6.4 Юридическая оценка и правовые последствия медицинской ошибки

Юридическая ответственность медицинского работника и профессиональные правонарушения подразделяются на уголовную, гражданско-правовую, административную и дисциплинарную.

Особенность медицинской деятельности состоит в том, что такие последствия диагностики и лечения как смертельный исход или инвалидизация могут случаться не только в результате естественного неблагоприятного течения заболевания, но и при неквалифицированном выполнении профессиональных обязанностей медицински­ми работниками. Это создает определенную трудность при юридической оценке действий медицинского работника.

При оценке профессиональных действий медицинских работников необходимо учитывать их научно-практи­ческие знания и творческие способности. Эти характеристики деятельности, в свою очередь, переплетаются с индивидуальными особенностями человека, которые могут быть выше или ниже среднего уровня.

В настоящее время не выработано строгих обязательных стандартов, правил и мероприятий, которые всесторонне оценивали бы деятельность медицинского персонала. Данная программа требует решения еще и потому, что в последнее время в связи с огромным количеством судебных разбирательств остро встал вопрос о правомерности действий медицинских работников в тех или иных случаях при оказании медицинской помощи. Дискутируется вопрос о ме­дицинской ошибке как о возможности провести черту между допустимыми в практике погрешностями и обще­ственно опасным деянием.

В настоящее время трактовка понятия медицинская ошибка все еще не имеет устоявшегося определения, что связано в первую очередь с различным толкованием тер­мина среди медицинских работников и юристов.

Существующие определения медицинской ошибки предлагались, как правило, врачами (Марковин И.В., 1928; Давыдовский И.В., 1928; Гусев А.Д., 1935; Шкаровский В.Н., 1998; Яровинский М.Я., 2000 и др.). Традиционно это понятие основывалось на невиновном причинении вреда при наличии добросовестного отношения медицин­ских работников к своим обязанностям. Однако в некото­рых работах рассуждения на тему медицинских ошибок носят явно противоречивый характер. Так, например, ав­торами не признаются как преступления следующие слу­чаи: врач по ошибке ампутировал здоровую ногу; врач перепутал больного и вместо грыжесечения выполнил операцию по поводу фимоза; медицинская сестра сдела­ла клизму «раствором хлора», что повлекло смерть ребен­ка и т.д. Естественно, все перечисленные медицинские ошибки подпадают под понятие преступления и действие уголовного закона.

Уголовный Кодекс Российской Федерации (УК РФ), вступивший в силу с 1 января 1997 г., включил понятие «вред здоровью». Для установления характера и степени тяжести нанесенного вреда в процессе предварительного расследования или судебного разбирательства, а также для установления причинно-следственной связи между деяниями и наступившими последствиями проводится су­дебно-медицинская экспертиза.

В УК РФ все разновидности причиненного вреда здоро­вью по тяжести подразделяются на 3 вида: тяжкий, сред­ней тяжести и легкий вред здоровью.

Основным квалифицирующими признаками, используемыми для оп­ределения вреда здоровью, являются:

- опасность причиненного вреда для жизни человека;

- длительность и характеристика расстройства здо­ровья;

- степень потери профессиональной трудоспособности.

В соответствии с уголовным законодательством деяние может признаваться совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, не осознавало и по обстоятельствам дела не могло осознавать общественной опасности своих действий либо не предвидело возможности наступления общественно опасных последствий и по обстоятельствам дела не должно было или не могло их предвидеть.

С позиций, в первую очередь, судебной медицины в за­висимости от принципа правомерности определяются следующие медицинские действия при наличии неблагоп­риятного исхода:

- несчастный случай (казус);

- профессиональные ошибки;

- преступления.

Под несчастным случаем в медицинской практике по­нимают неблагоприятные исходы диагностических и ле­чебных процедур, операций или иных врачебных вмешательств, связанные со случайными, неожиданными обстоятельствами, при которых медицинский работник не может предвидеть и предотвратить возникновение осложнений.

Например, летальный исход во время наркоза от пара­доксальной индивидуальной реакции на медицинский препарат (анафилактический шок) в тех случаях, когда доза наркотического вещества не превышала допусти­мую, и противопоказаний к его применению не было. Дру­гим примером может служить наблюдение, в котором после основного этапа имплантации искусственного клапана сердца произошел отрыв диска искусственного клапана по причине его заводского дефекта.

Для доказа­тельства наличия несчастного случая в медицинской прак­тике необходимо полностью исключить возможность профессионального невежества, небрежности, халатнос­ти, а также установить признаки добросовестного заблуж­дения медицинского работника.

Словарь В.И. Даля толкует ошибку как погрешность, неправильносгь, неверность, промах, огрех; обмолвку, либо недоразумение; дурное, ошибочное распоряженье или поступок: неумышленный проступок, или невольное, нена­меренное искаженье чего-либо. Близко к этому понимает­ся профессиональная ошибка в юриспруденции.

Пример 1. Больной Н. лечился по поводу острого брон­хита, радикулита и стрептодермии голеней. У него раз­вился анурез, а затем больной скончался. При проведении вскрытия у больного Н. выявлен злокаче­ственный (подострый экстракапиллярный) гломерулонефрит. Заключением судебно-медицинской экспертизы было установлено, что диагноз гломерулонефрита при жизни выставлен не был, однако в заключении указано, что даже при своевременном установлении диагноза не­избежен летальный исход, так как данная форма заболе­вания протекает крайне злокачественно. Уголовное дело было прекращено за отсутствием события преступления. В данном случае присутствовала медицинская ошибка в виде дефектов диагностики и лечения, которые остались "за кадром" и не получили должной юридической оценки.

Пример 2. В родильном доме при проведении опера­ции «чревосечение, кесарево сечение в нижних сегмен­тах», наступила смерть пациента.

В процессе оказания анестезиологического пособия врач-анестезиолог причинил сквозное повреждение трахеи пациентки, в результате чего не удалось осуще­ствить интубацию и перевод на искусственную вентиля­цию легких. В результате этого у больной развилась ас­фиксия, которая привела к смерти. По факту смерти из-за неквалифицированного выполнения медицинской манипу­ляции было возбуждено уголовное дело. Дефекты диагно­стики и лечения выразились в неправильном выполнении медицинской процедуры (интубации трахеи), что привело к причинению сквозного повреждения трахеи, развитию асфиктического состояния и смерти больной. Кроме того, в данном случае не были проведены реанимационные ме­роприятия, а также имели место грубые нарушения в оформлении медицинских документов (исправления и пе­реписывания истории болезни) и исследовании трупа (в данном случае труп был исследован не судебно-медицин­ским экспертом, а патологоанатомом, имевшим личную заинтересованность в фальсификации результатов этого исследования).

Понятие ошибки применимо к преступлению в силу того, что действие медицинских работников несет в себе элемент противоправности, а вина присутствует в форме неосторожности. Широкое применение этого термина в медицине при осуществлении экспертного контроля качества медицинской помощи выводит ряд существенных на­рушений юридических норм из правового поля.

Сложным для квалификации действий медицинских ра­ботников при оказании медицинской помощи является критерий противоправности, ведь нарушенными бывают не только нормы закона, подзаконных актов, но и методи­ка лечения, под которой понимают устоявшиеся алгорит­мы, способы и методы проведения тех или иных медицин­ских манипуляций.

Одни и те же действия при одинаковом результате на­чинающего врача и специалиста должны квалифици­роваться одинаково. Причем каждый из специалистов несет персональную ответственность за содеянное, вне зависимости от званий и опыта работы.

Закон не снимает обязанности с врача по установле­нию заболевания, не входящего в его узкую специаль­ность, а обязывает добиться исчерпывающей информа­ции о заболевании и облегчения страдания больного путем консультаций других специалистов. Наряду с проти­воправностью и общественной опасностью необходимым элементом состава правонарушения является вина. Под виной понимается психическое отношение лица к резуль­татам своих действий. В зависимости от интеллектуального и волевого компо­нента различают умышленную форму, когда лицо осозна­ет общественную опасность своего действия, желает или допускает последствия в виде вреда или ущерба, и нео­сторожную форму вины, когда лицо осознает или должно осознавать общественную опасность, но не желает на­ступления последствий в виде вреда или ущерба, безос­новательно рассчитывая на их предотвращение (легко­мыслие) или не предвидя их. хотя должно и могло их предвидеть (небрежность).

Последствия в виде вреда могут быть классифицирова­ны как легкий, средней тяжести и тяжелый вред здоровью.

В ряде случаев медицинская ошибка может быть по­ложена в основу обвинения по следующим статьям Уго­ловного Кодекса:

Ст. 109 - причинение смерти по неосторожности.

В на­стоящее время это преступление исключено из категории убийств. Оно является следствием ненадлежащего испол­нения лицом профессиональных обязанностей. Преступ­лением считается причинение смерти по неосторожности, при наличии вины в форме легкомыслия или небрежнос­ти. Преступления с виной в форме легкомыслия соверша­ются в случае, если виновный предвидит возможность наступления смерти, но без достаточных на то оснований рассчитывает, что это не произойдет. Виновный при этом может легкомысленно рассчитывать на свои силы, дей­ствия других лиц, без учета конкретных обстоятельств. Таким образом, он сознательно нарушает определенные правила предосторожности.

При совершении преступления с виной в форме не­брежности необходимо определить, что лицо не предви­дело наступления общественно опасных последствий, хотя должно было и могло предвидеть их наступление. Квалифицирующим признаком по ч. 2 ст. 109 является причинение смерти по неосторожности в результате нару­шения профессиональных правил (например, врач по нео­сторожности пересекает во время операции магистраль­ный кровеносный сосуд, в результате чего наступает смерть больного).

Ст. 118- причинение тяжкого или средней тяжести вреда

здоровью по неосторожности.

Медицинский персо­нал может нести ответственность по ч. 2 и 4 за причине­ние соответственно тяжкого вреда здоровью и вреда средней тяжести вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей (например, врач при переломе большеберцовой кости справа наложил ту­гую гипсовую циркулярную повязку, в результате чего из-за сдавления тканей, нарушения кровообращения и присоединения клостридиальной инфекции развилась гангрена правой голени, что привело к высокой ампутации правой ноги).

Ч. 4 ст. 122 - заражение ВИЧ-инфекцией.

Способами заражения могут быть переливание крови, в которой име­ется вирус, а также нарушение правил стерилизации ме­дицинских инструментов. Субъективная сторона может характеризоваться виной в форме прямого или косвенно­го умысла, а также легкомыслием или небрежностью. Субъектом преступления является лицо, как инфициро­ванное ВИЧ, так и не зараженное этим вирусом, в частно­сти, медицинские работники (например, вследствие ненадлежащего исполнения медицинской сестрой своих профессиональных обязанностей при нарушении правил стерилизации инструментария, заражены ВИЧ-инфекцией несколько больных детей).

Ст. 124 - неоказание помощи больному.

Медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь граж­данам, обратившимся в лечебное учреждение независимо от его ведомственной принадлежности и статуса, а также в дороге, на улице, на дому независимо от времени суток и факта пребывания на отдыхе, в отпуске и т.д. Объектив­ная сторона выражается в бездействии при исполнении своих обязанностей и причинно-следственной связи с на­ступлением тяжкого или средней степени вреда здоровью или смерти.

Ответственность по ч. 1 ст. 124 наступает за неоказание помощи больному без уважительной причины лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или спе­циальными правилами, при условии, если это повлекло причинение средней тяжести вреда здоровью больного. Уважительными являются причины, связанные с непрео­долимой силой и крайней необходимостью.

В качестве квалифицирующего признака по ч. 2 служит наступление по неосторожности смерти потерпевшего либо причинение тяжкого вреда его здоровью. Субъектив­ная сторона характеризуется прямым умыслом, а в отно­шении последствий вина может быть в форме небрежности или легкомыслия. Субъектом преступления выступает медицинский работник, обязанный оказывать помощь больным, врач, фельдшер, медсестра и акушерка. Лица медицинского состава (сиделка, санитары), не ока­зывающие медицинскую помощь, ответственности по этой статье не несут.

Ст. 293 - халатность.

Под халатностью понимают неис­полнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестно­го или небрежного к ним отношения, если это повлекло существенное нарушение прав и законных интересов граждан или организаций либо охраняемых законом инте­ресов общества (государства). Для привлечения к ответ­ственности за халатность необходимо установить, какие конкретно обязанности были возложены на должностное лицо, какие из них лицо не выполнило или выполнило не­надлежащим образом, а также имело ли оно реальную возможность их выполнить. Субъект преступления - толь­ко врач, обладающий организационно-распорядительны­ми или административно-хозяйственными функциями (главный врач, заведующий отделением).

По ч. 2 квалифицируются те же действия, повлекшие по неосторожности смерть человека или иные тяжкие последствия. Вина в данном случае характеризуется как неосторожность. От халатности следует отличать случаи неисполнения или ненадлежащего исполнения професси­ональных обязанностей, никак не связанные с должност­ными полномочиями субъекта. Из этого следует, что, например, медицинский работник, допустивший при хи­рургической операции небрежность, несет ответствен­ность по статьям за преступление против жизни и здоровья по неосторожности (например, заведующий от­делением реанимации не обеспечил рабочее состояние дефибрилятора, наличие медикаментов в шкафу неотлож­ной помощи. В результате ненадлежащего исполнения им своих служебных обязанностей стало невозможным ока­зание реанимационных мероприятий, и наступила смерть больной).

Гражданско-правовая ответственность в медицинской практике возникает при наличии составляющих юриди­ческой ответственности, по нарушенным статьям Граж­данского кодекса (ГК) и наступает вне зависимости от уголовной.

В соответствии с положением главы 59 ГК РФ ответ­ственность за вред, причиненный здоровью, наступает в полном объеме. Наряду с возмещением вреда, причиненного здоровью, пациенту компенсируется моральный вред, под которым понимаются физические и нравствен­ные страдания человека, которые он протерпел в связи с причинением ему расстройства здоровья. Субъекты ответственности - лечебно-профилактические учрежде­ния всех форм собственности, медицинский персонал ко­торых виновен в причинении вреда здоровью, а также лицо, занимающееся частной медицинской практикой. После исполнения судебного решения лечебно-профилак­тические учреждения имеют право регрессного требования в судебном порядке к медицинскому работнику, при­чинившему вред.

Особой проблемой в практике юриспруденции и меди­цины является организация и проведение экспериментов с участием людей. Сложность данной деятельности связа­на с тем, что медицинский эксперимент должен проходить обязательно с апробированием методов воздействия на человека, в результате чего резко возрастает вероят­ность возникновения непредсказуемых вредных послед­ствий, Например, при апробации вакцины против полиомиелита в результате передозировки вакцины все вакцинируемые получили тяжкий вред здоровью. В этом случае медицинская ошибка имеет черты преступной ха­латности со стороны изготовителей вакцины.

Закон определяет, что лекарственные средства, нахо­дящиеся на стадии утверждения разрешения на их приме­нение, могут быть назначены только в случае доброволь­ного согласия граждан, а детям в возрасте до 15 лет толь­ко для спасения их жизни при наличии согласия родите­лей.

Таким образом, медицинская ошибка в зависимости от общественной опасности деяния, виновности медицинс­ких работников может быть дисциплинарным проступком, административным правонарушением или преступлени­ем. А ответственность за ее совершение варьируется от дисциплинарных форм воздействия до уголовного наказа­ния. В ряде случаев возникает гражданско-правовая от­ветственность, которая наступает вне зависимости от применения иных мер воздействия.