пвм

нофенотипичная дифференциация осуществляется на основании технологии использования моноклональных антител. Для различных вариантов лейкоза характерный специфический фенотип согласно стадии дифференциации гемопоэтических клеток.

Цитогенетические методы базируются на определении кариотипа с помощью микроскопического изучения материала клеток после специальной обработки. Филадельфийскую хромосому обнаруживают у больных хроническим миелолейкозом в клетках миелоидного ряда костного мозга, в лимфоцитах филадельфийскую хромосому не обнаруживают.

11.1.3. Геморрагический синдром

Геморрагический синдром характеризуется кровоизлияниями и спонтанными кровотечениями.

Этиология. Геморрагический синдром является проявлением заболеваний различного происхождения. Причиной гемофилии являются наследственные нарушения свертывающей системы крови с дефицитом некоторых факторов свертывания. Этиологию тромбоцитопенической пурпуры и васкулопатии связывают с факторами окружающей среды, а именно вредным влиянием химических веществ, а также инфекционных факторов и т.п.

Патогенез. В осуществлении гемостаза принимают участие три взаимосвязанных компонента: эндотелий сосудов, клетки крови (в первую очередь тромбоциты, плазменные ферментные системы.

Функции тромбоцитов в процессах гемостаза:

ангиотрофическая функция – эндотелиоциты периодически поглощают тромбоциты, необходимые для поддержания нормальной структуры и функции стенок сосудов;

тромбоциты имеют свойство поддерживать спазм сосудов благодаря локальному выделению вазоконстрикторов на поврежденном участке сосудистой стенки;

формирование тромбоцитарные пробки с начальным приклеиванием к субэндотелию, которое получило название адгезия, с постепенным формированием конгломератов – агрегация тромбоцитов;

принимают участие в регуляции местной воспалительной реакции и иммунной инициации повреждения;

принимают участие в механизмах репарации тканей. Активацию тромбоцитов можно разделить на следующие этапы:

–индукция (при встрече индуктора с рецептором происходит передача нарушений из мембраны тромбоцита на структуры, ответственные за специфические реакции);

–специфические реакции – адгезия, агрегация, реакция высвобождения индукторов агрегации, которая оказывает содействие формированию фибринового сгустка.

Эндотелий контролирует структурно-функциональное состояние интимы и средней оболочки стенки сосудов. В случае резких перепадов давления, продол-

жительной артериальной гипертензии возникает повреждение эндотелия, приводящее к нарушениям биохимического гемостаза сосудистой стенки – выделяются пороговые концентрации АТФ, тромбина, необходимые для активации тромбоцитов. Активация тромбоцитов осуществляется за счет взаимодействия индуктора с рецепторами; при этом происходит выделение биологически активных веществ в кровь. В процессе адгезии тромбоциты претерпевают морфологические изменения – увеличиваются, образовывают отростки, секретируют биологически активные субстанции, которые поддерживают спазм сосудов, стимулируют и усиливают процессы активации тромбоцитов и свертывание крови.

Тромбоцитарные факторы принимают участие в остановке кровотечений. Выход адреналина, норадреналина, серотонина, гистамина не только усиливает процессы агрегации тромбоцитов, но и поддерживает вторичный спазм сосудов. В дальнейшем формирование сгустка происходит в результате сложных процессов свертывания крови.

Свертывающая система крови состоит из 13 плазменных факторов. Процесс формирования тромба связан с последовательным взаимодействием плазменных факторов, при этом факторы неактивных форм превращаются в активные (энзимы), а некоторые формы необходимы для взаимодействия энзима и субстрата.

Фибринолиз – это многоступенчатая активация факторов фибринолитической системы, целью которой является специфическое расщепление кровяного сгустка плазмином. Фибринолитическая система состоит из профермента плазминогена, активного фермента плазмина, активаторов и ингибиторов плазминогена/плазмина. Фибринолиз активируется внешними и внутренними механизмами. Антифибринолитический потенциал представлен двумя группами естественных ингибиторов: 1 – это ингибиторы, непосредственно связывающие плазмин, 2 – инактивированные ферменты, принимающие участие в преобразовании плазминогена в плазмин.

Система коагуляции включает кровь и ткани, которые вырабатывают, утилизируют и секретируют вещества, необходимые для процесса коагуляции. В этом процессе участвуют также нейрогуморальная система. Коагуляция крови определяется как процесс формирования фибринового сгустка при участии протромбиназы, тромбина и фибрина. В 1-ю фазу происходит остановка кровотечения в микроциркуляторном русле при низком давлении крови с привлечением тромбоцитарного гемостаза. Во 2-ю фазу происходит одновременно два процесса – ретракция и фибринолиз кровяного сгустка.

Механизм развития геморрагического синдрома зависит от нозологической формы, вызвавшей нарушение функции тромбоцитов, их функциональных свойств, снижение продукции факторов свертывания крови. При гемофилии – это наследственная патология, которая передается потомкам и имеет сцепление с полом. В патогенезе тромоцитопенической пурпуры и васкулопатии принимают участие иммунные механизмы, воспалительные процессы в сосудах микроциркуляторного русла.

Классификация:

нарушение коагуляции (коагулопатии) – гемофилия;

нарушение тромбоцитарного гемостаза (тромбоцитопения) – болезнь Верльгофа;

сосудистые нарушения (васкулопатии) – болезнь Шенляйна-Геноха. Клиническая картина. Больные жалуются на появление на коже спонтанных

кровоизлияний. Характерным проявлением геморрагического синдрома являются кровотечения различного происхождения: носовые, желудочно-кишечные, из половых органов, мочевой системы.

При общем осмотре больного с геморрагическим синдромом на коже можно выявить петехии, пурпура, экхимозы, гематомы.

Гемартроз наблюдают у больных с нарушением коагуляции, например, при гемофилии, вследствие кровоизлияния в полость сустава, который становится деформированным, болезненным. Гематурия характерная для больных гемофилией, а также появляется вследствие передозировки антикоагулянтов. Кровь в кале появляется вследствие желудочных и кишечных кровотечений. Чрезмерные маточные кровотечения наблюдают у женщин с тромбоцитопенией.

Стандарты и результаты дополнительного обследования.

Тесты для оценки сосудисто-тромбоцитарного гемостаза:

определение количества тромбоцитов в плазме крови по отношению к 1000 эритроцитов. Для морфологического исследования тромбоцитов каплю крови смешивают с 14 % раствором магния сульфата для предотвращения агглютинации, потом проводят окрашивание по методу Романовского-Гимзе;

адгезия тромбоцитов – это свойство тромбоцитов приклеиваться к поврежденным субэндотелиальным структурам сосудистой стенки и создавать тромбоцитарную пробку. В лабораторных условиях адгезию тромбоцитов определяют согласно их свойству приклеиваться к поверхности. В частности для этого используют стеклянные шарики одинакового размера, которыми заполняют трубочки или колбу. Расчет количества тромбоцитов проводят до и после прохождения обогащенной тромбоцитами плазмы через устройство;

агрегация тромбоцитов – свойство активированных и патологически измененных тромбоцитов склеиваться между собой создавая конгломераты. Агрегацию тромбоцитов определяют на агрегометре с добавлением индуктора – коллагена, тромбина, АТФ, адреналина и т.п. Измеряя оптическую плотность на фотокалориметре, определяют степень, срок агрегации и показатели дезагрегации тромбоцитарных сгустков;

продолжительность кровотечения определяют после повреждения периферических сосудов. Для этого делают прокол или разрез скарификатором на кончике пальца, на ладонной поверхности предплечья, ушной раковине глубиной 1-3 мм, манжетой, закрепленной на плече, нагнетают давление до метки 40 мм рт.ст. Каплю крови, которая выделяется из разреза или прокола, снимают каждые 30 с до остановки кровотечения. Нормальный срок остановки кровотечения составляет 2-7 мин.

Тесты для оценки коагуляционного и фибринолитического гемостаза:

определение срока свертывания крови по методу Ли-Уайта. Принцип метода заключается в оценке времени формирования сгустка. В норме показатель свертывания составляет 8-12 мин. Длительное свертывание свидетельствует о ге-

мофилии, дефиците одного или нескольких факторов свертывания, снижение уровня фибриногена, передозировке антикоагулянтов;

определение времени рекальцификации плазмы, которое в норме составляет 110-114 с. Длительность этого показателя свидетельствует о тромбоцитопении, дефиците плазменных факторов свертывания;

определение протромбинового времени. Нормальный показатель – 10-14 с, свидетельствует об активности факторов свертывания. Длительность протромбинового времени свидетельствует о дефиците витамина К, заболевании печени, передозировке антикоагулянтов;

активированное частичное протромбиновое время дает возможность измерить как внутренние факторы свертывания, так и факторы внешнего влияния. Для этой методики используют агент активации: кальций, кефалин и плазму исследуемого. Величина активированного частичного протромбинового времени в норме составляет 25-38 с. Увеличение этого показателя рассматривают как дефицит факторов свертывания (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания). Тест применяют для лабораторного контроля антикоагулянтной терапии.

11.2. ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВИ

11.2.1. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Железодефицитная анемия – заболевание в результате дефицита железа в организме, что приводит к нарушению продукции ферментов, которые содержат гем.

Этиология

Кровотечения:

Маточные: меноррагии, метроррагии.

Желудочно-кишечные: дивертикулез пищевода, грыжа пищеводного отверстия, пептическая язва, рак желудка, кишечника, геморрой, гельминтоз, язвенный колит.

Патология мочевого пузыря и почек: гломерулонефрит, рак почек и мочевого пузыря.

Повышенная потребность в железе: детский возраст, женщины в период беременности, лактации.

Нарушение абсорбции: ахлоргидрия, атрофический гастрит, гастроэктомия, гастроэнтеростома, целиакия.

Недостаточное поступление железа: несбалансированное питание детей,

нарушение диеты, анорексия (невроз, беременность, злокачественный процесс). Патогенез. Содержание железа в организме распределяется между активным

пулом (гемоглобин и тканевые ферменты) и запасами железа (ферритин и гемосидерин). Дефицит железа возникает в том случае, когда потери его превышают по-

ступление с пищей, когда есть повышенная потребность организма в железе или нарушение его абсорбции, вследствие чего возникает отрицательный баланс между потребностью в железе и его запасами. Как результат, уменьшается доставка железа в костный мозг, что приводит к железодефицитному эритропоэзу. Есть несколько стадий недостатка железа: истощение запасов железа, железодефицитный эритропоэз, железодефицитная анемия.

Патогенез клинических проявлений анемии объясняется снижением содержания железа в крови, сопровождается уменьшением доставки кислорода в ткани и развитию симптомов гипоксии наиболее чувствительных систем: сердечнососудистой, нервной и скелетных мышц. Специфическое действие дефицита железа проявляется относительно ферментов, которые содержат железо, с последующим развитием трофических нарушений.

Клиническая картина. Клинические проявления железодефицитной анемии нашли отображение в двух синдромах: анемический и сидеропенический.

Синдром анемии. Больной жалуется на слабость, быструю утомляемость, снижение трудоспособности, одышку, ускоренное сердцебиение, боль в сердце, головную боль, мельканием перед глазами, невозможность сконцентрировать внимание, похолодание конечностей.

Наблюдается умеренное повышение температуры тела до 37,2-38,2 °С. При исследовании сердечно-сосудистой системы обнаруживается смещение левой границы относительной сердечной тупости кнаружи, ослабление сердечных тонов, функциональный систолический шум с максимальной громкостью над легочной артерией, систолический шум над сонной артерией. Отмечаются изменения на ЭКГ – депрессия сегмента S-T, инверсия зубца Т. У женщин – аменорея, меноррагии, у мужчин – потеря либидо.

Сидеропенический синдром впервые описан Basenstrom (1930). Больной жа-

луется на общую мышечную слабость, нарушение функции сфинктеров: непроизвольное мочеиспускание при кашле, чиханье, ночью.

Кожа бледная с зеленоватым оттенком. Бледность слизистых оболочек, ногтей, конъюнктивы, склер. Кожа сухая с лейкоплакией на конечностях. Пластинки ногтей становятся нежными, сухими, легко ломаются, по форме напоминают ложку, в связи с чем получили название койлонихии. Волосы сухие, тонкие, рано седеют. Специфическим признаком железодефицитной анемии являются желу- дочно-кишечные расстройства. Больной жалуется на затрудненное глотание твердой пищи, так называемый симптом Россолимо-Бехтерева (Пламера-Винсона), обусловленной атрофией слизистой оболочки пищевода. При продолжительном, тяжелом течении болезни появляется симптомокомплекс, получивший название – pica chlorotica, который характеризуется склонностью к употреблению непривычных продуктов, веществ, таких как мел, древесный уголь, глина, крахмал, лед (pagophagia), к запахам ацетона, керосина, нафталина. Тошнота, отрыжка, анорексия, боль и тяжесть в эпигастральной области после приема пищи являются специфическими симптомами железодефицитной анемии. Симптомами дефицита железа со стороны пищеварительной системы является глоссит с покраснением языка, атрофией сосочков, ангулярный стоматит, воспаление десен, гингивит. При

эндоскопическом исследовании и биопсии выявляют атрофию слизистой оболочки пищевода и желудка. Иногда возможна спленомегалия.

Стандарты дополнительного обследования: клинический анализ крови и мочи, глюкоза крови, оценка функционального состояния печени и почек, коагулограмма, стеркобилин кала, содержание железа в сыворотке крови, иммунологическое исследование, уробилин и гемосидерин мочи, анализ крови на RW, HBsAg, ВИЧ, пробы на гемолиз Кумбса, Хема, определение осмотической резистентности эритроцитов, фиброэзофагогастродуоденоскопия, стернальная пункция с определением миелограммы, трепанобиопсия, рентгенологическое и ультразвуковое исследования по показаниям, консультации специалистов смежных профессий.

Результаты дополнительного обследования. Клинический анализ крови:

концентрация гемоглобина снижена, количество эритроцитов уменьшено, цветовой показатель меньше 0,8; анизоцитоз, микроцитоз, пойкилоцитоз, гипохромия, увеличенное количество ретикулоцитов, осмотическая резистентность эритроцитов незначительно снижена.

Костный мозг: нормобластная эритроидная гиперплазия; увеличение количества базофильных нормобластов, пронормобластов; снижение индекса созревания эритробластов; уменьшение железа в костном мозге.

Биохимический анализ крови: уровень железа сыворотки крови снижен, общая способность связывания железа повышена, сатурация крови снижена.

11.2.2. МЕГАЛОБЛАСТНАЯ АНЕМИЯ

Мегалобластная анемия возникает вследствие дефицита витамина В12 и/или фолиевой кислоты.

В12-дефицитная анемия

Этиология В12-дефицитной анемии:

уменьшенное поступление витамина В12 с продуктами питания;

вегетарианство, парентеральное питание;

нарушение абсорбции: частичная или полная гастрэтомия; заболевания кишечника: тропическая болезнь спру, болезнь Крона, синдром ЗоллингераЭллисона, наследственная мальабсорбция, целиакия, панкреатит с нарушением функции поджелудочной железы, рак и резекция кишечника; дефекты транспорта протеина вследствие наследственного дефицита транскобаламина;

конкурентное поглощение: инвазия лентецом широким;

повышенная утилизация бактериями: бактериальная колонизация тонкого кишечника;

повышенная потребность: детский возраст, беременность, гипертиреоз, гемодиализ, хроническая гемолитическая анемия;

нарушение метаболизма: алкоголь, применение препаратов, нарушающих синтез ДНК (6-меркаптопурин, метотрексат, цитозин-арабинозид, колхицин);

повышенная экскреция: заболевание почек.

Этиология фолиево-дефицитной анемии:

недостаточное поступление, повышенная потребность: беременность, детский возраст, хроническая гемолитическая анемия, гемодиализ, злокачественные процессы;

нарушение всасывания: энтерит, болезнь Крона, резекция прямой кишки, амилоидоз;

нарушение метаболизма: алкоголизм, употребление цитостатиков. Патогенез. Витамин В12 поступает в организм человека с белковыми продук-

тами животного (мясо, печень, яйца) и растительного происхождения. Для его всасывания необходимый так называемый внутренний фактор – гастрогликопротеин, который продуцируется пристеночными (париетальными) клетками желудка. Комплекс витамина В12 и внутреннего фактора транспортируется в дистальные отрезки подвздошной кишки, там специфические рецепторы слизистой оболочки захватывают его с дальнейшей резорбцией. Далее витамин В12 транспортируется в капилляры, связывается с другим транспортным протеином – транскобаламином и поглощается печенью, костным мозгом и клетками других органов. На протяжении суток всасывается 4-5 мкг витамина В12, он катализирует процесс перехода фолиевой кислоты в ее активную форму, оказывает содействие образованию уридинмонофосфата тимидина, принимающего участие в синтезе ДНК. В случае дефицита витамина В12 нарушается синтез ДНК, тем не менее синтез РНК продолжается, что приводит к появлению клеток крови с увеличенной массой и разной степенью зрелости цитоплазмы. Последняя опережает в своем развитии ядро, что сопровождается образованием в костном мозге мегалобластов – больших клеток с тонкими нитями хроматина, а также мегалоцитов и макроцитов – больших эритроцитов, перенасыщенных гемоглобином. Нарушение нормального созревания клеток сопровождается неэффективным эритропоэзом. Возникают другие нарушения кровообразования, возможна лейкопения и тромбоцитопения.

Недостаток витамина В12 служит причиной биохимические нарушений – дефекты преобразования гомоцистеина в метионин, необходимого для синтеза холина и фосфолипидов, принимающих участие в метилировании протеида, который образует миелиновые оболочки. Отсутствие кофактора, который является метаболически активной формой витамина В12, сопровождается синтезом нефизиологических жирных кислот, которые включаются в структуру нейролипидов. Эти изменения метаболизма при дефиците витамина В12 служат причиной развития неврологических осложнений.

Клиническая картина В12-дефицитной анемии. В клинических проявлени-

ях В12-дефицитной анемии можно выделить три синдрома: анемический, желу- дочно-кишечный и неврологический.

Анемия развивается постепенно, может быть разной степени выраженности. По мере уменьшения запасов витамина В12 в печени наблюдается прогрессирующая анемия со следующими симптомами: слабость, потеря трудоспособности, ускоренное сердцебиение, головная боль, головокружение, одышка при незначительной физической нагрузке. У некоторых больных в связи с развитием процессов адаптации симптомы гипоксии продолжительное время могут не появляться.

Кожа бледная с лимонным оттенком, иктеричность склер, отечность лица и нижних конечностей. Температура тела обычно субфебрильная. При выраженной анемии в случае пернициозной комы температура повышается до 39-40 °С.

Сердечно-сосудистая система: тахикардия, функциональный систолический шум на верхушке сердца и легочной артерии, шум над яремными венами. Появляются признаки сердечной недостаточности: одышка, постоянные отеки конечностей. Вследствие анемии – на ЭКГ нарушение реполяризации: отрицательные зубцы Т во всех отведениях.

Желудочно-кишечный тракт. Жалобы на ухудшение аппетита, боль в животе, нарушение стула – запоры чередуются с поносами. Ранним классическим симптомом болезни является глоссит – ощущение жжения, раздражение языка, слизистой оболочки десен, губ. Края и кончик языка ярко-красного цвета, с язвами и афтами. В дальнейшем сосочки языка атрофируются и он становится будто бы «лакированным». Атрофические процессы в сочетании с воспалением наблюдают на слизистых оболочках ротовой полости, глотки, желудка, что приводит к стойкой ахилии и диспептическим проявлениям – отрыжка, тошнота. У 50 % больных обнаруживают увеличение печени, реже – спленомегалию.

Неврологический синдром характеризуется фуникулярным миелозом задних и/или боковых столбов спинного мозга. Этот процесс начинается с разрушения миелиновых оболочек с дальнейшей дегенерацией аксонов и гибелью нейронов. С поражением задних столбов теряется пространственная, глубокая и вибрационная чувствительность, возникает атаксия и нарушения координации движений пальцев рук, но болевая чувствительность сохраняется. Больной жалуется на ощущение «ползания мурашек», быструю и неуверенную походку, возможна дисфункция тазовых органов по типу непроизвольного мочеиспускания. Сухожильные рефлексы снижены. При тяжелой анемии развивается атрофия мышц нижних конечностей. При изолированом поражении боковых столбов спинного мозга преобладают симптомы спастического спинального паралича – положительные патологические рефлексы Бабинского и Ромберга, гиперрефлексия, нижний спастический парапарез, нарушение функции тазовых органов по типу задержки выделения мочи и появления запоров.

В патологический процесс могут вовлекаться периферические и черепные нервы, головной мозг. Возникают психические расстройства: бред, галлюцинации и психозы. Появляются такие симптомы: раздражительность, депрессия, ухудшение памяти, может нарушаться восприятие желтого и синего цветов.

Стандарты дополнительного обследования: клинический анализ крови и мочи, глюкоза крови, оценка функционального состояния печени и почек, коагулограмма, стеркобилин кала, содержание железа в сыворотке крови, иммунологическое исследование, уробилин и гемосидерин мочи, анализ крови на RW, HbsAg, ВИЧ, пробы на гемолиз Кумбса, Хема, определение осмотической резистентности эритроцитов, фиброэзофагогастроскопия, стернальная пункция с определением миелограммы, трепанобопсия, рентгенологическое и ультразвуковое исследования – по показаниям, консультации специалистов смежных профессий.

Результаты дополнительного обследования. Клинический анализ крови:

выраженная эритроцитопения; снижение концентрации гемоглобина; гиперхро-

мия, цветовой показатель – 1,4-1,6; анизо- и пойкилоцитоз: макроовалоциты – большие гемоглобинизированные эритроциты овальной формы, мегалоциты, шизоциты; дегенеративные формы эритроцитов – эритроциты с остатками ядер (тельца Жолли, Кебота); лейкопения, нейтропения, гигантские нейтрофилы; тромбоцитопения.

Костный мозг: гиперплазия эритроидных костномозговых элементов; мегалобласты – клетки гигантских размеров с большим ядром овальной формы с базофильной цитоплазмой; гигантские метамиелоциты; мегакариоциты с гиперсегментированным ядром.

Биохимический анализ крови: повышенный уровень непрямого билирубина, лактатдегидрогеназы; увеличение выделения стеркобилина с калом; снижение в сыворотке крови уровня витамина В12 менее 100 нг/мл (норма 200-900 нг/мл).

Фолиеводефицитная анемия

Фолиеводефицитная анемия – это заболевание, характеризующееся мегалобластным типом кровообразования в связи с нарушением синтеза ДНК.

Клиническая картина характеризуется общеклиническими симптомами – головокружение, слабость, одышка, сердцебиение, бледность кожных покровов, увеличение селезенки. Появляются изменения пищеварительного тракта, тем не менее, степень их проявлений меньше, чем при В12-дефицитной анемии. Атрофические проявления на слизистых оболочках желудка и кишечника незначительные, желудочная секреция снижена, тем не менее, ахилии не обнаруживают. Отсутствуют клинические проявления фуникулярного миелоза.

Результаты дополнительного обследования. Клинический анализ крови:

эритроцитопения; снижение концентрации гемоглобина; гиперхромия; анизо- и пойкилоцитоз.

Костный мозг: гиперплазия эритроидных костномозговых элементов, мегалобласты, метамиелоциты.

Биохимический анализ крови: снижение уровня фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах; увеличение в моче форминглутаминовой кислоты после теста с гистидином.

11.2.3. ОСТРЫЙ ЛЕЙКОЗ

Острый лейкоз – это заболевание кроветворных органов с первичным поражением костного мозга. Субстрат опухоли состоит из бластных клеток, утративших способность к дифференциации.

Этиология острого лейкоза окончательно не установлена. Существуют теории, согласно которым развитие лейкоза обусловлено как экзогенными, так и эндогенными (генетическими) факторов. Некоторые факторы внешней среды имеют этиологическое значение в возникновении лейкоза. Установлена четкая зависимость между воздействием ионизирующего облучения и частотой лейкоза. Повышение частоты этого заболевание выявлено у лиц, профессиональная деятельность которых связана с радиацией; у жителей японских городов Хиросимы и Нагасаки, которые получили облучение во время взрыва атомной бомбы. Мутаген-

ный эффект определен у некоторых химических веществ. В лабораторных условиях на животные созданы модели острого лейкоза, вызванного ретровирусами. У людей установлена связь только между двумя вирусами и новообразованиями кроветворной ткани: вирус Эпштейна-Барра провоцирует лимфому Беркитта, Т- лимфотропный вирус человека ассоциируется с Т-клеточным лейкозом. Установлена частота острого лейкоза в некоторых семьях (генетический фактор), большая вероятность этого заболевания у однояйцовых близнецов.

Патогенез. Все гемопоэтические клетки происходят из стволовой клетки, которая способна к саморепликации и обеспечивает беспрерывную продукцию клеток крови в течение всей жизни человека, а также дифференциацию их в зрелые клетки, имеющих определенную продолжительность жизни в костном мозге и периферической крови. Эта закономерность нарушается при злокачественных процессах системы крови. Вследствие хромосомных аберраций возникает аномальный клональный нерегулируемый процесс. Развитие лейкоза происходит в несколько стадий. Первая стадия – моноклональная, при которой возникает неопластическая трансформация одной лимфоидной или гемопоэтической клеткипредшественницы с последующим образованием клона – потомства одной клетки, в которой происходит мутация. Характеристикой лейкозных клеток является невозможность к дифференциации. Вторая стадия получила название «опухолевая прогрессия», так как в этот период формируются новые мутантные клоны, возрастает малигнизация и необратимость опухолевых клонов. Проявлением опухолевого прогрессирования является способность лейкозных клеток образовывать очаги вне органов кроветворения, поэтому следующая стадия характеризуется распространенностью и экспансией лейкозных клонов по всей кроветворной ткани и за ее пределами, с инфильтрацией внутренних органов.

Классификация острого лейкоза основывается на морфологической характеристике бластных клеток. Согласно классификации, предложенной франко- американско-британской группой гематологов (ФАБ), различают миелобластные

илимфобластные формы острого лейкоза. В соответствие с ФАБ-классификацией

итипов бластных клеток острый миелоидный лейкоз разделяют на 7 форм в зависимости от степени дифференциации и принадлежности клеток к гранулоцитарному, моноцитарному, эритроцитарному, мегакариоцитарному ряду. Выделяют 3

типа острого лимфолейкоза: Л1, Л2, Л3.

Клиническая картина. В зависимости от симптоматики различают клинические варианты острого лейкоза: анемический, геморрагический, язвенный, гепатолиенальный, смешанный.

При анемическом варианте доминируют жалобы на слабость, одышку при незначительной физической нагрузке, шум в ушах, ускоренное сердцебиение, бледность кожи и слизистых оболочек.

Геморрагический вариант характеризуется значительными подкожными кровоизлияниями – петехиями, геморрагиями. Возможны субконъюнктивные кровоизлияния в сетчатку, часто отмечаются профузные кровотечения десен, слизистой оболочки носа, желудка и кишечника, легких, половых органов у женщин. Кровотечения обусловлены тромбоцитопенией и функциональными дефектами тромбоцитов. Возможны также нарушения системы свертывания крови в связи с дефици-