рота ско­рочуються, і їжа мої раиляє на корінь язика. Далі м'яке піднебіння піднімаєть­ся і щільно закриває знизу вхід у носову частину глотки. Харчова грудка

268

проштовхується в глотку, а надгортанник закриває вхід до гортані. М'язи глотки послідовно скорочуються і проштовхують їжу у стравохід.

Стравохід - вузька м'язова трубка (22 - 26 см), яка з'єднує глотку з шлунком. У стравоході виділяють шийну, грудну та черевну частини. Він має три звуження. Перше розміщене на його початку, друге - на рівні роз­двоєння трахеї, третє в місці, де стравохід проходить через діафрагму. Ве­лике практичне значення мас те, що стравохід межує з важливими органа­ми: аортою, лімфатичними судинами, медІастинальною плеврою, лівим бронхом, бронхіальними залозами, перикардом і з важливими нервами. В нижній частині стравоходу венозна сітка з'єднується з веною шлунка і че­рез неї з печінковим кровообігом.

Шлунок - це порожнистий м'язовий орган, який розміщений у верхній частині черевної порожнини. Має передню та задню стінки, малу та вели­ку кривизну. У шлунку виділяють такі частини: вхідну, яка розміщена біля кінця стравоходу; дно - випукла догори частина, яка прилягає до лівої по­ловини діафрагми; тіло - наймасивніша частина; пілорус або воротар -нижня частина шлунка.

На слизовій оболонці шлунка відкривається велика кількість проток травних залоз, які виділяють шлунковий сік. Шлункові залози виробляють пепсин - фермент, який сприяє перетравленню м"яса та інших речовин, що містять білки. Шлунковий сік розщеплює не тільки білки, а й жири, завдяки наявності у ньому ферментів протеаз (пепсин, гастриксин, хімозин - роз­щеплюють білки тільки при кислій реакції) і ліпаз. Шлунковий сік - безбар­вна рідина кислої реакції (в нормі 0,4-0,5 %). рН чистого шлункового соку - 0,9 - 1,5. Крім соляної кислоти, містить ферменти і слиз. Останній захи­щає стінки від механічних ушкоджень. Соляна кислота вбиває бактерії й активізує ферменти.

Діяльність шлункових залоз регулюється нервовими впливами. На травлення впливає емоційний стан та умови приймання їжі. Кількісний та якісний склад їжі є тими факторами, які збуджують або пригнічують виді­лення травного соку. У шлунок надходить різний об'єм їжі. Там вона зна­ходиться протягом декількох годин.

Тонка кишка розпочинається з воротаря на рівні І поперекового хреб­ця і закінчується в здухвинній ямці, де вона переходить у сліпу кишку. Ділиться на три частини: дванадцятипалу, порожню, клубову. Дванадця­типала кишка становить початковий відділ тонкої кишки. У ній відбуваєть­ся нейтралізація кислого хімусу, який потрапляє Із шлунка, під впливом ферментів травного соку розщеплюються білки, жири й вуглеводи.

На всьому протязі тонкої кишки, крім кінця клубової, слизова оболон­ка утворює циркулярні складки, які значно збільшують поверхню всмоктування. Слизова вкрита ворсинками, які значно збільшують всмок­тувальну та видільну поверхні тонкої кишки.

Дванадцятипала кишка та великі травні залози (підшлункова залоза і печінка) забезпечують функцію травлення. У кишці сік підшлункової зало-

269

зи розщеплює білки, жири, вуглеводи. Жовч сприяє перетравленню і всмок­туванню жирних кислот, підвищує тонус кишок, їх перистальтику й бере участь у пристінковому травленні.

Є два основних види травлення у тонкій кишці: порожнинне - фермен­тативне розщеплення речовин відбувається у просвіті травного каналу, здійснюється початковий процес розщеплення білків, жирів і крохмалю; пристінкове - здійснюється ферментами, розміщеними на мембранах клітин.

Товста кишка - поділяється на такі частини: сліпа, висхідна ободова, поперечно ободова, низхідна ободова, сигмоподібна, пряма кишка, задньо-прохідний анальний канал. Загальна довжина товстої кишки - 1,5-2,0 м. Товста кишка відрізняється від тонкої не тільки більшим діаметром, але й наявністю поздовжніх м'язових стрічок на поверхні, здуттів. Сліпа кишка знаходиться у правій здухвинній ямці, її довжина - близько 6 см. Від внут-рішньозадньоі поверхні сліпої кишки відходить червоподібний відросток. Низхідна ободова кишка прямує вниз і на рівні гребеня клубової кістки переходить у сигмоподібну. Сигмоподібна кишка простягається до рівня III крижового хребця, де вона переходить у пряму кишку. Пряма кишка є кінцевим відділом товстої кишки, що розміщується в малому тазі. Кінцева частина її проходить тазове дно і закінчується заднім проходом.

У товсту кишку їжа надходить майже перетравленою, за винятком не­великої кількості білків, жирів, вуглеводів. Неперетравленото залишається лише рослинна клітковина. У цьому відділі травного тракту всмоктується вода, а виділяється сік, багатий на слиз, але без ферментів. Залишки їжі склеюються слизом і формуються калові маси. Рослинна клітковина піддається бродінню і розщеплюється до вуглеводів. Ці процеси відбува­ються під впливом великої кількості мікроорганізмів, що знаходяться у товстій кишці, зокрема гнильні бактерії розкладають білок, утворюються токсичні речовини (індол, фенол тощо), які надходять у кров і знешкоджу­ються печінкою. Переміщення калових мас сприяють маятникоподібні і пе-ристальтатичні рухи товстої кишки. Весь процес травлення займає при­близно 2 доби.

Підшлункова залоза - розміщена на задній черевній стінці за шлунком, довжина - 16-20 см, ширина близько 4 см, маса 70-80 г. Має три частини: головку, тіло, хвіст. Вздовж підшлункової залози проходить вивідна про­тока, в яку відкриваються протоки часточок залози. Протока підшлунко­вої залози відкривається разом із загальною жовчною протокою на велико­му сосочку дванадцятипалої кишки.

Підшлункова залоза виділяє сік, який складається з двох компонентів: перший - містить воду, електроліти та гідрокарбонат; другий - ферменти (трипсин, амілазу, ліпазу, мальтазу). які розщеплюють білки, жири і вугле­води. Ця функція називається екзокринною.

Ендокринну функцію підшлункової залози забезпечують залозисті клітини (острівці Лангергянса), що продукують інсулін, глюкагон, сома-тостатин, які забезпечують гуморальну регуляцію процесів травлення.

270

Печінка - це один з найважливіших органів людського тіла. Розміщена безпосередньо під діафрагмою у правій верхній частині черевної порожни­ни. Маса печінки людини - 1300-1800 г. В основі сучасного анатомо-функ-ціонального поділу лежить вчення про сегментарну будову печінки.

Печінка має унікальну систему кровообігу - отримує кров із двох су­динних систем: ворітної вени і печінкової артерії. Відтік крові здійснюється через печінкові вени, які з'єднані з нижньою порожнистою веною. Через ворітну вену в печінку надходить основна маса крові від органів черевної порожнини.

Печінка продукує близько 1.5 л жовчі за добу. Жовч виділяється через складну систему жовчних ходів усередині печінки. Ліва і права жовчні про­токи з'єднуються й утворюють загальну печінкову протоку, яка зливаю­чись з міхуровою протокою, впадає у загальну жовчну протоку. Загальна жовчна протока, прилягає ззаду до голівки підшлункової залози, відкри­вається у просвіт дванадцятипалої кишки в ділянці великого дуоденально­го сосочка, де розташований кільцеподібний м'язовий замикач - сфінктер Одді. Жовчний міхур має форму груші, довжина його - 8 - 10 см, об'єм -30-70 мл. Верхньою своєю поверхнею жовчний міхур прилягає до печінки, заокруглене його дно трохи виступає за її край, а тіло лежить на попереч­но- ободовій і дванадцятипалій кишках. Регуляція функції жовчновиділь-ної системи здійснюється гуморальним І нервово-рефлекторним шляхами.

Майже всі найважливіші процеси обміну речовин тією чи іншою мірою залежать від печінки. До основних функцій печінки належать обмін білків, вуглеводів, ліпідів, ферментів, вітамінів; водний, мінеральний, пігментний обміни, секреція жовчі, дезінтоксикаційна функція.

Печінка синтезує альбуміни, фібриноген, протромбін, проконвертин, а-глобуліни, значну частину р-глобулінів, гепарину. Роль печінки в пігмент­ному обміні зумовлена: захопленням білірубіну з крові, зв'язування біліру­біну з глюкуроновою кислотою і виділення зв'язаного білірубіну з печінко­вих клітин у жовчні капіляри. Участь печінки в обміні вуглеводів зумовлена перетворенням галактози в глюкозу, фруктози в глюкозу, синтезом і роз­падом глікогену, глюконеогенезом, окисленням глюкози, утворенням глю-куронової кислоти. Печінка синтезує жовч, яка бере активну участь в роз­щепленні жирів. В печінці накопичуються жиророзчинні вітаміни А, Д. Е. К. Печінка бере участь у знешкодженні токсичних речовин, як ендогенного так І екзогенного походження.

Усі ці численні функції тісно пов'язані між собою і тому печінка є жит­тєво важливим органом, „хімічною лабораторією" організму, порушення роботи якої позначається на обміні речовин.

3.3.2. Ознаки ураження травної системи

Ураження стравоходу

Біль в ділянці стравоходу хворі відзначають при гострих запальних ураженнях слизової стравоходу, опіках. Вона виникає по ходу стравоходу

271

або за грудниною і може іррадіювати в плече, нижню щелепу, міжлопатко-ву ділянку.

Дисфагія - це розлади акту ковтання (неможливо зробити ковток, по­рушується просування харчової грудки в глотці і по стравоходу, а також неприємні відчуття, пов'язані із затримкою їжі в цих органах). Причиною можуть бути функціональні звуження (рефлекторний спазм м'язів страво­ходу внаслідок порушення його іннервації або при неврозах) чи органічні (рак, рубець).

Печія - сприймається хворим як відчуття печіння за грудниною, часом в епігастрії. Пов'язана з подразненням термінального відділу стравоходу кислим вмістом шлунка (рефлюкс-езофагІт).

Стравохідне блювання - нагадує відригування, яке відрізняється лише значно більшим об'ємом блювотних мас. Виникає при значному звуженні стравоходу. Виникає без нудоти, часто раптово при зміні положення тіла, натужуванні. Блювотні маси не містять домішок шлункового соку, скла­даються із неперетравленої їжі.

Відригування - обумовлене скороченнями м'язів шлунка на тлі синх­ронного розслаблення нижнього стравохідного сфінктера. Цей симптом не супроводжується нудотою. Відригування може бути повітрям чи їжею. Гнильний запах може вказувати на розпад пухлини.

Зригування - повторне заковтування відригуваної їжі. Дуже часто ви­никає у новонароджених, при неврозах, спазмах кардії.

Гикавка - є ознакою на втягнення в процес діафрагмального нерва.

Кровотеча - виникає з розширених вен стравоходу, при цирозі печін­ки, розпаді пухлини стравоходу чи кардії, виразці стравоходу тощо. Для стравохідної кровотечі характерна відсутність кашлю і наявність домішок повітря в блювоті.

Гіпереалівація - рефлекторна гіперфункція слинних залоз. Заковтуван­ня великої кількості слини веде до її скупчення над звуженою ділянкою стра­воходу. Це ще більше посилює дисфагію.

Ураження шлунка

Біль займає провідне місце серед скарг при захворюваннях шлунка. Про­те, не можна говорити про біль у шлунку на підставі скарг хворого. Варто запропонувати пацієнту показати рукою місце больових відчуттів. Біль в епігастральній ділянці є найчастішою частою скаргою у хворих з різноманіт­ними захворюваннями шлунка. Щоб точніше визначити місце виникнення болю, потрібно деталізувати його ознаки, а саме: куди біль проводиться з місця виникнення (іррадіація); постійний чи періодичний; якщо біль періодич­ний, то з чим пов'язує хворий його виникнення (їжа, ходьба, зміна положення тіла, психоемоційні фактори тощо); якщо біль постійний, то що його поси­лює; характер болю (пекучий, ниючий, стріляючий тощо); чим хворий по­легшує біль. Якщо він викликаний спастичними скороченнями м'язів шлун­ка, то біль є періодичним (спостерігають при ураженнях воротаря чи ділянки

272

навколо нього). Біль, викликаний подразненням нервових елементів шлун­ка, має постійний характер (гастроптоз, рак шлунка). Залежно від типу по­рушення шлункової секреції, біль виникає через той чи інший проміжок часу після вживання їжі: через 30-40 хв (ранній); через 1,5-2 год (пізній); голодний (натще); нічний. Полегшення настає після блювання (шлунок звільняється від кислого вмісту), вживання їжі (зв'язує кислоту), соди чи інших лугів (ней­тралізують кислоту), а іноді при застосуванні грілки та інших анти спастич­них та тих, що знижують секрецію медичних засобів. Біль локалізується в епігастрії, Іррадіює у спину, має Інтенсивний характер.

Сезонність болю (поява чи загострення восени і весною) є характерним для виразкової хвороби (ураження ділянки навколо воротаря). Для болю з шлунка характерною є Іррадіація в спину, лопатки, нижню частину міжло-паткового простору, ліве підребер'я.

Нудота - рефлекторний акт, пов'язаний з подразненням блукаючого нерва. Проявляється неприємним відчуттям тиску в епігастральній ділянці, загальною слабістю, підвищеним слино- і потовиділенням, запамороченням, зниженням артеріального тиску, похолодінням нижніх кінцівок, блідістю шкіри. Часто передує блюванню, але може виникати і без нього. Має місце при гастритах (особливо гострих, з пониженою секреторною функцією), раку шлунка, гастроптозі. Характерною є її поява після вживання жирної їжі.

Блювашія - складний рефлекторний акт внаслідок збудження блювот­ного центру, під час якого відбувається самовільний викид харчового вмісту шлунка через стравохід, глотку, рот, часом носові ходи. Може бути: центрального (нервове, мозкове); гематогенно-токсичного; вісцерального або рефлекторного генезу.

Блювання шлункового походження може виникати при попаданні в шлунок концентрованих кислот, лугів, інших токсичних речовин, недобро­якісної їжі, великої кількості їжі, при запальних процесах слизової шлунка, утрудненні проходження їжі з шлунка (звуження воротаря) тощо.

Блювання вранці, натще, з виділенням великої кількості слизу та слини характерне для хронічних гастритів. При звуженні стравоходу, виразці кардіальної ділянки шлунка, гострому гастриті виникає через декілька хви­лин після вживання їжі. Для хронічного гастриту, виразкової хвороби, атонії м'язів шлунка характерним є блювання через 2-3 год, після вживання їжі. При тривалому знаходженні їжі в шлунку внаслідок стенозу воротаря, ви­никає застійне блювання (в блювотних масах є залишки їжі 1-2-добової давності і кількість блювотних мас є більшою, ніж кількість вжитої їжі).

Блювання невеликою кількістю має місце при неврозах шлунка. При гіперсекреції його об'єм може становити 1 -2 л₇ а при стенозі воротаря - 4-5 л. Кислі блювотні маси спостерігають при гіперсекреції. Різкий кислий запах з горілим присмаком і пінистим виглядом є характерною ознакою для про­цесів бродіння. Гнильний запах вказує на розпад пухлини шлунка, спирто­вий запах - на гостре отруєння алкоголем, аміачний - на уремічний гаст-

273

рит при нирковій недостатності. Калове блювання характеризується кало­вим запахом і бурим кольором, виникає при кишковій непрохідності.

З домішок діагностичне значення мають слиз, жовч, гній, кров, глисти. Слиз вказує на гастрит, жовч - на закидування вмісту дванадцятипалої кишки в шлунок. Наявність жовчі в шлунку виключає діагноз обтурацій-ної жовтяниці. Гній у блювотних масах вказує на флегмонозний гастрит або прорив абсцесу з грудної чи абдомінальної порожнини. Невелику кількість крові у вигляді прожилок можна спостерігати при сильному блю­ванні чи заковтуванні крові з ясен, губ. Важливе діагностичне значення має велика кількість крові.

Шлункова кровотеча. Колір блювотних мас залежить від часу знаход­ження крові в шлунку. Може проявлятися у вигляді кривавого блювання і дьогтеподібного калу. Якщо кровотеча є тривалою, то під впливом соля­ної кислоти шлункового соку утворюється солянокислий гематин і блю­вотні маси мають колір кавової гущі. При значній кровотечі (ураження великої судини) в блювотних масах може бути велика кількість крові яск­раво-червоного кольору. Варто пам'ятати, що дьогтеподібні випорожнен­ня можуть виникати при медикаментозному лікуванні (вікалін) хронічних гастритів і виразкової хвороби.

Від кривавого блювання потрібно відрізняти легеневе кровохаркання, внаслідок якого кров може заковтуватися, а потім виділятися з блювотни­ми масами. При кривавому блюванні є ознаки захворювання шлунка, а при легеневих кровотечах - легень. Криваве блювання рідко триває більша одного дня, після кровохаркання плювки з мокротинням продовжують виді­лятися ще декілька днів. При легеневій кровотечі вислуховуються вологі хрипи, кров має пінистий характер. При кривавому блюванні - кал чорно­го кольору.

Відригування. Під ним розуміють вихід газу з шлунка у порожнину рота -відригування повітря або газу з харчовими масами - відригування їжею. Обумовлене скороченнями м'язів шлунка при відкритому кардіальному відділі. Відригування повітрям може виникати як наслідок заковтування повітря (аерофагія). При стенозі воротаря хворий скаржиться на відригу­вання із запахом тухлих яєць, при гіперсекреції - кислим смаком, при раку шлунка - з гнильним запахом.

ПечІл - відчуття печії у стравоході, за грудниною. У більшості випадків виникає при підвищенні кислотності шлункового соку, внаслідок закидан­ня кислого вмісту шлунка в стравохід.

Порушення апетиту може проявлятися його зниженням аж до відсут­ності (анорексія). Зниження до повної відсутності спостерігають у хворих з тяжким і поширеним ураженням шлунка (гострі гастрити, хронічні гастри­ти з пониженою секреторною функцією, рак шлунка).

Спотворення апетиту. У хворих з пониженою секреторною функцією спостерігають відразу до м'ясних продуктів. При ахілії виникає пристрасть до крейди, графіту, вугілля.

274

Спотворення смаку залежить від патологічних процесів у порожнині рота (каріозні зуби, запалення ясен тощо), які можуть бути причиною гастриту.

Ураження кишечника

Біль. Кишковий біль не залежить від часу вживання їжі; частіше полег­шується після акту дефекації. Біль може бути: спастичним - виникає при спазмах кишкових м'язів і є короткотривалим, спостерігається у хворих з ентеритом, колітом, пухлинами кишечника, глистами, сильні напади спас­тичного болю із відчуттям стягування живота називаються коліками; дис-тензійний біль виникає при розтягуванні кишечника газами або при роз­витку непрохідності, є довготривалим і має більш точну локалізацію.

Біль у правій здухвинній ділянці може бути при апендициті, запаленні сліпої кишки (тифліті), лівій здухвинній - при сигмоїдиті, кишковій непрохід­ності; навколо пупка - при ентериті, пухлинах поперечно-ободової кишки; у ділянці промежини з наявністю крові в калі є характерним для уражень прямої кишки (рак. проктит, геморой).

При ураженні лівих відділів товстої кишки біль може Іррадіювати у крижі, прямої кишки - нижні кінцівки, яєчка, ентероколіті - в грудну клітку, пупок, при апендикулярній коліці - у праву ногу. При захворюваннях дванадцяти­палої кишки біль локалізується в па нкреа то дуоденальній зоні живота.

Тєнезми - часті і болючі позиви на акт дефекації без випорожнення. Найчастіше спостерігають при кишкових інфекційних захворюваннях, раку прямої кишки, деяких запальних і виразкових захворюваннях прямої та сиг­моподібної кишок.

Здуття живота. Виникає при порушеннях прохідності, підсиленні про­цесів бродіння, пониженні всмоктування газів, заковтуванні великої кількості повітря.

Бурчання в животі - відчуття переливання і посиленої перистальтики, що характерно для порушення моторної функції кишечника.

Кишкова кровотеча. Характеризується наявністю яскраво-червоної крові у калі, виникає при неспецифічному виразковому коліті, ішемічному коліті, пухлинах ободової, сигмоподібної і прямої кишок, тріщинах задньо­го проходу, геморої, колітах. При кровотечах із шлунка або верхніх відділів кишечника у хворих проявляється чорний кал. Виділення значної кількості яскраво-червоної крові свідчить про те, що джерела кровотечі розміщені нижче від лівого вигину товстої кишки. Якщо ж яскраво-червона кров зміша­на зі слизом та калом, то можна подумати про розпад пухлини, загострен­ня неспецифічного виразкового коліту, наявність кишкових інфекцій.

Пронос - збільшення за добу частоти (більше 3) та середньої маси ви­порожнень (понад 250 г), а також кількості рідини в них (понад 80 %). Розріз­няють гострий (триває до 2 тижнів) та хронічний (спостерігається впро­довж місяців і навіть років) пронос. Причинами гострої діареї є: інфекція (бактерійна, вірусна, паразитарна); харчова алергія; Інтоксикація (меди­каменти, хімічні речовини тощо); опромінення. При хронічному проносі

275

періоди загострень чергуються із ремісіями. Випорожнення можуть бути кашкоподібними, водяними, з домішками слизу.

Закреп - тривала затримка калу в кишечнику (понад 48 год). Випорож­нення кишок вважають нормальним, якщо воно виникає не рідше ніж 3 рази на тиждень, не вимагає сильного натужування, не супроводжується болем та інши­ми неприємними відчуттями з об'ємом калу 100-200 г м'якої консистенції. Після акту дефекації повинно виникати відчуття повної евакуації кишкового вмісту.

При вживанні рослинної їжі (клітковини) випорожнення може спостері­гатись 2-3 рази на добу; у випадках переважання м'ясних продуктів - знач­но рідше. Гіподинамія, голодування теж збільшують проміжок між актами дефекації.

У здорових людей вміст у товстій кишці просувається у 10 разів по­вільніше, ніж у тонкій. Його затримка при закрепах виникає у товстій кишці при порушеннях, як правило, моторики сигмоподібної і прямої кишок. Крім того, акт дефекації може порушуватися і при слабкості м'язів живота та таза, наявності механічних перешкод (пухлин, спайок тощо), запальних про­цесів товстої кишки, токсичних уражень тощо. Розрізняють закрепи функціо­нальні (аліментарні, неврогенні, слабкість м'язів живота тощо) та органічні (пухлини, спайки, аномалії розвитку товстої кишки - доліхосигма тощо).

Функціональні закрепи виникають частіше у жінок. Можуть бути ко­ротко- чи довготривалим (місяці, роки) без помітного збільшення інтенсив­ності. Органічні закрепи виникають частіше в молодому і похилому віці, однаково часто у чоловіків та жінок. Для них характерним є раптова по­ява чи посилення хронічного закрепу за короткий проміжок часу. Випорож­нення кишок може супроводжуватися неприємними відчуттями, зменшен­ням маси тіла, наявністю анемії, збільшенням живота.

Ураження підшлункової залози

Бічь є частою скаргою хворих з ураженою підшлунковою залозою. Лока­лізація болю залежить від того, яка частина підшлункової залози є втяг нутою в патологічний процес. При наявності патологічного вогнища в гол. лщ біль локалізується в надчеревній ділянці справа, при втягненні в процес її тіла -зліва; в разі ураження хвоста залози - у лівому підребер'ї. У випадку ура«ч„н-нн всього органа виникає оперізуючий біль чи біль у верхній половині жи­вота. Він може тривати від декількох годин до декількох діб. Характерною особливістю болю, що виникає при захворюваннях підшлункової залози, є його іррадіація в ліву половину тіла - ліве підребер'я, лопатку, плече, ділян­ку попереку і в зону пальпаторної чутливості шкіри в ділянці лівої полови­ни живота спереду і ззаду відповідно ходу УІІ-ХІ міжреберних нервів.

Крім болю, у хворих виникає нудота, блювання, зниження маси тіла, втрата апетиту, спотворення смаку, пронос. Ці скарги обумовлені порушен­ням зовнішньосекреторної функції підшлункової залози (хронічний панкреа­тит, пухлини підшлункової залози). Блюванняне приносить полегшення. При хрочічному панкреатиті хворі скаржаться на втрату апетиту, відразу до жирної їжі, смердючі проноси. Все це призводить до зниження маси тіла.

276

Ураження печінки та жовчовивідних шляхів

Біль з'являється тоді, коли в патологічний процес втягується капсула печінки або при її швидкому розтягненні, при запаленні жовчного міхура і жовчних проток, а також при їх розтягненні й спазмі. Біль в основному ло­калізується в правому підреберТ. пов'язаний з вживанням їжі (жирної і сма­женої). Особливо гострим буває біль при спазмі м'язів жовчного міхура, проток або закупоренні їх каменем (жовчна або печінкова коліки).

Він має колючий, ріжучий характер, віддає в ділянку правого плеча, праву лопатку, праву половину шиї. супроводжується блюванням, підви­щенням температури тіла до 39-40 °С. триває від кількох хвилин до години або доби і раптово зникає. Значно рідше виникає різкий біль при спазмі жовчних шляхів, внаслідок запального процесу, порушення іннервації або Інших причин. Біль при хронічних запальних процесах і новоутвореннях, як правило, тупий і менш виражений, ніж при жовчній коліці.

Жовтяниця - зумовлена накопиченням у крові й тканинах жовчних пігментів. При невеликому збільшенні вмісту білірубіну в тканинах мож­ливе лише незначне пожовтіння склер (субіктеричність); при значному -насамперед жовтіють нижня поверхня язика, м'яке піднебіння, шкіра навко­ло носа І рота, долоні й підошви, надалі - все тіло.

Свербіння шкіри може бути одним із ранніх проявів захворювань печін­ки. Свербіння турбує хворих здебільшого вночі, призводить до утворення розчухів на шкірі та її інфікування. Свербіння пояснюють накопиченням у крові жовчних кислот, які подразнюють чутливі нервові закінчення шкіри.

Крім вищезазначених проблем, хворі скаржаться на зниження апетиту, гіркий смак у роті, відригування, нудоту, блювання, метеоризм, бурчання в животі, проноси, запори. Особливістю нудоти при цих захворюваннях г її зв'я­зок із вживанням жирної і смаженої їжі. в блювотних масах - домішки жовчі.

Підвищення температури тіла. Частіше буває при запальних захво­рюваннях жовчного міхура і жовчних шляхів, абсцесі й раку печінки, гепа­титі, активному цирозі.

Збільшення розміру живота. Може бути наслідком накопичення в че­ревній порожнині асцитичної рідини в результаті утрудненого відтоку крові з кишечника, значного метеоризму, гепато- і спленомегалії.

3.3.3. Спеціальні методи дослідження

Особливості анамнезу

При ураженні стравоходу необхідно з'ясувати: чи були опіки страво­ходу, чи обстежуваний хворів на сифіліс, туберкульоз, бронхоаденіт.

При ознаках ураження шлунка з'ясовуємо, з чим хворий пов'язує розви­ток хвороби (їжею, вживання медикаментів, контакт з інфекційними хво­рими); якими були перші симптоми; перебіг хвороби; чи отримував ліку­вання (якщо так. то якими медикаментами, методами та їх результат); чи обстежувався (результати обстежень). Під час деталізації скарг ставлять

277

навідні запитання. В анамнезі життя з'ясовуємо умови харчування, шкідливі звички, спадковість, професійні шкідливості, оперативні втручання.

При ураженні кишечника з'ясовуємо характер харчування, наявність шкідливих звичок, професійні шкідливості (сидяча робота, інтоксикація різними хімічними сполуками), супровідні захворювання шлунково-киш­кового тракту.

При ураженні підшлункової залози з'ясовують причину, з якою пацієнт пов'язує розвиток хвороби (порушення дієти, вживання алкоголю, травми живота), уточнюють перебіг хвороби, деталізують причини останнього загострення, розпитують, які медикаменти отримував хворий.

При захворюваннях печінки та жовчновивідних шляхів необхідно вия­вити чинники, які сприяли виникненню даного захворювання (схильність до жирної м'ясної їжі, вплив різноманітних отрут, деякі інфекційні захворю­вання, обтяжена спадковість).

Огляд хворого

При загальному огляді звертають увагу на ходу, поставу і позу, в якій знаходиться пацієнт. Наприклад, при гострому гастриті хворий лежить на боці з підігнутими під себе ногами.

При огляді шкіри можуть бути виявлені зміни: блідість - при злоякіс­них пухлинах шлунка, жовтяничне забарвлення (склери очей, нижня повер­хня язика, м'яке піднебіння, долоні, підошви, шкіра тулуба) - при патології печінки та жовчновивідних шляхів. Огляд шкіри при захворюваннях гепа-тобіліарної системи може виявити розчухи (результат свербіння при жов­тяниці), висипання на шкірі (петехії, крововиливи внаслідок геморагічного діатезу), ксантоми (внутрішньошкірне відкладення холестерину у вигляді бляшок), судинні зірочки (телеангіектазії) - пульсуючі ангіоми, печінкові долоні (симетричне почервоніння долонь), гінекомастію (збільшення у чо­ловіків грудних залоз), порушення росту волосся на підборідді грудях, лоб­ку, пальці у вигляді „барабанних паличок".

При обстеженні лімфатичних вузлів у пацієнтів у пізній стадії раку шлунка часто можна виявити їх збільшення у лівій надключичній ділянці.

Оглядаючи порожнину рота, звертають увагу на колір губ, їх вологість, чи є тріщини, висипання, виразкування у кутиках рота.

Оглядаючи язик у хворих при гастритах при високій кислотності, -обкладений білим нальотом, при низькій кислотності - атрофія сосочків язика {..лакований язик"), при запаленнях очеревини (перитоніті) - сухий, як щітка (у здорової людини язик вологий, рожевий, чистий).

Якщо ясна пухкі і кровоточиві, то це характерно для гіпо- і авітаміно­зу С. Неприємний запах з рота під час дихання може бути результатом патологічних процесів у порожнині рота, носовій порожнині, шлунку (роз­пад ракової пухлини), кишечнику (кишкова непрохідність), легенях (абсце­си та гангрени).

Оглядаючи живіт, звертають увагу на його форму, властивості черев­ної стінки та її рухи. У здорової людини живіт дещо випечений, права і ліва

278

його частини є симетричними, реберні дуги виступають незначно, пупок невип'ячений і не втягнутий. Збільшення живота спостерігають при ожирінні, метеоризмі, наявності рідини в черевній порожнині (асцит), кістах у черевній порожнині (кіста яєчниках, підшлункової залози). Збільшення окремих діля­нок живота виявляють при наявності пухлин, ексудатів, абсцесів, гриж, розширенні окремих відділів кишки. При цирозі печінки живіт у вертикаль­ному положенні - відвислий, пупок вип'ячений, у горизонтальному - роз­пластаний, з вибуханням бокових відділів - „жаб'ячий" живіт, наявність розширеної венозної на шкірі передньої черевної стінки („голова медузи¹') - ознака портальної гіпертензії.

Западання живота спостерігають при голодуванні та захворюваннях, які перебігають з тривалим блюванням і проносом.

Смуги розтягу - червонуваті, прозорі - спостерігаються на стегнах і боко­вих відділах живота при ожирінні, перенесеному асциті, тривалому метеоризмі.

Пальпація

При пальпації важливо визначити больові точки: вони знаходяться в епі-гастральній ділянці при виразковій хворобі та гастриті, в правому підребер'ї -при захворюваннях печінки і жовчного міхура, зліва від пупка при патології підшлункової залози. При поверхневій пальпації визначають ступінь напру­ження м'язів черевної стінки, відрізняють набряк черевної стінки від ожирін­ня, асциту, метеоризму, промацують ущільнення, вузли, виявляють розход­ження прямих м'язів живота, грижу, симптоми подразнення очеревини.

У здорової людини при поверхневій пальпації не виникає больових відчуттів , напруження м'язів черевної стінки є незначним і симетричним з обох боків. При гострому апендициті чи холециститі локальна пальпація викликає сильний біль, який значно посилюється при раптовому знятті руки (симптом Щоткіна - Блюмберга), при перитоніті - виражена болючість і напруження черевних м'язів по всій поверхні живота.

При глибокій пальпації кінчики пальців обережно проникають все глиб­ше, користуючись розслабленням черевної стінки, яке наступає при кожно­му видихові, прагнучи досягнути задньої стінки черевної порожнини чи органа, який розміщений глибоко. Пальці рухаються поперек досліджува­ного органа і легенько притискають його до задньої черевної стінки. Живіт пальпується в такій послідовності: сигмоподібна кишка, сліпа, апендикс, ободова кишка, шлунок, печінка.

При пальпації необхідно дотримуватись такої послідовності: 1) уста­новка пальців над органом, який пальпується; 2) зсування шкіри (зміщу­ють шкіру до верху так, щоб перед нігтями утворилась складка зі шкіри); 3) заглиблення пальців у черевну порожнину; 4) ковзкі рухи руки.

При пальпації ділянки шлунка можна визначити локалізацію, ступінь болючості, м'язове напруження і наявність пухлин. Використовуючи гли­боку пальпацію, можна визначити велику кривизну шлунка, воротар.

279