Глава 14 этические проблемы в психиатрии.

14.1 Этические и правовые аспекты в психиатрии.

Профессиональная этика в психиатрии имеет единые корни с медицинской этикой, поскольку психиатрия относит­ся к разряду медицинских специальностей. Выделение психи­атрической этики в самостоятельный раздел не означает ее отрыва от общей медицинской этики, а лишь свидетельствует об особенностях психиатрической практики, специфике тех проблемных ситуаций, которые требуют отдельного этическо­го анализа и не могут быть решены путем простых аналогий с другими сферами медицинской деятельности. Задача состоит, следовательно, в том, чтобы понять, как должны работать общие этические принципы медицины в специфических усло­виях оказания психиатрической помощи. Для этого необхо­димо вначале рассмотреть особенности психиатрии как объек­та этического (и шире — социального) регулирования и кон­троля.

Среди медицинских дисциплин психиатрия является наиболее социальной по своему предмету, методоло­гии исследований и практических действий. Дело в том, что влияние социальных факторов сказывается не только на со­стоянии психического здоровья населения. Оно распростра­няется также на формы функционирования психиатрии как отрасли медицинской науки и здравоохранения и на само со­держание концепций о сущности, границах психической па­тологии, о целях и методах психиатрического вмешательства.

Именно социальная ориентированность психиатрии во все времена превращала ее в арену острой борьбы различных идеологий, общественных мнений, социальных, этических, правовых концепций и возлагала на психиатров (будь то уче­ные-теоретики, практикующие врачи или медицинские сестры) высочайшую нрав­ственную ответственность перед обществом.

1. Во-первых, это обусловлено тем, что психиатрия имеет дело с социально функционирующей личностью, в понятие патологии которой входят ее деформированные социальные отношения, а в число патогенных факторов включаются сложные социальные ситуации, которые этой личностью вос­принимаются и осмысливаются.

2. Во-вторых, диагноз психического расстройства несет в себе такую негативную социально-этическую нагрузку, которой не имеет никакой другой клинический термин любой другой медицинской специальности.

3. В-третьих, существенной особенностью, отличающей психиатрию от других медицинских дисциплин, является применение к некоторым категориям больных недобровольных мер – принуждения и даже насилия.

4. Четвертая особенность психиатрии состоит в том, что пациенты, с которыми она имеет дело, по своей способности к волеизъявлению образуют широкий континуум. На одном его полюсе те больные, которые из-за тяжелых нарушений психики не могут не только самостоятельно защитить, но и выразить свои интересы. На другом полюсе - те, кто по сте­пени своей личностной автономии, персональной ответствен­ности, интеллектуального развития, правового и нравствен­ного сознания не уступают врачу-психиатру (а порой и пре­восходят его), несмотря на наличие пограничных психичес­ких расстройств.

Наконец пятой особенностью психиатрии как объекта этического регулирования является ее двуединая функция защиты интересов больного и интересов общества. Противоре­чивость этого требования следует из несовпадения личных и общественных интересов, что, однако, не означает их полной и абсолютной противоположности. Общим моральным осно­ванием, из которого исходит любая медицинская, в том числе психиатрическая, практика, является позитивная ценность здоровья и жизни человека. Предполагается, что сохранение и укрепление психического здоровья находится в сфере инте­ресов каждого отдельного человека и общества в целом. Ут­рата же этого глубинного и естественного интереса свидетель­ствует о серьезном неблагополучии индивидуального или об­щественного сознания, о наличии деструктивных тенденций, грозящих гибелью. Таким образом, в профессиональной дея­тельности врача-психиатра, направленной на устранение пси­хических расстройств и охрану психического здоровья, инте­ресы отдельного больного и общества совмещаются.

Психиатрическая этика стремится к достижению баланса и интересов больного и общества на основе ценности здоровья, жизни, безопасности и благополучия граждан.

Важно подчеркнуть, что содержание принципов и многих норм современной этики в психиатрии имеет международное признание.

Такие документы, как "Свод принципов и гарантий защиты психически больных лиц и улучшения психиатричес­кой помощи", подготовленный в 1990 г. одной из комиссий по правам человека ООН, как "Гавайская декларация", принятая в 1977 г. и пересмотренная в 1983 г. Всемирной психиатричес­кой ассоциацией (ВПА) и др., определяют минимальные этиче­ские стандарты в работе каждого психиатра.

Первый из основных, этико-правовых принципов защиты психически больных лиц, как он сформулирован в вышеназ­ванном документе ООН, гласит: "Ко всем лицам, страдающим психическим заболеванием, следует относиться гуманно и с ува­жением к достоинству человеческой личности". Душевноболь­ные - особо уязвимая социальная группа. В контексте правоза­щитной идеологии лица с психическими расстройствами име­ют нечто общее с добровольцами, на которых испытываются новые лекарственные средства, с "детьми из пробирки", с донорами и реципиентами в практике трансплантации и т.д. - уважение к их личному достоинству, зашита их гражданских прав требует особых социальных (правовых, профессионально-этических и т.д.) гарантий. Попробуем задаться таким вопро­сом: что должно быть запрещено в цивилизованном обществе в отношении душевнобольных людей? В самом общем виде ответ будет таким: стигматизация (то есть использование по отноше­нию к данному индивиду оскорбительного ярлыка, такого, на­пример, как "псих"), социальное отчуждение, неоправданное ограничение прав, презрительное или пренебрежительное от­ношение, любые другие формы унижения человеческого до­стоинства душевнобольных не только безнравственны, но и подлежат во многих случаях правовым оценкам и санкциям.

"Женевская декларация" ВМА (1948 г.) предписывает каждому врачу не допускать никакой дискриминации пациентов. Среди всех возможных видов дискриминации отдельных групп больных (в связи с полом, возрастом, вероисповеданием, этни­ческой или национальной принадлежностью и т.д.) необходи­мо выделить дискриминацию пациентов, связанную с самой болезнью или недееспособностью, что особенно актуально в психиатрии. Проявления дискриминации душевнобольных при оказании им медицинской помощи могут быть: 1) преиму­щественно моральными. 2) преимущественно социальными.

Относительно первого из этих пунктов отечественный "Кодекс профессиональной этики психиатра" предписывает: "Унижение психиатром человеческого достоинства пациента, негуманное, немилосердное отношение к нему являются гру­бейшими нарушениями профессиональной этики".