пвм
.pdfтом V, VII факторов свертывания, протромбина, фибриногена. Имеет значение поражения сосудистой стенки, обусловленное лейкемической инфильтрацией.
У большинства больных острый лейкоз усложняется инфекциями, при этом частота их зависит от количества гранулоцитов в крови и обусловлен снижением их защитных функций. Возбудителями инфекций могут быть грамотрицательные и грамположительные бактерии, грибы рода Candida, которые вегетируют на слизистых оболочках дыхательных путей и пищеварительного тракта. Возникают инфекционные заболевания легких, мочевыводящих путей, околоректальных тканей. Часто развивается септицемия с язвенно-некротическим поражением миндалин, слизистой оболочки ротовой полости, глотки, пищевода, кишечника.
Интоксикационный вариант характеризуется лихорадкой ремиттирующего или гектического типа, ознобом, потливостью, резкой слабостью.
При остром лейкозе бластные клетки могут накапливаться экстрамедуллярно, что клинически проявляется гепато- и спленомегалией у 50-75 % больных миелоидным и лимфоидным лейкозом. Лейкозные клетки обнаруживаются в коже, легких, почках, у мужчин – в яичках. Боль в костях и в грудине при постукивании (симптом стерналгии) отмечают значительное количество больных в связи с возникновением субпериостальных лейкемических инфильтратов. У 12-18 % больных возникает нейролейкоз вследствие инфильтрации бластными клетками мозговых оболочек, мозга, черепных и периферических нервов. Лейкозный менингит сопровождается головной болью, рвотой, потом присоединяются судороги, ригидность затылочных мышц, нарушение функции черепных нервов, отек соска зрительного нерва, потеря сознания. Реже встречается симптоматика, обусловленная внутримозговыми опухолями вследствие лейкозных очагов в ткани мозга. Лимфаденопатия более характерна для больных лимфоидным лейкозом.
Анемия и интоксикация приводят к нарушению функции сердца, почек, пищеварительного тракта. Причиной смерти больных может быть интоксикация, которая в сочетании с анемией и септицемией приводит к необратимым дистрофическим изменениям в различных органах. Прогрессирует сердечная недостаточность, возникают кровоизлияния в мозг.
Клиническое течение и прогноз определяются морфологическим субстратом различных форм острого лейкоза согласно ФАБ-классификации.
Острый миелобластный лейкоз типа М1, М2 – наиболее распространенный вид лейкоза у лиц старших 40 лет. Характеризуется тяжелым прогессирующим течением, язвенно-некротическим поражением кожи и слизистых оболочек, геморрагическим синдромом. У 50 % больных наблюдают лимфаденопатию.
Острый промиелоцитарный лейкоз типа М3, который определяют у 2-5 % больных, характеризуется быстрым нарастанием клинической декомпенсации с признаками тяжелой интоксикации, выраженным геморрагическим синдромом, анемией, лихорадкой. Наблюдают ДВС-синдром.
Острый миеломонобластный лейкоз М4 по клинической картине напоминает острый миелобластный лейкоз типа М1, тем не менее течение его более злокачественное, с язвенно-некротическими изменениями кожи и слизистых оболочек, с гиперплазией десен и миндалин. Присоединяется нейролейкоз. Часто возникают
инфекционные осложнения – бактериальные, вирусные, грибковые, которые становятся причиной смерти больных.
Острый монобластный лейкоз М5 определяется у лиц возрастом 50-60 лет. Экстрамедуллярные очаги кроветворения отмечаются в коже, деснах, печени, селезенке, лимфатических узлах, особенно средостения.
Острый эритромиелоз М6 сопровождается усиленной пролиферацией эритроидных предшественников. Заболевание характеризуется подострым течением, выраженной спленомегалией, тяжелой прогрессирующей анемией с умеренным гемолитическим компонентом.
Острый мегакариобластный лейкоз М7 – редчайшая форма с медленным течением, характеризуется интоксикационным, геморрагическим синдромами и анемией.
Острый лимфобластный лейкоз характеризуется умеренно прогрессирующим течением с преобладанием внекостномозговых проявлений. У большинства больных увеличены лимфатические узлы, в процесс вовлечены бронхолегочные и паратрахеальные лимфатические узлы. При локализации их в средостении развивается компрессионный синдром. Обязательный признак – увеличение печени и селезенки.
Стандарты дополнительного обследования: клинический анализ крови и мочи, глюкоза крови, оценка функционального состояния печени и почек, иммуногистохимическое исследование, анализ крови на RW, HbsAg, ВИЧ, цитогенетическое исследование, стернальная пункция с определением миелограммы, трепанобиопсия, рентгенологическое и ультразвуковое исследования, по показаниям консультации специалистов смежных специальностей.
Результаты дополнительного обследования. Клинический анализ крови:
количество лейкоцитов значительно увеличено (лейкемический вариант), уменьшено или нормальное (алейкемический вариант); в лейкограмме недифференцированные бластные клетки, которые представляют основную массу клеток (до 95 %); лейкемический провал (hiatus leucemicus) – отсутствие промежуточных форм между бластными и зрелыми клетками; отсутствие базофилов и гранулоцитов; прогрессирующая, резко выраженная анемия – «барометр» тяжести лейкемического процесса; тромбоцитопения; значительно повышенная СОЭ. При остром лимфобластном лейкозе в гемограмме определяют однородные по форме и размером крупные лимфобласты.
Острый миелобластный лейкоз типа М1, М2 – наряду с большим количеством бластных клеток в гемограмме обнаруживают промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты. Острый промиелоцитарный лейкоз типа М3 – обнаруживают аномальные промиелоциты с гигантскими гранулами. Острый миеломонобластный лейкоз М4 – обнаруживают большое количество монобластов. Острый монобластный лейкоз М5 – часто обнаруживают гиперлейкоцитоз. При морфологическом исследовании крови 80 % клеток представляют монобласты и зрелые моноциты.
Острый эритромиелоз М6 – в гемограмме наряду с миелобластами обнаруживаются аномальные эритроциты – эритро- и нормобласты, которые содержат ядра.
Острый мегакариобластный лейкоз М7 – гранулоцитопения, тромбоцитоз, мегакариобласты различной формы с многоядерностью.
Костный мозг и субстрат, полученный при трепанобиопсии подвздошной кости: бластная метаплазия, редукция гранулоцитарного, мегакариоцитарного и эритроидного ростков. У больных острым эритромиелозом М6 в миелограмме – повышенное количество эритроидных элементов с атипичным ядром, с мегалобластными признаками.
Цитохимическая диагностика: миелобластный лейкоз – положительная реакция на пероксидазу, неспецифичную эстеразу, хлорацетат эстеразу, кислую фосфатазу.
Иммуноферментные методы с помощью моноклональных антител дают возможность устанавливать принадлежность клеток к системе гемо- и лимфопоэза, а также выделять гемобластозы среди опухолей другого происхождения.
11.2.4. ХРОНИЧЕСКИЙ МИЕЛОЛЕЙКОЗ
Хронический миелолейкоз – миелопролиферативное заболевание, возникшее вследствие неопластического процесса, который развивается из полипотентной клетки – предшественницы миелопоэза, общей для гранулоцитарного, эритроидного и мегакариоцитарного ростков кроветворения.
Этиология. Специфический этиологический фактор хронического миелолейкоза не установлен, но наблюдается увеличенная частота этого заболевания среди лиц, которые подверглись воздействию ионизирующей радиации.
Патогенез. В моноклональной стадии вследствие мутации полипотентной клетки происходит транслокация материала между IX и XXII хромосомами, перенесение протоонкогена, создание нового гена с повышенной ферментативной активностью. Формируется клон–потомство мутирующих клеток. Подтверждением патологического клона является появление клеток с филадельфийской хромосомой, которые обнаруживают во всех клетках миелопоэза у 90-97 % больных, – гранулоцитарных, эритроидных, мегакариобластных. В костном мозге накапливаются лейкозные клетки, способные дифференцироваться в зрелые формы, и бластные, потерявшие способность к дифференциации. При прогрессировании опухолевого роста развивается миелоидная гиперплазия костного мозга с задержкой процессов созревания гранулоцитарных элементов, вытеснением клеток нормального кроветворения, угнетением других ростков костного мозга. Возникает миелоидная метаплазия селезенки, печени, лимфатических узлов. Появляются внекостномозговые очаги кроветворения – в легких, подкожной жировой клетчатке, слизистой оболочке кишечника и других органов.
Клиническая картина. В клинической картине выделяют начальную стадию, которую диагностируют редко. Выраженная симптоматика появляется в следующей, медленной или доброкачественной стадии. Терминальная, или злокачественная стадия обусловлена бластной фазой заболевания.
Хронический миелолейкоз развивается постепенно. Больные жалуются на повышенную утомляемость, слабость, сниженную трудоспособность, боль в костях по ходу нервных сплетений. Часто присоединяются интеркуррентные заболевания. В следующей стадии появляются жалобы на боль в левом подреберье,
снижение аппетита, снижение массы тела, повышение температуры тела, склонность к кровотечениям.
Кожные покровы бледные, под кожей лейкемические инфильтраты (лейкемиды), на коже папулезные высыпания. Появляется болезненность при постукивании по грудине – стерналгия. Лимфатические узлы незначительно увеличены. Возникают тромбозы сосудов с развитием инфаркта различных органов (селезенки, почек). Характерным специфическим признаком хронического миелолейкоза является увеличение селезенки, которая занимает всю левую половину брюшной полости, наблюдается также гепатомегалия.
При прогрессировании заболевания доброкачественная стадия трансформируется в терминальную, характеризующуюся миелобластным кризом, – резким увеличением количества бластных клеток и промиелоцитов.
Бластная стадия развивается у 25 % больных через 6-12 месяцев от начала заболевания. В этой стадии резко ухудшается состояние больного: возникают геморрагический синдром, кровоизлияния и лейкемические инфильтраты. Развиваются значительная анемия, истощение, даже кахексия. Кожа становится бледной с желтым оттенком. Лейкемические инфильтраты на слизистых оболочках некротизируются. Присоединяется вторичная инфекция: пневмония, плеврит, пиелит и повышение температуры тела гектического типа. Появляются лейкемические инфильтраты в легких. Развивается недостаточность кровообращения вследствие дистрофических изменений и лейкемической инфильтрации миокарда. Спленомегалия достигает значительной степени. Характерны диспептические явления, стойкая диарея. Терминальная стадия развивается вследствие прогрессирования лейкозного процесса: увеличивается метаплазия костного мозга, рецидивируют очаги экстрамедулярного кроветворения.
Стандарты дополнительного обследования: клинический анализ крови и мочи, глюкоза крови, оценка функционального состояния печени и почек, иммуногистохимическое исследование, анализ крови на RW, HBsAg, ВИЧ, цитогенетическое исследование, стернальная пункция с определением миелограммы, трепанобиопсия, рентгенологическое и ультразвуковое исследования — по показаниям, консультации специалистов смежных специальностей.
Результаты дополнительного обследования. Клинический анализ крови:
выраженный лейкоцитоз до 3-6х1011/л; наличие промежуточных форм между бластными элементами и зрелыми гранулоцитами; базофильно-эозинофильная ассоциация (базофилия, гиперэозинофилия); нормохромная анемия; тромбоцитопения при прогрессировании заболевания; монобласты, эритронормобласты, лимфобласты в период бластного криза.
Костный мозг: повышенное количество миелоцитов; в гранулоцитарном ряду преобладают промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты; увеличение костномозгового индекса нейтрофилов свыше 1; угнетение эритробластной ткани.
Трепанат подвздошной кости: гиперплазия незрелых гранулоцитарных клеток; увеличение количества мегакариоцитов; вытеснение жира.
Цитохимическое исследование: сниженная активность щелочной фосфатазы. Цитогенетическое исследование: наличие у больных филадельфийской хро-
мосомы.
11.2.5. ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ
Истинная полицитемия – миелопролиферативное заболевание с первичным поражением костного мозга и нарушением кроветворения на уровне клетки – предшественницы миелопоэза. Преобладает нерегулированный рост эритроидной ткани с вовлечением в гиперпластический процесс лейко- и тромбоцитопоэза.
Этиология и патогенез. Этиология неизвестна. Установлено, что некоторые профессиональные вредные факторы и воздействие радиации могут повышать риск развития полицитемии. Происхождение заболевания клоновое, что означает неконтролируемый рост патологических клеток. Злокачественным предшественником является полипотентная стволовая клетка, что подтверждается обнаружением у этих больных в повышенном количестве колониеобразующих клеток – гранулоцитов, эритроцитов, макрофагов, мегакариоцитов Заболевание характеризуется тотальной гиперплазией трех клеточных ростков костного мозга. В диализах трубчатых костей жировой костный мозг превращается в красный. В селезенке, печени и других органах обнаруживают очаги экстрамедуллярного гемопоэза. Появляется сплено- и гепатомегалия. В пролиферативной фазе наблюдается полнокровие внутренних органов, наличие сосудистых тромбозов и инфарктов в головном мозге, почках, селезенке. В фазе истощения развивается фиброз костного мозга и неэффективный гемопоэз: снижается масса эритроцитов, возникает анемия, уменьшается количество тромбоцитов.
Классификация основывается на клинических проявлениях заболевания. Выделяют три стадии: I – начальную или эритремическую, которая делится на II А – без миелоидной селезенки, и II Б – с миелоидной метаплазией селезенки; III – терминальная.
Клиническая картина. Характерно постепенное развитие симптомов заболевания. Больные жалуются на повышенную утомляемость, головную боль, боль в сердце, нарушение сна, онемение кончиков пальцев рук, сопровождающееся их гиперемией и акроцианозом. Эти симптомы обусловлены плеторическим синдромом – увеличеным кровенаполнением сосудов и повышением артериального давления. Часто беспокоит зуд кожи, особенно после контакта с водой. У большинства больных зуд кожи становится главной жалобой.
Важный признак заболевания – вишнево-цианотичный цвет кожных покровов и слизистых оболочек. В ротовой полости можно определить место перехода твердого неба в мягкое, конъюнктивы становятся гиперемированными, сосуды сетчатки расширены и переполнены кровью. Красный цвет обусловлен высоким содержимым гемоглобина и эритроцитов, цианоз кожи и слизистых оболочек – повышенным содержанием восстановленного гемоглобина в капиллярах.
У большинства больных повышено артериальное давление, при продолжительном течении заболевания развивается гипертрофия левого желудочка, атеросклероз сосудов, нефроангиосклероз. Артериальная гипертензия возникает вследствие повышения периферического сосудистого сопротивления в ответ на увеличение вязкости крови. Характерным признаком заболевания является спленомегалия, обусловленная повышенным наполнением селезенки кровью и развитием
очагов миелоидной метаплазии. Часто обнаруживают увеличение печени. В почках развиваются дистрофические изменения, появляется протеинурия, цилиндрурия. Возникают диспептические явления вследствие венозной гиперемии слизистых оболочек.
Проявлениями развернутой стадии заболевания являются тромботические осложнения – тромбозы венозных и артериальных сосудов. У больных возникают инфаркт миокарда, инсульт, тромбофлебит. Механизм этих проявлений объясняется увеличением массы циркулирующих эритроцитов, замедленным течением крови и повышением ее вязкости. Патогенетическое значение имеет увеличение количества эритроцитов. Наряду с тромботическими осложнениями больные склонны к кровотечениям, которые возникают спонтанно или вследствие различных манипуляций. Геморрагический синдром развивается вследствие функционального дефекта тромбоцитов, относительной фибриногенопении.
В терминальную стадию развивается распространенный фиброз костного мозга, который сопровождается снижением показателей крови, развитием анемии и появлением циркуляторных нарушений.
Стандарты дополнительного обследования: клинический анализ крови и мочи, глюкоза крови, оценка функционального состояния печени и почек, стернальная пункция с оценкой миелограммы, трепанобиопсия, рентгенологическое и ультразвуковое исследования – по показаниям, консультации смежных специалистов.
Дополнительные методы обследования. Клинический анализ крови: высо-
кое содержание гемоглобина и эритроцитов (у мужчин – эритроциты выше 6х1012/л, гемоглобин – выше 160 г/л; у женщин – свыше 5,5х1012/л и 150 г/л); лей-
коцитоз; гипертромбоцитоз; в лейкоцитарной формуле – базофилия, метамиелоциты, миелоциты; увеличение массы эритроцитов.
Костный мозг: в пролиферативную фазу заболевания гиперплазия трех ростков кроветворения, в фазу истощения миелофиброз и угнетение гемопоэза.
Биохимический анализ крови: повышенный уровень мочевой кислоты, лактатдегидрогеназы, витамина В12.
11.2.6. ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ
Хронический лимфолейкоз – поражение лимфатической системы злокачественного характера, характеризуется увеличением в периферической крови количества лимфоцитов на фоне лимфоидной инфильтрации костного мозга, лимфатических узлов, селезенки, печени.
Этиология болезни неизвестна, так как не определен специфический повреждающий фактор. Участие радиации и вирусов в развитии этого заболевания не установлены. Доказано, что у родственников первой степени родства в 3 раза чаще, чем в общей популяции, диагностируют опухоли лимфоидной ткани.
Патогенез. Лейкозные клетки образуются из одной лимфоидной мутирующей клетки. При прогрессировании заболевания возникает клональная экспансия неопластических лимфоцитов, поэтому клеточный субстрат хронического лимфолейкоза у 95 % больных представлен морфологически зрелыми лимфоцитами,
преимущественно В-лимфоцитами, реже – Т-лимфоцитами. Накопление лимфоцитов начинается в лимфатических узлах и распространяется на другие лимфоидные ткани. Развивается прогрессирующая инфильтрация костного мозга, что приводит к нарушению гемопоэза и проявляется анемией, агранулоцитозом и тромбоцитопенией. В периферической крови увеличивается количество лимфоцитов с морфологическими признаками зрелых клеток, но функционально неполноценными.
Классификация. Выделяют В- и Т-подтипы хронического лимфолейкоза. Предложена классификация согласно стадиям: 0 стадия – лимфоцитоз (лимфоцитов больше 15х109/л); I стадия – лимфоцитоз+лимфаденопатия; II стадия – лимфоцитоз+спленомегалия; III стадия – лимфоцитоз+анемия; IV стадия – лимфоцитоз+тромбоцитопения.
Клиническая картина. Клиническая симптоматика определяется стадией заболевания. При типичном варианте течения хронический лимфолейкоз характеризуется постепенным началом. Жалобы больных неспецифичные: повышенная утомляемость, отсутствие аппетита, снижение массы тела. Первым клиническим признаком являются увеличенные лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые. При пальпации лимфатические узлы подвижные, эластичной консистенции. Лимфаденопатию наблюдают у 80 % больных.
При доброкачественной форме заболевания начальная стадия может длиться довольно долго. Компенсированное состояние сохраняется на протяжении нескольких лет. При злокачественной форме происходит быстрый переход в развернутую стадию. Развивается интоксикация, которая проявляется повышенной температурой тела, анорексией, усиленной потливостью, слабостью, зудом кожи. Наблюдают генерализированное увеличение лимфатических узлов до больших размеров. Периферические лимфатические узлы не спаяны между собой и кожей, но при прогрессировании процесса становятся плотными. Вместе с тем увеличиваются внутригрудные лимфатические узлы – в корнях легких и в средостении. Это приводит к компрессии органов и сосудов, в результате чего появляется одышка, кашель, признаки застоя в верхний полой вене. Увеличенные мезентериальные лимфоузлы давят на нижнюю полую вену, кишки. Значительное увеличение лимфоузлов может привести к обструкции желчевыводящих, мочевыводящих или верхних дыхательных путей.
На коже появляются неспецифичные высыпания: крапивница, эритема, опоясывающий лишай, буллы. Возникают также специфические образования в коже – лимфомы. При хроническом лимфолейкозе развивается лейкозная инфильтрация мелких сосудов легких, которая на рентгенограмме проявляется усиленным легочно сосудистым рисунком и очагово-инфильтративными тенями. К специфическим лимфоидным инфильтратам в легких присоединяется бактериальная пневмония, которая затрудняет диагностику. В миокарде развиваются дистрофические изменения.
Поражение пищеварительного тракта характеризуется диспептическими явлениями: запорами, поносами, которые объясняются развитием специфических инфильтратов в слизистых оболочках, содержащих лимфатические ткани. Имеет
значение также нарушения трофики кишечника вследствие сдавления вен портальной системы увеличенными лимфатическими узлами. В 50-70 % случаев увеличена селезенка, тем не менее, она не достигает таких больших размеров, как при хроническом миелолейкозе. У 50 % больных спленомегалия сочетается с гепатомегалией.
Возникают поражения почек и мочевыводящих путей в виде альбуминурии, цилиндрурии, развивается пиелит, гидронефроз вследствие сдавления мочеиспускательного канала лимфатическими узлами.
В терминальную стадию заболевания резко прогрессируют все симптомы, обусловленные интоксикацией, тяжелой гипоксией. Нарушение трофики тканей, наряду с инфекцией, которая присоединилась вследствие гранулоцитопении, служит причиной развития ангины, плеврита, гнойниковых и грибковых поражений кожи. Лимфатические узлы увеличиваются до больших размеров, становятся очень плотными, сдавливают близлежащие ткани и органы. Гиперплазия лимфатических фолликулов бронхов приводит к ателектазу, нарушению дренажной функции и вентиляции легких, что служит причиной частых пневмоний в условиях отсутствия иммунной защиты. Часто повышается температура тела, которая длится довольно долго, появляются геморрагические осложнения, обусловленные тромбоцитопенией, дефицитом факторов свертывания крови. Проявления интоксикации прогрессируют, больной теряет массу тела вплоть до кахексии, у некоторых больных развивается почечная недостаточность.
Согласно клиническим особенностям выделяют следующие клиникогематологические варианты болезни: классический (или типичный), опухолевый, спленомегалический, костномозговой, кожный. Классический вариант характеризуется генерализированной лимфаденопатией, увеличением селезенки и печени, лейкемическими изменениями крови. При опухолевом варианте периферические лимфатические узлы значительно увеличены, плотные, увеличенные лимфатические узлы находят в брюшной полости, средостении с симптомами компрессии органов и сосудов. В крови умеренный лейкоцитоз. Для спленомегалического варианта характерна значительная спленомегалия с умеренным увеличением лимфатических узлов. Костномозговой вариант проявляется выраженной анемией в связи с лимфоидной метаплазией костного мозга при отсутствии спленомегалии и увеличенных лимфатических узлов. Для каждого варианта характерно появление на коже лица, ушных раковин и других местах узловатых или папулезных, болезненных, инфильтратов, искажающих лицо, оно приобретает «львиный» вид.
Стандарты дополнительного обследования: клинический анализ крови и мочи, оценка функционального состояния печени и почек, цитогенетический анализ, стернальная пункция с определением миелограммы, идентификация лимфоцитов периферической крови и костного мозга с помощью моноклональных антител, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, биопсия увеличенного лимфатического узла с проведением морфологического и иммунологического исследования клеток, консультации специалистов смежных профессий.
Результаты дополнительного обследования. Клинический анализ крови:
лейкоцитоз; лимфоцитоз, 80-99 % зрелых лимфоцитов, 1-20 % пролимфоцитов,
лимфобластов; клетки лейколиза – тени Боткина-Гумпрехта (разрушенные ядра лимфоцитов); анемия; тромбоцитопения.
Костный мозг: в начальной стадии – преобладают лимфоциты, уменьшение количества гранулоцитов, эритронормобластов; в терминальной стадии – тотальная лимфатическая метаплазия костного мозга; при гемолизе – увеличение количества эритробластов.
11.2.7. ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ
Лимфогранулематоз – первичное опухолевое поражение лимфатической тка-
ни.
Этиология болезни неизвестна. Существует предположение об инфекционном происхождении заболевания. Доказательствами этой теории являются характерные клинические проявления: перемежающаяся лихорадка, профузная потливость, увеличение лимфатических узлов, лейкоцитоз, повышенная СОЭ. Была предложена вирусная теория этиологии в связи с тем, что в субстратных клетках Березовского-Штернберга, типичных для этого заболевания, была обнаружена ДНК вируса Эпштейна-Барра.
Патогенез. Лимфогранулематоз принадлежит к гемобластозам. Признанной является концепция об уницентрическом происхождении этого заболевания с последовательным распространением метастазов злокачественных клеток лимфатическим и гематогенным путями.
Клиническая картина. Классические симптомы: увеличение лимфатических узлов, лихорадка, профузная ночная потливость, генерализированный зуд кожи, снижение массы тела.
Типичный признак лимфогранулематоза – увеличение лимфатических узлов (шейных, надключичных, подмышечных, паховых), имеющих эластичную консистенцию, безболезненных, не спаянных с близлежащими тканями. При прогрессировании лимфоузлы становятся множественными, различной плотности и размеров, но образование конгломератов не характерно. Путем метастазирования происходит поражение лимфоузлов средостения, корней легких, пищеварительного тракта. Часто в патологический процесс вовлекается селезенка: она увеличивается и появляется боль в левом подреберье.
Лихорадка – один из ранних и главных признаков. Температурная реакция может быть разнообразной, но наиболее характерной является перемежающийся, волнообразный тип лихорадки. При прогрессировании заболевания периоды лихорадки удлиняются, а периоды нормальной температуры сокращаются. Снижение температуры сопровождается проливным и изнурительным потом.
Больные лимфогранулематозом часто жалуются на генерализированный зуд кожи, который чаще беспокоит ночью. Эти симптомы обычно проявляются в развернутой стадии болезни. Выраженность зуда разнообразная: от умеренного локализованного дерматита до генерализованного дерматита с расчесами, аллергическими проявлениями, выпадением волос. Проявлением заболевания может быть снижение массы тела за последние 6 месяцев более чем на 10 %.
В связи с генерализацией процесса появляются признаки патологии других систем организма. Поражение легких часто начинается с лимфоузлов средостения или корней легких, распространяется на паренхиму. Возможно появление плеврального выпота, часто геморрагического характера, что является признаком специфического поражения плевры, так как подтверждается наличием в плевральной жидкости лимфоидных и ретикулярных клеток.
При лимфогранулематозе поражается пищеварительный тракт, что обусловлено большим количеством лимфатической ткани в слизистой желудка и кишечника. Развивается инфильтрация стенки различных отделов пищеварительного тракта с наличием эрозий и перфорации слизистых оболочек. Поражение печени проявляется токсическим гепатитом или механической желтухой вследствие обтурации общего желчного протока лимфатическими узлами в воротах печени.
Костная система поражена у 40-50 % больных лимфогранулематозом, что проявляется болью и изменениями на рентгенограмме. В процесс чаще вовлекаются позвонки, грудина, ребра, кости таза, реже – трубчатые кости.
У больных лимфогранулематозом наблюдается поражение центральной нервной системы, преимущественно спинного мозга, с характерными неврологическими проявлениями.
Лимфогранулематозные элементы обнаруживают в почках, что приводит к нарушению их функции. Специфические изменения происходят в яичках, щитовидной железе, мягких тканях.
Осложнением лимфогранулематоза является компрессионный синдром вследствие сдавления верхней полой вены, органов средостения и брюшной полости. При компрессии органов средостения появляется сухой надсадный кашель, боль в грудной клетке, цианоз, отек верхней половины туловища, одышка, «воротник Стокса». Лимфатические узлы могут сдавливать органы брюшной полости с последующим развитием кишечной непроходимости.
Стандарты дополнительного обследования: клинический анализ крови и мочи, оценка функционального состояния печени и почек, цитогенетический анализ, стернальная пункция с определением миелограммы, идентификация лимфоцитов периферической крови и костного мозга с помощью моноклональных антител, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерная томография, биопсия увеличенного лимфатического узла с проведением морфологического и иммунологического исследования клеток, консультации специалистов смежных специальностей.
Результаты дополнительного обследования. Клинический анализ крови:
нейтрофилез со сдвигом влево, абсолютная и относительная лимфопения, эозинофилия, моноцитоз, повышенная СОЭ, на поздних стадиях – анемия.
Костный мозг: миелоидная и мегакариоцитарная гиперплазия.
Биопсия лимфатического узла с последующим гистологическим исследовани-
ем дает возможность выявить полиморфноклеточную гранулему, образованную лимфоцитами, ретикулярными клетками, нейтрофилами, плазматическими клетками и фиброзной тканью. Типичным диагностическим признаком являются