Обстеження хворого: суб*єктивне (розвиток захворювання, причини та давність втрати зубів, життя та побут, перенесенні захворювання, робота органів та систем) та об*єктивне: а)верхня щелепа: форма альвеолярного відростку, твердого піднебіння, поперечні складки, піднебінний валик, ступінь атрофії по Шредеру; Нижня щелепа: форма алвеолярного відростку, ступінь атрофії по Келеру.

Оцінка стану слизової оболонки порожнини рота

Обстежуючи хворого, який потребує протезування, велику увагу звертають на топографо-анатомічні особливості слизової оболонки рота та причини виникнення і характер перебігу патолоіічннх процесів. Результати оцінки стану слизової оболонки багато в чому визначають обсяі і тривалість попереднього підготування порожнини рота до протезування, вибір відтискних матеріалів для зняття відтисків, конструкційні особливості протезів (особливо знімних конструкцій). Розглядаючи слизову оболонку переддвер'я порожнини рота, звертають на виразність вуздечок верхньої і нижньої губи, щічних складок, старанно вивчають топографію перехідної складки

На верхній щелепі огляду й обстеженню підлягає слизова оболонка власне порожнини рота, що покриває всі ділянки твердого і м'якого піднебіння. На нижній щелепі оглядають перехідну складку і слизову оболонку дна рожнини рота

Ступінь атрофії по Шредеру: (верхня щелепа)

1. добре виражений альвеолярний гребінь, бугри верхньої щелепи, високе піднебінне склепіння,

2. середня атрофія альвеолярного гребеня й бугрів верхньої щелепи, піднебінне склепіння чітко виражене. Перехідна складка розміщена ближче до валика альвеолярного гребеня,

3. значна атрофія кісткової тканини, альвеолярного гребеня та відсутні бугри, піднебіння плоске, низьке прикріплення вуздечки та перехідної складки

Ступінь атрофії по Келеру: (нижня щелепа)

1. добре виражений альвеолярний відросток, нейтральна зона, рухома слизова оболонка, яка розміщена далеко від вершини альвеолярного гребеня

2. рівномірна, але різька атрофія альвеолярного края та прикріплення рухомої слизової оболонки майже на рівні альвеолярного гребеня

3. добре виражений альвеолярний гребінь у фронтальній ділянці та сильна атрофія у боковому відділі

4. атрофія фронтальної частини н/щ та добре виражений альвеолярной гребінь в боковій ділянці

Ступінь піддатливості слизової оболонки за Суплле:

1. слизова оболока, яка покриває альвеолярний відросток та середня ділянка твердого піднебіння, неатрофічна, щільна, характеризується середньою піддатливістю, на інших ділянках верхньої щелепи більш піддатлива

2. с.о. атрофічна та тонка на всіх ділянках твердого піднебіння

3. с.о. рихла, досить піддатлива на всіх ділянках

Обстеження мускулатури щелепно-лицевої ділянки

Скоординована діяльність м'язів щелепно-лицевої ділянки, які мають різні функції, забезпечення синхронності рухів нижньої щелепи під час мовлення можливі завдяки складному рефлекторному зв'язку, який здійснюється системою трійчастого й лицевого нервів. Джерелом рефлекторних імпульсів, що йдуть по цих нервах, є сенсорні нервові закінчення, які знаходяться в самих м’язах, пародоиті, слизовій оболонці порожнини рота, капсулі і зв'язках скронево-нижньощелепного суглоба. Будь-які психосоматичні порушення в цьому регуляторному механізмі призводять до змін функції м'язів і дискореляції скорочувальної діяльності.

Дослідження скронево - нижньощелепного суглоба

Діагностика зах­ворювань скронево-нижньощелепного суглоба ґрунтується на даних, отри­маних у процесі співбесіди з хворим (з'ясування скарг, анамнезу) і об'єк­тивного дослідження (огляд, пальпація, аускультація, функціональний аналіз). Вивчення скарг і суб'єктивних відчуттів відіграє велику роль у розпізна­ванні причин, що зумовлюють захворювання суглоба. Часто об'єктивне дослідження є тільки перевіркою вже сформованого на підставі опитуван­ня уявлення про патологію суглоба і сприяє вирішенню питання про те, які додаткові дослідження потрібно провести, щоб підтвердити або спростува­ти зже виниклу в ході опитування думку про діагноз.

Клінічне обстеження скронево-нижньощелепного суглоба полягає у виз­наченні висоти нижнього відділу обличчя; аналізові руху нижньої щелепи; визначенні характеру зсуву нижньої щелепи; оцінюванні оклюзійннх кон­тактів зубних рядів і прикусу; аналізові суглобного шуму; пальпації суглоба, жувальних м'язів, болючих точок обличчя, а також у застосуванні спеціаль­них методів дослідження (рентгенографія, артрографія, електроміографія).

Обстеження хворого за повної відсутності зубів

У зв'язку з пов­ною втратою зубів спостерігаються виражені функціональні порушення, що супроводжуються атрофічними процесами в щелепах і м'яких ткани­нах; змінюється топографія елементів щелепно-лицевої ділянки. Тіло і гіл­ки нижньої щелепи стають тоншими, а кут нижньої щелепи — більш тупим. На верхній щелепі більшою мірою виражена атрофія кісткової тканини вестибулярної поверхні альвеолярного відростка, на нижній - язикової, у зв'язку з чим розвивається так знана “стареча прогенія”. Стають різко ви­раженими носогубні складки, опускаються кути рота. Нижня третина об­личчя значно зменшується. Через зменшення жувального навантаження м'язи зменшуються, стають в'ялими і частково атрофуються. Внаслідок цьо­го обличчя набуває старечого виразу. Відбуваються зміни у скронево-нижньощелепному суглобі: суглобна ямка сплощується, суглобна голівки змі­щується дозаду і доверху.

Функціональні та морфологічні порушення, що розвішаються в порож­нині рота за повної втрати зубів, охоплюють не тільки кісткої у тканину, але і слизову оболонку. Ці зміни виявляються у вигляді атрофії, розпушеної слизової оболонки, появі подовжніх складок, осередків запалення і підвищеної чутливості. Для оцінки стану слизової оболонки беззубих щелеп необхідно використовувати класифікації Суппле і Люнда, а тип беззубих щелеп необхідно оцінювати за Келлером або Шредером

Відбиток – це негативне відображення зубів, альвеолярного відростка, піднебіння, перехідної складки,с.о.на в/щ та н/щ, одержують за допомогою відбиткових матеріалів. Їх поділяють на анатомічні(стандартна ложка без застосування функціональних проб, тобто без урахування функціонального стану тканин, розташованих в межах протезного ложа)та функціональні (отримують індивідуальною ложкою з використанням спеціальних функціональних проб, що дозволяють відобразити рухомість перехідної та ін. складок)

Анатомічний відбиток відображає рельєф тканин порожнини рота по природній складці, який виконується стандартними відбитковими ложками без урахування будь-якого функціонального стану жувальних і мімічних м'язів та язика. 1) Після обстеження хворого приступити до підбору стан­дартної ложки. Ложка повинна покривати весь альвеолярний відросток, верхньощелепові буг­ри і піднебіння на верхній щелепі або весь альвеолярний гребенець із слизовим бугор­ком на нижній щелепі. Ложка повинна, бути ширше альвеоляр­ного відростка на 5-7 мм. Альвеолярні відростки повинні проходити по середині ложа ложки. 2) Накладіть масу в рівень з бортами ложки (Гіпс, термо­пластичні маси або силіконові маси.) Гіпсом промазують на верхній щелепі піднебіння і область верхньощелепних буг­рів із сторони пред-вір'я порожнини ро­та. Ложку вводять правою рукою, паль­цем лівої руки відводять вугол рота. вправо. Ложку вста­новлюють так, щоб ручка її розташову­валась на середній лінії. Ложку при­душують спочатку в задньому відділі піднебіння потім в передньому, що по­переджує затікання гіпсу в горлянку, а на нижній щеле­пи ложку спочатку погружають в передньому відділі, а потім в задньому. 3) При правильному вико­нанні відсутні позиви до рвоти, немає пор в області піднебіння та предвір'я рота. На нижній щелепі забезпечується отриман­ня доброго відбитка альвеолярного відрост­ка і для порожнини рота. 4) Обробка країв відбитка: Підтягнути верхню губу та щоки паль­цями до низу та в сторони, потім при­тиснути до борту відбиткової ложки. На нижній щелепі внутрішні краї фор­мують висовуванням язика 5) Виведення ложки і відбитка із порожнини рота: гіпсові відбитки виводять після затвердіння, а альгінати та силіконові після прий­няття ними резино-подібної консис­тенції. На відбитку повинно залишитись повне відображення беззубих альвеоляр­них відростків по перехідній врахо­вуючи функціональний стан жувальних і мімічних м'язів та язика.

Індивідуальні ложки

За Василенко: Стандартну пластинку воску складають вдвоє, зуботехнічним шпателем обрізають передній край по формі альвеолярного гребінця, трохи прогинається і вводиться в порожнину рота дистальним краєм за лінію "А" на 1-2 см. За допомогою вели­ких, середніх і вказівних пільців обох рук притиснюється рівномірно спочатку до твердого піднебіння, а потім до альвео­лярних гребінців, перегинаючи їх на всьому протязі із вести­булярної сторони до перехідної складки. В такому положенні ложку охолоджують холодним по­током повітря і виводять із по­рожнини рота.

Для завершення підготовки інди­відуальної ложки достатньо ро­зігрітим шпателем вкоротити края так, щоб вони перекривали гребінець альвеолярного від­ростка на 3-4 мм, мали плоску форму і не доходили до "ней­тральної зони". В області вуз­дечки і складок края зрізають­ся ще більше. Дистальний край укорочується за лінією "А" (не менш як на 1-1,5 см), так щоб після вивільнення крило-щелепних складок він мав форму прямокутного уступка до заду. На закінчення робиться два от­вори по ходу сагітального шва діаметром 2-3 мм.

За ЦІТО: Для виготовлення цієї ложки слід брати 1/3 довжини і ширини стан­дартної базисної воскової плас­тинки. Після розігріву воскової пластинки в теплій воді її скла­дають по довжині вдвоє, добре міцно стискають половинки між собою і згинають у вигляді під­кови, вводять у порожнину рота хворого, обжимають по всьому альвеолярному відростку таким чином, щоб пластина охоплювала альвеолярний відросток з обох сторін до перехідної складки, покрила нижньощелепний бугорок, під'язиковий і ретроальвеолярний простори. Перед виведенням ложки охолоджують в порожнині рота, потім опускається в холодну воду.

Напрямий метод виготовлення індивідуальної ложки методом холодної полімеризації пластмаси: на моделі хім. олівцем малюють межі майбутньої ложки, які мають доходити до пасивно-рухової с.о., далі покривають ізоляційним лаком «ізокол». Розмішують необхідну к-ть пластмаси та роблять з неї пластинку для в/щ або валик для н/щ, який обжимають на моделі по окреслиним межам, після цього із невеликих шматків пластмасового тіста роблять ручку, розміром 1-1,5 см,перпендикулярно поверхні ложки. Після затвердіння пластмаси (через 10-15 хв) ложку знімають з моделі, оброблюють фрезою та карборундовими головками так щоб краї співпадали з межами, які окреслені на моделі. Товщина краю ложки – не < 1,5 мм. Недоліки цього способу: пористість, високий вміст залишкового мономера.

Непрямий метод виготовлення індивідуальної ложки гарячим способом:

Методика Вайнштейна: виготовляють ложку з воску та заміну його на звичайну базисну пластмасу.

Метод компресійного пресування: 1) попередня виготовлення воскової репродукції на гіпсовій моделі 2)загіпсовують її в кювету 3) заміщують віск на пластмасу 4)її пресування та полімеризація на водяній бані; в полімеризаторі. Недоліки: велика к-ть часу та матеріалу.

Метод літьового пресування: використовується спеціальна кювета та шприць-прес. Переваги:знижується пористість та усадка , зменшується к-ть залишкового мономера, так як пластмасове тісто заповнює форму через ливникове дерево

Метод насипної технології моделювання (без недоліків): наносять порошок полімера на поверхню гіпсової моделі та додають рідину мономера до всмоктування та полімеризують в пневмополімеризаторі при 3 атм

Припасовка індивідуальної ложки на нижню беззубу щелепу

Готову індивідуальну ложку, яка виготовлена одним із методів необхідно спеціально підготувати. Необхідно звільнити вуздечку нижньої губи, язика, бокові складки слизової, створюючи тим самим виїмки по краю ложки. Крім того краї ложки вкорочуються так, щоб вони не доходили 2 мм до перехідної складки. Слизові горбики покриваються ложкою частково або повністю в залежності від його стану. Після проведення цих обов’язкових маніпуляцій приступають до припасовки ложки за допомогою проб Гербста.

При першій пробі хворого просять щироко відкрити рот та провести акт ковтання. Якщо ложка скидається при ковтанні, необхідно вкоротити її край від місця позаду слизового горбика до щелепово-під’язикової лінії. Після цього хворого просять помалу відкривати рот. Якщо ложка при цьому піднімається ззаду, її необхідно вкоротити на ділянці від горбиків до місця, де пізніше в базисі буде розміщуватися другий моляр. Необхідно дотримуватися правила: ніколи не залишати повністю відкритими слизові горбики. Якщо піднімається передня частина ложки, то її вкорочують в ділянці між кликами.

Суть другої проби заключається у проведенні язиком по червоній облямівці нижньої губи, якщо ложка піднімається, то її вкорочують по краю, який проходить вздовж щелеповоо-під’язикової лінії.

При третій пробі хворому пропонується доторкнутися кінчиком язика до щоки при напівзакритому роті. Ділянка, яку необхідно вкоротити знаходиться на відстані 1 см від середньої лінії на під’язиковому краї ложки. При рухах язика вліво вкорочення може бути справа, а при рухах язика вправо - навпаки.

Четверта проба заключається у висуненні язика у напрямку до кінчика носа, вкороченню підлягає ділянка ложки, яка розміщена біля вуздечки язика.

П’ята проба визначає активні рухи мімічної мускулатури, складання губ трубочкою. Якщо ложка при цьому піднімається, то її необхідно ще раз вкоротити по зовнішньому краю між іклами. Всі рухи мають здійснюватися самими пацієнтами. Контроль за індивідуальною ложкою здійснюють легким надавлюванням на неї, після чого вона повертається на протезне ложе. Гострі краї ложки, які утворилися після її вкорочування зашліфовують і полірують.

Особливу увагу надають формуванню замикаючого клапану під’язикової ділянки. Для цього на внутрішній край ложки в ділянці премолярів формують валик товщиною 8-10 мм, який попередньо розігрівають. Хворий виконує рухи язиком як при пробі 3. Валик має заповнити простір між під’язиковою залозою та нижнім краєм альвеолярного паростка.

Припасовка індивідуальної ложки на верхнюю беззубу щелепу

Індивідуальну ложку на верхню щелепу, виготовлену за одним із способів спочатку необхідно попередньо припасувати. Маніпуляції повторюються так само як на нижній щелепі, що стосується звільнення вуздечки верхньої губи, бокових складок слизової, її вкорочують, де необхідно, край ложки, щоб вона не доходила 2-3 мм до перехідної складки. Предметом особливої уваги має бути топографія лінії А та її співвідношення з індивідуальною ложкою.

Прийнято, що індивідуальна ложка має перекривати лінію А на твердому піднебінні на 1-2 мм. Після чого краї ложки окантовують ортопедичним коректором “Ортокор”, який попередньо нарізають смужками та розігрівають у гарячій воді. Ортокор накладають на краї ложки так, щоб він продовжував її, а в місці контакту з лінією А ортокор наклеюють на внутрішню поверхню ложки для того, щоб віддавити м’які тканини цієї ділянки. Після проведення всіх підготовчих маніпуляцій приступають до припасовки індивідуальної ложки на верхній щелепі за допомогою проб Гербста.

Перша проба заключається у широкому відкриванні рота. Якщо ложка при цьому зміщується, то її необхідно вкоротити по краю, який контактує з верхньощелеповими горбами та місцем уявного розміщення молярів.

При другій пробі хворому пропонують засмоктування щік. Якщо при цьому ложка зміщується, то її необхідно вкоротити в ділянці щічних складок.

При третій пробі хворі витягують губи в трубочку. Зміщення ложки з протезного ложа вказує на те, що її необхідно вкоротити у фронтальному відділі.

Функціональні відбитки з верхньої та нижньої щелеп знімають підготовленими індивідуальними ложками за допомогою як спеціальних відбиткових мас, наприклад цинкевгенолова маса “Pepin” або високоякісних сучасних силіконових масс

Функціональні відбитки

По Гаврилову: попередні (початкові) та закінчені По методу оформлення країв: за допомогою пасивних рухів, функціональних проб, жувальних та інших рухів по ступеню тиснення на с.о.: компресійні, декомпресійні,комбіновані

Декомпресійні відбитки (розвантажувальні)- знімають гіпсом за допомогою індивідуальної ложки, в якій на піднебінній стороні є 2-3 отвори. При натисканні пальцями на відбиток надлишок рідкого гіпсу витікає через отвори і, таким чином, досягається мінімальний тиск на піднебіння.

Компресійні - знімається за допомогою термопластичних, альгінатних і силіконових відбиткових матеріалів і вводиться в рот під тиском.