Биоэтика (принцип «уважения прав и достоинства человека»).

Современная медицина, биология, генетика и соответствующие биомедицинские технологии вплотную подошли к проблеме прогнозирования и управления наследственностью, проблеме жизни и смерти организма, контроля функций человеческого организма на тканевом, клеточном и субклеточном уровне. Поэтому как никогда остро стоит вопрос соблюдения прав и свобод пациента как личности, соблюдение прав пациента (право выбора, право на информацию и др.) возложено на этические комитеты, которые фактически сделали биоэтику общественным институтом.

Глава 4

МЕДИЦИНСКИЙ РАБОТНИК И ПАЦИЕНТ.

МОДЕЛИ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ МЕДИЦИНСКИХ

РАБОТНИКОВ И ПАЦИЕНТОВ.

4.1 МЕДИКО-ЭТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБЩЕНИЯ С ПАЦИЕНТОМ. ПАТЕРНАЛИЗМ.

Общение – это прежде всего беседа. Искусство, талант общения, речи, этика слова требует навыка, высокого уровня культуры и усилия.

Так как по утверждению – «70 % от времени нашего бодрствования так или иначе связаны с речью. Из них мы слушаем – 45 % времени, говорим вслух – 30 %, читаем – 16 %, пишем – 9 % и т.д.».

Замечательно сказал о беседе испанский писатель и философ-моралист Граспан Бальтарас (1601-1658 г.) «Ни одно из занятий человеческих не требует большего благоразумия, хотя в жизни ничего нет обычней, - тут можно все потерять и все выиграть… Недаром мудрец сказал: «Говори, коль хочешь, чтобы я тебя узнал». Благоразумие в беседе важней, чем красноречие».

Искусству беседы, таланту целебного слова врача придавалось большое значение с глубокой древности. Умение вести задушевную, доверительную беседу с больными обучали древнеиндийский врач Сушрута (Аюрведа), древнегреческий мыслитель и врач Гиппократ, древне-испанские врачи, провозгласившие: «Три орудия есть у врача – слово, растение, и нож»; ученый-медик II в. н.э. Гален; крупнейший врач X – XI в. Абу Али Ибн Сина; выдающийся врач эпохи Возрождения Парацельс, утверждавший, что лечение осуществляется травами, словами и минералами; отец нашей отечественной медицины М.Я. Мудров (1776-1831); основатель российской хирургии Н.И. Пирогов (1810-1881) призывал своих коллег, врачей, педагогов «помнить, что дар слова есть единственное и неоцененное средство проникать внутрь гораздо глубже, чем посредством одних внешних чувств».

Беседа врача всегда – диалог врача и больного, поэтому в процесс общения она несет в себе огромную информацию. Слово отражает не только наш грамматический уровень. Врач может говорить грамотно, но вульгарно, звучащим голосом, со скачущей интонацией, перепадами громкости звучания слова, в итоге оказывается, что он не услышан и не понят.

По мнению Ю.П. Лисицына и соавторов, в речи и голосе врача, как в зеркале, отражается его культура. Они считают, что врачу особенно «необходимо следить не только за тем, что он говорит, но и как говорит. В произношении слов большое значение имеет интонация, с помощью которой передаются тончайшие нюансы наших мыслей и чувств. Врач, неправильно или без интонации произносящий слова, говорящий монотонно, бессвязно, непонятно, нередко теряет уважение больных, встречает трудности в реализации тех или иных методов лечения». Следует всегда помнить о том, что интонация голоса врача – это мощный источник информации, причем далеко не всегда целебный для больного.

Врачу нужно с глубоким пониманием использовать целительный эффект словесного воздействия на пациента, заботиться о силе своей речи. Цель беседы врача и больного – точно передать информацию, понятную собеседнику.

Все чаще высказывается беспокойство, что наша обиходная и профессиональная речь становится однообразной, шаблонной, обильно засоряемой жаргонными словами. Что вызвано вероятнее всего бедностью словарного запаса и низкой культурой. Судите сами об эстетическом статусе двух наших коллег по небольшому диалогу:

* Врач К. – Старик, как твой хворый?

* Врач В. – Дубаря врезал…

В устах врача не прозвучали слова, преисполненные горя, отчаяния в связи со смертью его пациента: «умер», «ушел из жизни». Согласимся, что ответ врача В. относится к категории диких, узких, далеких от здравого смысла. Напрашивается вывод, что у этих врачей нет элементарного сострадания, человеколюбия. При беседе с больными врач должен избегать не только бытового, но и профессионального жаргона. Следует поразмышлять о психотравме, наносимой больным жаргонными словами. «Бригада скорой помощи на носилках доставляет больного в приемное отделение. Сзади идет врач. И вот первые слова, с которыми встречает его персонал: «Что везете?». И как часто звучит в ответ: «Инфаркт миокарда», «инсульт», «кардиогенный шок», «внематочная» и т.д. Поучительны такие реплики коллег, как «из второй палаты выписывается фурункул носа». Нередко можно слышать, как о больном говорят: «диабетик», «язвенник», «астматик», «ревматик». Эти неологизмы считаются не этичными, оскорбительными для больного.

В медицине «почетное место» занимают аббревиатуры. По сути, это негативное явление близко к жаргону. К огорчению нередко в историях болезни врачи пишут вместо «кожных изменений не обнаружено» – «кино», «физиотерапевтическое отделение» – «ФТО», «мочеполовая система» – «МПС», «желудочно-кишечный тракт» – «ЖКТ», вместо «женские половые органы без изменений», - «ЖПОБИ», не менее оригинальные сокращения: «ПИС в норме» – вместо «печень и селезенка в норме», устрашающее сокращение «РАК» вместо «развернутый анализ крови».

Поучительна «зарисовка» из журнала «Крокодил». Молодой врач готовится к обходу больных. - «А что означают сокращения в историях болезни?» – спрашивает он у заведующего отделением, - «ИМ, ЯДК, ЧЕЗ?». – «Мы решили не нервировать понапрасну наших пациентов. И поэтому зашифровали их заболевания: «ИМ – инфаркт миокарда», «ЯДК – язва двенадцатиперстной кишки», а «ЧЕЗ – черт его знает».

«Меня очень поразило» - писал академик С.Р. Миротворцев, - что один врач, совершенно того не замечая, каждое свое действие сопровождает репликами «Черт возьми», «Черт его знает». Я всячески старался отучить его от этой вредной привычки и все-таки отучил. Мне помог случай. Однажды он оперировал большую грыжу у дьякона и классически ее нагноил. Дьякон стоически выносил это осложнение, но когда я желал его утешить, сказал, что это нагноение у ассистента случайное явление, дьякон мне возразил: - «Так-то это так, Сергей Романович, но когда во время операции доктор призывал в помощь черта («Черт знает», «Черт бери»), то какой уж черт – помощник в таком деле. Вот и получилось осложнение – разве черт знает, как лечить грыжу?». По-своему он был прав. Надо следить за собой и не говорить лишних, не относящихся к делу слов во время операции. Плохо обстоят дела и с терминологией. Вместо узаконенных, употребляются устаревшие термины. Систолическое или диастолическое дрожание все еще называют «кошачьим мурлыканьем», стенокардию – «грудной жабой». А как велико число ятрогенных заболеваний, порожденных врачами, щеголяющими перед коллегами, студентами, больными и их близкими, ученой латынью. Пользование латынью таит в себе серьезную опасность для душевного покоя больного, знающего этот язык, например, больного медика.

Описан трагический опыт курации больного раком. «Во время очередного обхода, после доклада куратора, старший ассистент, подтвердив диагноз, обратился к группе студентов, участвовавших в обходе, и сказал: «terapia nihi, prognoses pessima» (терапия бессильна, прогноз наихудший), не подозревая, что больной знал латинский язык. На другой день по своему настоянию больной был выписан из клиники. Через несколько дней стало известно, что больной покончил жизнь самоубийством». Становится очевидным, что врачу необходимо обладать высокой культурой, наукой, настоящим искусством профессиональной речи.

Следует запомнить слова В. Сухомлинского: «Слово – тончайшее прикосновение к сердцу; оно может быть нежным благоуханным цветком и живой водой, возвращающей веру в добро, и острым ножом, и раскаленным железом, и комьями грязи».

Серьезной проблемой общения служит многословие отдельных больных и врачей. Врачу при этом нужно проявлять терпение и мудрость. В итоге мучительного извлечения истины из суесловья утрачиваются логичность, точность рассказа больного, теряется суть его информации. И в тех случаях, когда рассказ-исповедь больного излишне длинный и не несет информации по существу заболевания, беседу нужно направлять в нужное русло. Врачу не следует допускать колкости, упреков, горячиться, если больной повторяется, путается, увязает в ненужных деталях, перескакивает с одного на другое.

Медицинский работник немыслим без внимания и любви к людям, любви искренней и бескорыстной, побуждающей помочь больному, разделить с ним его боль, беду, подставить ему свое плечо, понять его душевные и физические недуги. Несомненно, врачу всегда приходится решать трудные задачи, какие слова могут быть целительными, а какие могут сжечь последнюю надежду. Больной человек реагирует на все нюансы слова. Негативное слово может ухудшить состояние здоровья человека, утяжелить все проявления имеющихся болезней «вызвать подскок кровяного давления, приступ стенокардии, приступ колики у больного с хроническим холециститом, приступ острой боли в животе, у больного с язвенной болезнью желудка, резко ухудшить самочувствие и состояние туберкулезного больного, человека страдающего бронхиальной астмой, кожными заболеваниями, тиреотоксикозом и многими другими недугами».

Еще в глубокой древности было замечено, как велика сила воздействие врача на общее состояние и настроение больного. Попытки использования целебной силы слова доносят до нас египетские папирусы, труды философов и медиков Древней Греции, Древнего Востока, ученых средневековья.

Врачи Древнего Ирана утверждали: «Три орудия есть у врача: слово, растение, нож».

Научное обоснование применения «слова» как профилактического и сильнодействующего лечебного средства выдающимися учеными С.П. Боткиным, В.М. Бехтеревым, К.И. Платоновым, И.П. Павловым и другими находит применение в самых различных отраслях клинической медицины.

Слово в медицине – не только средство общения, но и мощный лечебный фактор. При умелом использовании слово врача способно повысить жизненный тонус больного. Кто, как не врач, закрепит у пациента доверие к применяемым методом диагностики и лечения, внушит уверенность в выздоровлении? Врач, только врач. В искусстве слово терапии, внушения и самовнушения не все так просто, легко, общедоступно. Каковы же физиологические механизмы воздействия слова на человека как здорового, так и больного?

Учеником И.П. Павлова, академиком К.М. Быковым, была экспериментально доказана возможность условнорефлекторных связей со всеми внутренними органами и системами. Стало ясно, что раздражения идущие от внутренних органов, создают в соответствующих пунктах коры мозга, очаги возбуждения, создаваемыми раздражителями внешней и внутренней среды. В одной из своих работ академик К.М. Быков писал: «Теперь мы все яснее сознаем, что эмоциональные воздействия могут часто оказывать во много раз большее влияние, чем какой-либо физический фактор, что слова могут наносить глубокие изменения во всем организме».

Разумеется, не только словом врач лечит недуги своих пациентов, он должен быть профессионалом. Сплав высоких профессиональных и этических качеств, определяет идеал врача с позиций больного, с давних времен. Но и сегодня современны суждения древнеримского философа-моралиста Сенеки, высказанные в «Нравственных письмах к Луцилию: «Больной ищет не того врача, что красно говорит. А кто встретит такого, что и лечить умеет, и изящно рассуждать о необходимых средствах лечения, тот конечно будет доволен».

Русский ученый-энциклопедист М.В. Ломоносов (1711-1765г.) в трактате «О сохранении здоровья» говорит, что хвалят больше такого медика, «который бы не только в состоянии был некоторыми травами повреждения телесные исправлять, но и своею мудростью страсти телесные укротить». Великий русский просветитель А.Н. Радищев (1749-1802г.) утверждал: «Духовное лекарство заслуживает право на такое же место, как и весь прочий аптекарский припас».

Роль слова в общении охарактеризовал В. Сухомлинский: «Мудрое и доброе слово доставляет радость, глупое и злое, не обдуманное и бестактное приносит беду. Словом можно убить и оживить, ранить и излечить, посеять смятение и безнадежность, и одухотворить, рассеять сомнения и повергнуть в уныние, сотворить улыбку и вызвать слезы, породить веру в человека и заронить неверие, вдохновить на труд и привести в оцепенение силы души».

С древнейших времен в медицине складывалось понимание того, что врач должен заботиться о своем пациенте так же, как он хотел бы, чтобы позаботились о нем в случае болезни. Сравнивали работу врача его внимание к нуждам пациента с родительской заботой о своих детях.

Патернализм может проявляться сильно или слабо в зависимости от способности пациента принимать самостоятельные решения. Сильный патернализм отвергает даже те решения, которые пациент принял добровольно на основе достаточно полной информации о своем здоровье. Патернализм считается слабым, когда способность пациента принимать самостоятельные решения находится под влиянием эмоций, что делает решения недобровольными, или когда пациент недостаточно информирован и его решения не могут быть адекватными в сложившейся ситуации. Патернализм имеет определенные возможности для того, чтобы защитить человека от его собственных неправильных решений, но в таком случае он противоречит принципу уважения автономии пациента. Сильный патернализм, чрезмерная забота о пациенте, навязывание ему своего мнения не всегда морально оправданы в отличие от патернализма в слабой форме.