Глава 6 профессиональная ответственность медицинских работников. Профессиональные ошибки.

6.1 Проблема медицинских ошибок. Классификация ошибок

Все действия врачей, вызвавшие неблагоприятные последствия для больного, большинство судебных медиков и юристов делят на три группы: несчастные случаи, врачебные ошибки и наказуемые в уголовном порядке упущения или профессиональные преступления. Основным критерием для отнесения оцениваемого действия к одной из перечисленных трех групп служит признак правильности или неправильности, а также его причина.

Под несчастным случаем в медицинской практике принято понимать неблагоприятный исход врачебного вмешательства, связанный со случайными обстоятельствами, которые врач не мог предвидеть и предотвратить. Для доказательства несчастного случая необходимо исключить возможность профессиональной неграмотности, небрежности врача, а также врачебной ошибки. Такие исходы чаще связаны с идиосинкразией (измененная чувствительность человеческого организма к некоторым пищевым продуктам, медикаментам, отличается от анафилаксии развитием после первого введения, без предварительной сенсибилизации) и аллергией к некоторым лечебным препаратам, что при жизни больного было неизвестно. Описан ряд смертельных исходов после введения антибиотиков, при даче наркоза и т.д. Случайные неблагоприятные исходы могут быть при обследовании больных в момент различных диагностических манипуляций. Например:

Больному А. 57 лет, в рентгеновском кабинете поликлиники с целью обследования мочевых путей внутривенно было введено 30 см² 70 % раствора диодона. «Йодная проба» предварительно не производилась. Во время введения препарата побочной реакции не было. Через несколько секунд, после введения препарата у больного возникли судорожные дыхательные движения, появилась пена изо рта. Немедленно были даны необходимые лекарственные средства, кислород, начаты искусственное дыхание, непрямой массаж сердца. Однако улучшения состояния не наступило. Через 2 минуты пульс исчез, дыхание прекратилось, развился цианоз слизистых оболочек и кожных покровов. Прибывшим врачом-реаниматологом была констатирована смерть. Смерть наступила в результате непереносимости йода, содержащегося в препарате. Этот исход врачи поликлиники предвидеть не могли и его необходимо рассматривать как несчастный случай в медицинской практике.

Повышающийся и все распространяющийся интерес к деонтологии подчеркивает особую актуальность высказываний выдающегося медика и общественного деятеля Пирогова Н.И. о врачебном долге, облике и морали врача, которыми должен руководствоваться медицинский работник. Особого внимания заслуживает отношение Пирогова Н.И. к врачебным ошибкам. Умение не скрывать своих ошибок от своих учеников, умение на своих ошибках учиться и учить других – на этом настаивал знаменитый хирург. Н.И. Пирогов писал: «с самого начала моего врачебного поприща я принял за правило: не скрывать ни моих заблуждений, ни моих неудач, и я доказал это, обнародовав все мои ошибки и неудачи, и чистый перед судом моей совести, я смело вызываю мне показать: когда и где я утаил хотя бы одну мою неудачу?".

Каждая ошибка оставляет тяжелый след у настоящего медицинского работника. Он глубоко анализирует причины, приведшие к этой ошибке, делает правильные выводы, изучает по этому поводу соответствующую литературу, адекватно выслушивает критические замечания коллег.

Врачебные ошибки, к сожалению, не такое уж редкое явление; они могут касаться диагностического процесса, что неминуемо влечет за собой неправильное лечение. Медицинские ошибки и наказуемые упущения (профессиональные преступления) связаны с неправильными действиями медицинского персонала, не отвечающими общепринятым в медицине правилам. Разница между медицинской ошибкой и профессиональным преступлением заключается по существу в причинах и условиях их возникновения.

Многообразие медицинских ошибок, их причин и условий, привело к тому, что до настоящего времени нет единого понятия медицинской ошибки, что затрудняет медицинскую и юридическую оценку действий медицинских работников.

По И.В. Давыдовскому, главным критерием медицинской ошибки является вытекающее из определенных объективных условий добросовестное заблуждение медицинского работника, основанное на несовершенстве современного состояния медицинской науки и ее методов исследования, на особом течении заболевания у определенного больного или на недостатке знаний и опыта врача, но без элементов халатности, небрежности, профессиональной неграмотности. Медицинские ошибки связаны с объективными условиями и обстоятельствами, смягчающими вину медицинского работника. Отличительной чертой медицинской ошибки являются добросовестные действия медицинского работника, его стремление оказать помощь больному, хотя эти действия являются ошибочными.

Существует ряд классификаций медицинских ошибок, построенных преимущественно по нозологическому принципу, ошибки, «при остром животе», пищевых отравлениях, инфаркте миокарда и т.д. Судебный медик И.Р. Огарков считает целесообразным делить все врачебные ошибки на две группы:

1. ошибки в диагностике заболевания;

2. ошибки в назначении и осуществлении лечебных мероприятий.

Юрист И.Ф. Крылов предлагает делить врачебные ошибки на три группы:

1. ошибки диагностические, к которым относятся не распознавшие или ошибочное распознавание болезни;

2. ошибки тактические, к которым причисляются неправильное определение показаний к операции, ошибочный выбор времени проведения операции, ее объема и др.

3. ошибки технические, включающие неправильное использование медицинской техники, применение несоответствующих медикаментов и т.д.

Эта классификация хорошо дифференцирует врачебные ошибки, исходя из основной причины их возникновения. Однако эта классификация нуждается в дополнении, в выделении деонтологических ошибок. Последствиями которых являются ятрогенные заболевания.

Следует согласиться с мнением Федосеева Г.Б. с соавторами и Дзидзинского А.А. по анализу врачебных ошибок, о наибольшей частоте не достаточных знаний терапии и смежных специальностей, особенностей характера врача (небрежность, отсутствие наблюдательности, самоуверенность, лень, снижение интереса к работе, торопливость, нерешительность, безответственность) и плохих практических навыков. Нельзя отрицать мнение профессора Федосеева Г.Б. – существенным резервом повышения качества врачевания является максимальное уменьшение числа диагностических ошибок. Ошибка в диагнозе порой имеет трагический исход.

В одном из терапевтических отделений опытный врач консультирует больную и заключает - злокачественное новообразование. Вскоре пациентку выписывают из больницы и дома во время напряженного разговора с дочерью, она узнает о диагнозе. Ссора обостряет ситуацию и больная, потеряв всякую надежду на выздоровление, «уходит в болезнь». Резкое снижение интереса к окружающему миру, к собственному здоровью, апатия, безучастность. В один из дней, когда дома никого не было, больная, кончает жизнь самоубийством. На вскрытии диагноз злокачественного новообразования отвергнут.

При неблагоприятном исходе лечения именно деонтологические ошибки нередко учитываются больными или их родственниками в первую очередь, порождая многочисленные жалобы и настойчивые требования о привлечении врача, допустившего ошибку к уголовной ответственности. И напротив, известны случаи, когда при неблагоприятном исходе лечения, но соблюдении врачом правил медицинской деонтологии родственники умершего больного становились защитниками врача.

Часто конфликты между врачом и больными, их родственниками, возникают даже при правильном лечении. Нередко действуя из принципа: «Post hoc – ergo propter hos» – «После этого, - значит, вследствие этого». Например, если смерть последовала после диагностической или лечебной манипуляции, то они часто рассматриваются родственниками как причина смерти, а производившие их врачи – как виновники произошедшего, хотя в ряде случаев такой исход не может быть поставлен ни в прямую, ни в косвенную связь с действиями врачей в силу особенностей самого заболевания.

Оценка неблагоприятного исхода лечения даже у квалифицированных специалистов нередко вызывает затруднения. Это связано в первую очередь со спецификой врачебной деятельности. Иногда смертельный исход в процессе лечения (неизлечимая болезнь, индивидуальная непереносимость лекарственного или диагностического средства) не зависит от действий врача и лишь по времени совпадает с врачебным вмешательством.

В медицине не может быть стандартного подхода к больным, стандартного выбора метода диагностики и способа лечения даже при одних и тех же заболеваниях, поскольку врач лечит не болезнь, а больного.

Все изложенное не свидетельствует о полной непогрешимости врача при неблагоприятных исходах заболевания. В ряде случаев они связаны с упущениями, обусловленными, например, душевным волнением, растерянностью, недостаточной квалификацией, низкими моральными качествами врача или его помощника, т.е. с профессиональными правонарушениями медицинских работников.

Тема профессиональных ошибок медицинских работников об­суждалась Всемирной медицинской ассоциацией. В принятом ею "Положении о медицинской небрежности" (1992), в частности, от­мечались следующие причины роста в последние годы числа пре­тензий пациентов к медицинским работникам: возросший уровень медицинских технологий, зачастую сопряженных с серьезным рис­ком; пагубная роль публикаций в средствах массовой информации, которые возбуждают недоверие к медицинским работникам, ставя под сомнение их компетентность и побуждая пациентов подавать жалобы на медиков; распространенное заблуждение многих паци­ентов, которые право на охрану здоровья расценивают как право на его гарантию (что недостижимо) и т.д.

В Положении четко различаются:

• медицинская небрежность, которая связана с неспособностью медицинского работника обеспечить стандарты лечения, с его недос­таточным мастерством, невнимательностью или неосторожностью, что, и стало непосредственной причиной вреда, нанесенного пациенту;

• неудачные последствия оказания медицинской помощи не по вине медицинских работников.