Содержание темы.

Нервная система ребенка незрелая, что обуславливает генерализацию процессов возбуждения и торможение в головном мозге. Клинически это определяется доминированием общих симптомов заболевания над местными. Чем младше ребенок, тем чаще на первый план выступают общие признаки. Из-за высокой температуры, рвоты, поноса, признаков токсикоза можно заподозрить как хирургическую, так и инфекционную патологию.

Только внимательный поиск характерных для определенного заболевания симптомов поможет установить диагноз. Ребенок младшего возраста не может правильно определить симптомы болезни, жалобы, характер и локализацию боли. Критический анализ жалоб, выявление объективных признаков заболевания будут оказывать содействие правильному диагностированию.

В детском организме определяется неравномерность развития органов и систем. В первую очередь это касается желез внутренней секреции и вегетативной нервной системы. Функциональные изменения, которые возникают вследствие этого, могут привести к запору или поносу, субфебрилитету, аллергическим реакциям. Во время установления диагноза, в случае выявления диспропорций роста необходимо обязательно исключить функциональные изменения, которые могут послужить причиной подобных жалоб и симптомов.

Клинические проявления патологических процессов у детей очень разные, что обусловлено лабильностью течения обменных процессов. Поэтому во время установления диагноза в случае хирургических заболеваний следует помнить о большой вариабельности их клинического течения.

Главные диагностические методы в хирургии детского возраста:

1) объективные симптомы имеют большую ценность, чем субъективные;

2) для выявления объективных симптомов необходимо постоянно наблюдать за поведением ребенка, осматривать его во время естественного или медикаментозного сна;

3) во время установления диагноза использовать специальные методы диагностики;

4) ребенка необходимо осматривать полностью, при условии нормального освещения, обращая внимание на состояние кожи и слизистых оболочек;

5) для установления диагноза иногда необходимо динамическое наблюдение, которое поможет определить причину заболевания.

Во время диагностики хирургического заболевания имеет большое значение оценка общего состояния ребенка. Симптомы отставания в физическом или психическом развитии помогают в установлении диагноза. Во время сбора анамнеза врач составляет определенное представление о больном. Для этого выясняют жалобы ребенка на данный момент, продолжительность заболевания, особенности начала и течения патологического процесса. Необходимо определить, какие признаки родители наблюдали сами, а о которых им рассказали родственники или работники детских учреждений. Разговор ведется в присутствия ребенка, который в некоторых случаях может дополнить рассказ.

Доброжелательное отношение к ребенку, спокойное обследование, согревание рук перед осмотром, выполнение неприятных манипуляций в конце обследования помогают в установлении диагноза.

Чем меньше по возрасту ребенок, тот более внимательным, последовательным и тщательным должен быть осмотр.

Под этикой понимают науку о сути, законах возникновения, развития и функции морали, об отношениях между людьми и обязанности, которые вытекают из этих отношений. Впервые термин "этика" применил Аристотель, который понимал ее как философию морального поведения людей.

Основные этические нормы, которые формировались в процессе предоставления медпомощи больным, были обобщены и сформированы учеными-врачами разных эпох.

Основной принцип морали медицинского работника - это гуманизм. Медицинскому работнику должны быть присущие чуткость, внимание к больному, старание оправдать его доверия. Медицинский работник должен не только добросовестно исполнять свои обязанности относительно больного, но и бороться за физическое совершенство и психическое здоровье людей, проводить профилактическую и санитарно-просветительную работу, сохранять врачебную тайну, предоставлять медпомощь больному независимо от его национальной и расовой принадлежности, политических и религиозных убеждений и т.д.

Науку о профессиональной обязанности медицинских работников относительно больных здоровых людей называют деонтологией.

Деонтология - это учения о принципах поведения медработников с целью обеспечения максимальной пользы для больного. Основой деонтологии являются административно-регламентирующие формы (приказы, инструкции) норм поведения медработников, их профессиональных обязанностей и организации лечебно-диагностического процесса. Суть деонтологии можно изложить такими словами: "К больному надо относиться так, как ты хотел бы, чтобы отнеслись к тебе"

Медицинский работник обязан давать себе отчет в ответственности за жизнь больного, однако это чувства не должно переходить в сентиментальность, которая станет на помехой собранности, активности в борьбе за здоровье, а нередко и жизнь больного.

Важной обязанностью врача есть сохранение профессиональной тайны, если она не задевает интересов общества или больного. Врач не имеет права разглашать и обсуждать сведения о болезни и интимной жизни больного, которые он получил во время выполнения профессиональных обязанностей.

Недопустимо в присутствия больных обсуждать или подвергать критике профессиональный уровень и назначение врачей. Это подрывает не только авторитет врача, но и веру больного в успех лечения.

К вопросам этики относятся также и медицинские ошибки, которые следует отличать от преступных действий, которые наказываются законом. Профессиональные ошибки могут быть связаны с недостаточным уровнем знаний, отсутствием опыта, несовершенными методами диагностики. Их следует рассматривать и анализировать в коллективе, чтобы не повторять больше.

Прежде всего, культура служебных взаимоотношений в коллективе базируется на высокой трудовой дисциплине, товарищеской взаимопомощи, вежливости и доброжелательном отношении к людям.

Для того чтобы создать условия для соблюдения правил деонтологии, благоприятных взаимоотношений с больными, врачи и средние медицинские работники должны четко представлять весь комплекс переживаний больного, связанных с болезнью.

Внутренняя картина болезни - это совокупность не только эмоциональных нарушений, но и определенных процессов интеллектуального и волевого порядка, связанных с сознанием, переживанием и развитием болезни.

Задача медицинского персонала состоит в том, чтобы создать у больного правильное отношение к болезни, которое обеспечит лучше всего соблюдение лечебного режима и получения лечения в целом.

Больной и медицинский персонал должны поддерживать постоянный контакт. Для этого определяют цель лечения и его перспективы. Чтобы поставить перед больным определенную цель, следует учитывать его личные качества и состояние волевых процессов. Необходимо все поведение больного подчинить достижению конкретной цели лечения. Определенную роль здесь могут сыграть больные, которые выздоравливают.

Обращаясь за помощью, больной доверяет нам свое здоровье, заботу о себе, надеясь на выздоровление. Важно оправдать это доверие, обеспечить больному нормальные условия для лечения. Нередко отрицательное влияние на больного оказывают недостатки санитарного состояния и гигиеничного режима отделения: духота в палатах, скученность, неприятные запахи, отсутствие возможности регулярно принимать ванну или душ, бывать на свежем воздухе и т.д.

Резко отрицательное влияние на психику и эмоциональное состояние больного оказывает неумелое или небрежное выполнение диагностических и лечебных процедур, невнимательное отношение к пациентам, отсутствие реакции на их жалобы.

Во время болезни изменяется отношение больного к окружающей действительности. Некоторые больные "прячутся в себя", попадают под власть тревожных переживаний, круг их интересов резко суживается, они становятся малоразговорчивы, хмурыми, вялыми, скрытными.

У маленьких больных подготовка к процедуре парентерального введения лекарственных веществ и его проведение способствуют поведенческим, психическим, эмоциональным и вегетативным реакциям. Чувство тревоги и страха возникают у больных детей перед неизвестными процедурами (эндоскопия, дуоденальное зондирование, промывание желудка, рентгенобследование и др.). Перед проведением инъекции или другой процедуры необходимо убедить больного в ее необходимости. Во время проведения манипуляций следует отвлекать внимание больного разговорами на посторонние темы. Недопустимо в присутствия больного готовить инструменты для инъекций или других болевых воздействий. Продолжительные лечебные процедуры следует проводить в условиях относительного комфорта: надо побеспокоиться, чтобы пациент не охлаждался во время обследования, лежал в удобном положении и т.д. Предназначенные на определенный день и время процедуры нельзя переносить без серьезных обоснований, поскольку пациент определенным образом к ним готовится (не завтракает, ему делают клизмы, промывают желудок и т.д.).

Отрицательное влияние на психику больных детей оказывают окровавленные инструменты, тампоны, бинты, которые необходимо своевременно убирать после окончания манипуляций и перевязок ран.

Чтобы убедить ребенка в необходимости введения лекарства, иногда следует объяснить ему механизм их лечебного действия и влияние на развитие, и прогноз заболевания.

Доверяя медицинским работникам заботу о здоровье и жизни граждан, общество требует, чтобы они честно относились к этому почетному и важному делу, с чувством высокой ответственности исполняли свой долг, повышали свои профессиональные знания. Медперсонал обязанные отвечать за все упущения, которые произошли вследствие нерадивости, преступного равнодушия, умышленного злоупотребления.

В зависимости от характера поступков и их следствий медицинские работники несут моральную и правовую ответственность перед обществом. Проступки медицинских работников могут быть гражданскими, административными и дисциплинарными.

Особого внимания заслуживают нарушения медицинскими работниками профессиональных обязанностей, связанные с небрежностью, самоуверенностью, неправильным лечением и недобросовестностью в работе. Такие нарушения разделяют на 3 группы:

1) несчастные случаи

2) медицинские ошибки

3) нарушение, по которым виновные несут уголовную ответственность.

Несчастные случаи происходят по причине, которая медицинский работник не мог предусмотреть и предотвратить. Например, индивидуальная непереносимость больным лекарственного вещества или побочное действие его, о котором раньше не было, известно.

Медицинские ошибки, за которые виновные несут уголовную ответственность, порождаются неправильными действиями медицинских работников, которые не согласовываются с общепринятыми в медицине правилами. Медицинские ошибки обычно бывают связанные с какими-то объективными обстоятельствами (несовершенство метода обследование, недостаточный опыт медицинского работника, отсутствие соответствующих условий для предоставления медпомощи и т.п.). Характерным признаком медицинской ошибки есть добросовестность медицинского работника, стремление его предоставить помощь больному, хотя его действия и оказались ошибочными.

К уголовной ответственности медицинские работники могут быть привлечены в таких случаях:

1) при осуществлении ними намеренных преступлений, которые предусмотрены соответствующими статьями уголовных кодексов;

2) при несоблюдении необходимой осторожности во время своей деятельности, невыполнении или недоброкачественном выполнении своих обязанностей вследствие небрежности или недобросовестности.

К намеренным преступлениям относятся: отсутствие оказания помощи больному, незаконное лечение, выдача фиктивных документов, недопустимые эксперименты на людях, нарушение правил борьбы с эпидемиями, нарушение правил производства, хранения, выдачи и учета отравляющих, сильнодействующих и наркотических препаратов.

Не оказание помощи больному медицинским работником есть общественно опасным преступлением. Наиболее часто это обнаруживается в неявке медицинского работника на вызов, в отказе организовать за больным наблюдение, оказать неотложную медпомощь гражданам в дороге, на улице и т.д. Ответственность за не оказание помощи больному предусмотрено статьей 113 Уголовного кодекса Украины.

Одной из распространенных причин привлечения медицинских работников к уголовной ответственности есть небрежное отношение к своим служебным обязанностям (статья 167 Уголовного кодекса Украины)

Медицинские работники несут уголовную ответственность за выдачу разных фиктивных официальных документов, которые рассматривается как служебный подлог. Мотивом для осуществления подлога может быть желание иметь из этого материальную выгоду или другие личные соображения. Наиболее часто выдают фиктивные свидетельства, справки о болезни, физическом состоянии, сроках беременности, листки нетрудоспособности и др. Ответственность за служебный подлог предусмотрены статьей 172 Уголовного кодекса Украины.

Медицинские работники обязаны знать и четко придерживаться в своей деятельности существующими социальными нормами, как правовых, так и моральных. Суровое соблюдение этико-деонтологических, правовых и моральных норм, высокий профессионализм медицинского работника обеспечат неуклонное выполнение ним своей профессиональной обязанности, предотвращают несчастные случаи, ошибки и правонарушения на работе, способствуют в достижении успехов в лечении больных и профилактике заболеваний.

Материалы для самоконтроля:

Тестовые задачи.

1. В каком возрасте наиболее часто допускаются диагностические ошибки?

А. При малых сроках заболевания

В. При больших сроках заболевания

С. У детей раннего возраста

D. У детей старших возрастных групп.

Е. У подростков.

2. Очередность обследования болезненного места при пальпации живота:

А. Прежде всего

В. В последнюю очередь

С. После проведения рентгенологического исследования

D. После сбора анамнеза

Е. Перед сбором анамнеза.

3. С чего надо начинать обследования детей раннего возраста с хирургическим заболеванием?

А. Со сбора анамнеза у родителей

В. Со сбора анамнеза у ребенка

С. С контакта с ребенком

D. С дополнительных методов обследования

Е. С физикальных методов обследования.

4. С детьми, какого возраста тяжело войти в контакт при диагностике острого хирургического заболевания органов брюшной полости?

А. С новорожденными

В. С детьми 5-7 лет

С. С детьми до 1 года

D. С детьми с 1 года до 3 лет

Е. С детьми 10-12 лет.

5. Ребенок 2-х лет возбужден, лихорадит, жалуется на боль в животе. Осмотрен дежурным врачом. Живот болезненный в правой подвздошной области при пальпации. Какие действия дежурного врача?

А. Госпитализировать в инфекционное отделение

В. Назначить лечение и отправить домой

С. Госпитализировать в хирургическое отделение

D. Направить в соматическое отделение

Е. Провести ректальный осмотр и госпитализировать в хирургическое отделение.

Рекомендованная литература.

Основная литература:

1. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни у детей. М.,Мед. 1998. – 701 с.

2. Долецкий С.Я., Исаков Ю.Ф. Детская хирургия. М., Мед. 1970. Т.1. – 567 с.

3. Сушко В.І. Хірургія дитячого віку. Київ, Мед. 2002. – 507 с.

Дополнительная литература:

1. Долецкий С.Я., Гаврюшов В.В., Акопян В.Г. Хирургия новорожденных. М.,Мед. 1976 – 320 с.

2. Долецкий С.Я. Специальные методы исследования в хирургии детского возраста и пограничных областях. М.,Мед. 1970 – 240 с.

3. Карел Полачек с соавт. Физиология и патология новорожденных детей. Прага, Авиценум. 1986 – 450 с.

4. Сергеев Ю.Д. Профессия врача (юридические основы). Киев, Вища школа. 1988 – 205 с.

5. Пашутинський Є.К. Охорона здоров’я в Україні. Нормативна база. Київ, КНТ. 2006 – 289-479 с.

6. Долецкий С.Я. Моего ребенка будут оперировать. М., Мед. 1981 – 160 с.

7. Долецикй С.Я. Мысли в пути. М., Сов. Россия. 1974 – 320 с.

8. Караванов Г., Коршунова В. Индивидуально-психологические особенности личности врача-хирурга. Львов, Вища школа. 1982 – 84 с.

9. Грандо А.А. Врачебная этики и медицинская деонтология. Учебник. Киев, Вища школа. 1983 – 166 с.

10. Морозов Г.В., Царегородцев Г.И. Медицинская этика и деонтология. М., Мед. 1983 – 270 с.

11. Носов С.Д. Деонтология в педиатрии (этические аспекты практической деятельности педиатра). М., Мед. 1977 – 168 с.

12. Шамсиев Ф.С., Еренкова Н.В. Этика и деонтология в педиатрии. М., Вузовская книга. 2008.