Медикаментозное лечение

Лечение сахарного диабета 1-ого типа обязательно проводится с заместительной терапией – инсулинотерапией.

Лечение сахарного диабета 2-ого типа начинают с диеты. Всем пациентам требуется изменить образ жизни: рекомендуются регулярные физические упражнения, снижение массы тела. Если этих мероприятий недостаточно, добавляют пероральные сахароснижающие препараты. Противопоказания для приема сахароснижающих препаратов: сахарный диабет 1-го типа, большие оперативные вмешательства, беременность, хроническая почечная недостаточность, тяжелые поражения печени с нарушением функции, сердечно-легочная недостаточность. Если эффекта от лечения нет, то препараты можно комбинировать, если и это не помогает, но необходимо переходить на инсулин. Временная краткосрочная инсулинотерапия обычно назначается при стрессовых ситуациях (ОИМ, ОНМК, операции, травмы, инфекции, воспалительные процессы и пр.) в связи с резким повышением потребности в инсулине в эти периоды. Повседневная сахароснижающая терапия в подавляющем большинстве случаев в этот период отменяется. При выздоровлении и сохранении собственной секреции инсулина больной вновь переводится на обычную для него сахароснижающую терапию. Постоянная инсулинотерапия назначается в следующих случаях: при истощении бета-клеток и снижении секреции собственного инсулина; при наличии противопоказаний к применению пероральных сахароснижающих препаратов (заболевания печени, почек, крови, индивидуальная непереносимость ПССП).

Инсулинотерапия. В настоящее время используется свиной и человеческий инсулин. В последние годы стали получать высокоэффективные препараты человеческого инсулина методом генной инженерии.

Выделяют инсулины:

• Короткого действия (начинает действовать через 15-20 минут, действие длится 3-4 часа): актропид, рапид, моноинсулин свиной.

• Средней продолжительности действия (начинает действовать через 1,5-2 часа, действие длится 6-8 часов): монотард, семилонг, семиленте.

• Длительного действия (начинают свое действие через 3-4 часа, достигают максимального эффекта через 6 часов, продолжительность их действия 12-14 часов): протофан, монотард, хумулин ленте.

• Инсулины сверхдлительного действия (начинают свое действие через 6-8 часов, достигают максимального эффекта через 10-16 часов и заканчивают свое действие через 24 - 26 часов): ультратард, ультраленте, ультралонг.

• Многопиковые инсулины, когда в одном флаконе в определенных пропорциях смешаны инсулины короткого и длительного действия. Например, Актрофан или Микстард.

Инсулины вводятся с помощью шприцев с делениями, специальными шприцами-ручками, которые удобны в использовании в любом месте. Вводится инсулин под кожу. Инъекции можно делать в живот, бедро, ягодицы, под лопатку, в руку. Места инъекций необходимо менять каждые 7-10 дней, чтобы не было липодистрофий.  Инсулин должен храниться в холодильнике на нижней или боковой полке. Нельзя допускать замерзания инсулина. Тот флакон, который используется, может сохраняться при комнатной температуре, но не на свету. Перед инъекцией флакон инсулина необходимо согреть, потерев его между ладоней. Микродозаторы инсулина представляют собой микронасосы с электронным устройством, обеспечивающим работу насоса в нескольких режимах. Аппараты снабжены небольшой ёмкостью для инсулина. Наиболее часто используется подкожное введение как наиболее безопасное. Скорость введения инсулина определяется заданной программой. Микродозатор позволяет обеспечить постоянное введение инсулина с заданной скоростью, что имитирует базальную инсулинемию. У всех больных при использовании микродозаторов достигается высокая степень компенсации. В мире создаются и совершенствуются микродозаторы (инфузоры) для инсулинотерапии с закрытой системой, т.е. в конструкции прибора предусмотрено наличие датчика, постоянно определяющего гликемию. Датчик передаёт изменения гликемии в электронное устройство инфузора, которое с помощью специальной программы рассчитывает необходимую в данный момент дозу инсулина.

Методика расчёта доз инсулина заключается в следующем:

• определяется суточное количество углеводов в рационе в хлебных единицах;

• углеводы в хлебных единицах распределяются на завтрак, обед и ужин.

Назначается инсулин короткого действия перед завтраком в дозе 2ЕД на 1ХЕ; перед обедом - 1,5ЕД инсулина на 1ХЕ; перед ужином - 1,2ЕД на 1ХЕ, с коррекцией дозы по уровню гликемии (болюсная терапия). Оставшееся после этого расчёта количество инсулина (общая суточная доза, рассчитанная по уровню гликемии) вводится в виде инсулина продлённого действия (базисный инсулин). В среднем она соответствует 12-24ЕД в сутки (утром и на ночь). При распределении суточной дозы инсулина необходимо учесть более высокую потребность в инсулине в дневное время, особенно после еды, и относительно низкую потребность в ночные часы.

Побочные явления инсулинотерапии.

Аллергические реакции. В большинстве случаев они связаны с присутствием в препаратах инсулина белковых примесей со значительной антигенной активностью. Антигенные свойства человеческих инсулинов выражены меньше по сравнению с другими препаратами инсулинов. Местные реакции возникают в месте введения инсулина чаще через 1-2 недели от начала лечения и выражаются в покраснении, кожном зуде, отёчности, жжении. Иногда может быть папулёзная сыпь, инфильтрат в месте введения инсулина, возможен (редко) асептический некроз ткани. Общие реакции могут выражаться крапивницей, отёком Квинке, бронхоспазмом, желудочно-кишечными расстройствами, болями в суставах, увеличением лимфатических узлов, в самых тяжелых случаях - анафилактическим шоком. В таких случаях надо сменить препарат инсулина; назначить антигистаминные препараты – тавегил, супрастин и т.п.

Инсулиновые отёки. Инсулиновые отёки связаны с задержкой натрия и воды. Отёки обычно проходят самостоятельно и специального лечения не требуют, лишь в редких случаях - при сохранении отёков более 2-3 месяцев требуется назначение диуретиков.

Липодистрофии. Это исчезновение или уменьшение подкожной клетчатки в виде небольшого углубления или ямки в местах инъекций инсулина. Профилактика и лечение липодистрофий: для введения инсулина использовать острые иглы; чередовать места инъекций инсулина, не вводить в одно и то же место; не вводить холодный инсулин (сразу из холодильника); для лечения в участок липодистрофии вводят вместе с лечебной дозой инсулина равный объём 0,5% раствора новокаина 1 раз в 2-3 дня. Эффект наступает через неделю и достигает максимума в сроки от 2-3 недель до 2-4 месяцев после начала лечения.

Инсулинорезистентность. Под инсулинорезистентностью подразумевается состояние пониженной чувствительности тканей к инсулину и увеличение потребности тканей в инсулине более 100-200ЕД в сутки. Лечебные мероприятия: санация очагов инфекции; перевод больного на человеческий инсулин; замена части суточной дозы инсулина внутривенным его введением; нормализация функции печени; использование плазмофереза, гемосорбции, что уменьшает содержание в крови больного антител к инсулину.