11.3 Медицинские и биоэтические предпосылки

СОВРЕМЕННОЙ ПАЛЛИАТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ.

Паллиативное лечение - квалифицированная, эффективная медицинская помощь терминаль­ным больным, заключающаяся в купировании, а по возможности - в предупреждении болевого и других тягостных синдромов, симпто­мов, сопровождающих умирание. Смысл понятий "паллиативная ме­дицина", "паллиативное лечение" сводится к следующему: тягост­ные, мучительные симптомы, связанные с умиранием, берутся под контроль. Главная цель паллиативной медицинской помощи - до­биться приемлемого качества жизни умирающего человека, забо­титься о его комфорте, а значит - реализовать право пациента на смерть с достоинством.

В плане современной тактики ведения терминальных больных положение медицинской этики о "высочайшем уважении к жизни пациента" конкретизируется с позиций философии паллиативной ме­дицины. Во-первых, врачи и медицинские сестры в работе с терминальными больными должны различать ординарные и экстраординарные ме­дицинские средства и методы. Во-вторых, они должны владеть со­временными подходами лечения хронической боли, а также купиро­вания другой тягостной симптоматики, как правило, сопровождающей умирание. В-третьих, профессиональный долг всех специалис­тов, работающих в системе оказания паллиативной медицинской по­мощи, предписывает также социальную, психологическую и духов­ную поддержку терминальных больных и их семей. При этом тре­буют осмысления новые подходы к решению труднейшего этическо­го вопроса информирования таких больных об их состоянии.

Умирающие испытывают страх перед смертью, болью, за­висимостью от других при удовлетворении самых элементар­ных нужд (еда, питье» поддержание чистоты и т.п.), испытыва­ют глубокую печаль, тоску. Основатель современных хосписов (организаций по физической и моральной поддержке умираю­щих больных) англичанка С. Сондерс еще в 1948 г. пришла к простой мысли: умирающему пациенту можно и нужно по­мочь. Сложившаяся с тех пор система так называемой «паллиа­тивной помощи» умирающим стала реализацией этой простой и гуманной цели.

Латинское слово «pollium» означает «оболочка», "покры­тие". Когда уже невозможно прервать или даже замедлить раз­витие болезни, когда достаточно скорая смерть пациента ста­новится неизбежной, медик-профессионал обязан перейти к тактике паллиативного лечения, то есть купирования, смягче­ния ее отдельных симптомов.

Понятие "паллиативное лечение" не исчерпывается толь­ко клиническим содержанием, оно включает в себя новые со­циально-организационные формы лечения, оказания поддерж­ки умирающим пациентам, новые решения моральных про­блем и, если угодно, новую "философию медицинского дела". Различные формы организации паллиативной медицины - это патронажная служба помощи на дому, дневные и ночные ста­ционары, выездная служба («скорая помощь») и стационар хо­списов, специализированные отделения больниц общего про­филя и т.д. Действенность помощи умирающим определяется комплексным подходом к решению их проблем, бригадным ха­рактером деятельности участвующих в этом деле врачей-специ­алистов, медицинских сестер, психологов, а также представи­телей духовенства, добровольцев, получивших специальную подготовку. Незаменима при этом роль близких родственников и друзей пациента, которые, однако, и сами нуждаются в ква­лифицированных советах и руководстве.

Когда медицинские работники владеют всем арсеналом средств и методов паллиативной помощи, они имеют моральное право сказать умирающему: "Мы поможем тебе пройти через ЭТО".

Из всех проблем умирающего больного проблема борьбы с болью часто является самой насущной и неотложной. Сразу же следует сказать, что такие больные имеют законное право на применение в соответствии с их состоянием имеющихся в на­личии обезболивающих средств.

Борьба с болью есть непременное условие реализации од­ного из фундаментальных прав пациента - права на достойное умирание, о чем, в частности, специально говорится в приня­той ВМА "Лиссабонской декларации прав пациента" (1981 г.). Однако достижение этой цели рано или поздно требует от вра­ча назначения таких доз обезболивающих лекарственных средств, которые сами по себе могут влиять на сокращение жизни пациента. Назначая такие дозы обезболивающих ле­карств, врач исходит из того, что более важным для такого па­циента является качество, а не продолжительность его жизни. Иногда, с целью облегчения страданий умирающего, бывает разумнее отказаться от каких-то методов лечения, которые бу­дут продлевать не столько жизнь, сколько процесс умирания.

Проблема боли, страдания традиционно занимает очень важное место в различных религиозных системах (например, в буддизме считается, что затуманенное обезболивающими пре­паратами сознание не способно предаваться благотворным рассуждениям, что насущно важно для умирающего). Поэтому Комитет экспертов ВОЗ, рассматривавший проблемы паллиа­тивного лечения на одном из своих заседаний в 1989 г., пришел к выводу о необходимости считаться с решением верующего человека отказаться от обезболивания.

Комп­лексная оценка эффективности оказания паллиативной медицинской помощи терминальным больным отражается в понятии "качество жизни".В понятии "качество жизни" соотносятся два аспекта: объективный и субъективный. В ситуации умирающего боль­ного улучшение объективных параметров качества его жизни не ограничивается только решением клинических проблем и проблем сестринского ухода, но выражается также в создании для него возможно более комфортных условий существования в целом.

И все-таки, в конечном счете, качество жизни имеет субъ­ективное выражение. Умирающий пациент, избавленный с по­мощью грамотного паллиативного лечения от боли, имеющий возможность общаться с семьей и друзьями, способный даже в последние дни своей жизни на высшие духовные проявления, наверное, вполне искренне может сказать, что он счастлив. Не­обходимо еще раз отметить, что в помощи нуждается не только умирающий, но и его близкие, переносящие тяжелейший пси­хоэмоциональный шок. Поэтому в рамках хосписного движе­ния психологической и социальной поддержке членов семей умирающих придается большое значение.

В комплексной характеристике качества жизни особое место занимает моральное самочувствие пациента. Одним из критериев успешного паллиативного лечения умирающего больного (и в особенности хорошего сестринского ухода) является расширение возможностей самообслуживания больного, что одновременно увеличивает его самоуважение. Любые проявления нормальной жизни (чтение, прием посетителей и т.п.) должны поощряться.

Умирающий человек особенно остро чувствует недостаток заботы о нем. В таком положении человек имеет право на капризы и даже на чувство злости.

Помощь умирающим сопряжена с сильнейшими стрессо­выми реакциями у медицинских сестер, врачей и вообще всех, кто участвует в этой работе. Основные стрессовые факторы - переживание неизбежной утраты тех, о ком проявлено столько заботы, кому отдано столько душевных и физических сил; чув­ство неуспеха медицинского лечения, участие в часто случаю­щихся в такой ситуации конфликтах и т.д. Состояние эмоцио­нального и физического истощения медицинского персонала, заня­того помощью умирающим, получило в литературе название "синдрома выгорания".

В докладе Комитета экспертов ВОЗ, по­священном паллиативному лечению, после рекомендаций, ка­сающихся проблемы отбора персонала для оказания такой по­мощи, говорится: "Медицинский персонал, вероятнее всего, сможет найти эмоциональную поддержку внутри тех коллекти­вов, члены которых проявляют высокую степень взаимного уважения, имеют четко определенные и всеми поддерживае­мые цели и где власть соответствует ответственности".