12

Аускультация сердца в лекции будут представлены экзаменационные вопросы

• Основные методы исследования, общая семиотика при патологии органов кровообращения

• Осмотр перикардиальной области и периферических артерий. Диагностическое значение.

• Аускультация сердца. Тоны сердца, механизм образования. Основные свойства тонов.

• Аускультация сердца. Изменение тонов сердца при физиологических условиях и в патологии.

• Аускультация сердца. Интра- и экстракардиальные шумы, механизм образования. Диагностическое значение.

Схематическое изображение камер сердца

1,2 - левый и правый желудочки;

3 - митральный клапан; 4 - левое предсердие; 5 - легочная артерия; 6 - аорта; 7 - правое предсердие;

8 - трехстворчатый клапан; 9 - хорды; 10 - папиллярные мышцы.

Деление сердечного цикла на систолу и диастолу

1 — систола 2 — диастола желудочков

I, II, III и IV — тоны сердца

Фазовая структура систолы

1 - систола желудочков; 2 - фаза асинхронного сокращения; 3 - фаза изометрического сокращения; 4 - период напряжения; 5 - фаза изгнания :

Изменения гемодинамики в систолу

Изменения гемодинамики во время фазы асинхронного сокрашения желудочков (1).

Изменения гемодинамики во время фазы изометрического сокращения желудочков (2).

Изменения гемодинамики в систолу

Изменения гемодинамики во время фазы изгнания крови (3).

Изменения гемодинамики в диастолу

Изменения гемодинамики во время протодиастолического периода (4).

Изменения гемодинамики в диастолу

Изменения гемодинамики во время фазы изометрического расслабления желудочков (5).

Изменения гемодинамики во время фазы быстрого наполнения (6).

Изменения гемодинамики в диастолу

Изменения гемодинамики во время фазы медленного наполнения (7).

Изменения гемодинамики во время систолы предсердия (8).

Деление сердечного цикла на систолу и диастолу

1 — систола 2 — диастола желудочков

I, II, III и IV — тоны сердца

Механизм возникновения I тона сердца и его основные компоненты:

а - I тон;

б - мышечный,клапанный компоненты;

в - сосудистый компонент;

1 - фаза асинхронного

сокращения желудочков;

2 - фаза изометрического сокращения; 3 - колебания атриовентрикулярных клапанов; 4 и 5 - колебания начальных отделов магистральных сосудов; 6 - сокращение желудочков (мышечный компонент); М - мышечный,

К - клапанный, С - сосудистый компоненты 1тона.

Механизм возникновения II тона сердца(а) и аортальный (б) и пульмональный (в) компоненты

1 - протодиастолический период;

А - аортальный компонент; Р - пульмональный компонент; К - колебания полулунных клапанов; С - колебания сосудистой стенки; I, II, III и IV— тоны сердца.

Проекция клапанов сердца и точки аускультации

1 - верхушка сердца; 2 и 3 - II межреберье справа и слева от грудины; 4 - основание мечевидного отростка; 5 - точка Боткина—Эрба; А - аортальный; М - митральный; Т - трехстворчатый клапаны; Р - клапан легочной артерии.

Правила аускультации сердца

• Необходимо соблюдать тишину, помещение должно быть тёплым

• Аускультация проводится в горизонтальном и вертикальном положении, при необходимости после физической нагрузки

• Аускультация проводится как при спокойном дыхании, так и при задержке дыхания после максимального выдоха

Выслушивание сердца

а - в горизонтальном

б - в вертикальном положении

в - пальпация правой сонной артери для синхронизации звуковых явлений с фазами сердечного цикла

Последовательность выслушивания сердца по току крови

• 1) 1 точка – верхушка сердца – митральный клапан

• 2) 5 точка Боткина-Эрба – аортальный клапан

• 3) 2 точка – клапан аорты

• 4) 3 точка – пульмональный клапан

• 5) 4 точка – трехстворчатый клапан

Основные признаки I и II тонов

Признаки тонов	I тон	II тон
Место наилучшего выслушивания	Верхушка сердца	Основание сердца
Отношение к паузам в работе сердца	После большой паузы	После малой паузы
Продолжительность	0,09 – 0,12	0,05 – 0,07
Связь с пульсом на сонной артерии	Совпадает	Не совпадает
Характеристика	Низкий, продолжительный	Высокий, короткий

Изменения тонов сердца

1. Изменение громкости основных тонов (I и II)

2. Расщепление (раздвоение) основных тонов

3. Появление дополнительных тонов:

   • III и IV тонов,

   • Тона открытия митрального клапана

Факторы, влияющие на громкость 1 и 2 тонов

• Ослабление - ухудшающие проводимость звуков на поверхность грудной клетки: толстая грудная стенка, эмфизема легких, жидкость в левой плевральной полости, жидкость в полости перикарда

• Усиление – тонкая грудная стенка, сморщивание краев легких, опухоль заднего средостения, наличие рядом воздушных полостей, уменьшение вязкости крови

Факторы, определяющие нормальную громкость I тона

1. Герметичность камер желудочков в период изометрического сокращения

2. Скорость сокращения желудочков в фазу изометрического сокращения

   • Сократительная способность миокарда

   • Величины систолического объёма желудочка

3. Плотность структур, участвующих в колебательных движениях

4. Положение створок АВ клапанов перед началом фазы изометрического сокращения

Причины ослабления I тона

а - негерметичность закрытия клапанов: недостаточность митрального, недостаточность аортального или аортального стеноза, недостаточность трехстворчатого и легочной артерии за счет ослабления клапанного и мышечного компонентов

б - замедление изометрического сокращения желудочков при снижении сократительной способности миокарда (миокардит, миокардиодистрофия, кардиосклероз, СН), или

в - выраженной гипертрофии сердечной мышцы;

Причины усиления I тона

а - при тахикардии и гипертиреозе; б - при митральном стенозе;

1 - уплотнение митрального клапана и увеличение частоты его колебаний;

2 - уменьшение наполнения кровью желудочков в диастолу ведет к более быстрому их сокращению и резонансу;

в - При нарушении ритма сердца (экстрасистолия) – малое диастолическое наполнение

Факторы, определяющие нормальную громкость II тона

1. Герметичность закрытия полулунных клапанов

2. Скорости закрытия и колебания полулунных клапанов в течение протодиастолического периода

   • Уровень АД в магистральном сосуде

   • Скорость расслабления миокарда желудочков

3. Плотность структур, участвующих в колебательных движениях

4. Положение створок полулунных клапанов перед началом протодиастолического периода

Причины ослабления II тона

а - нарушение герметичности смыкания полулунных клапанов;

б - уменьшение скорости эахлопывания полулунных клапанов при СН;

Увеличение длительности фазы изометрического расслабления соответствует уменьшению скорости расслабления желудочков и закрытия полулунных клапанов.

в - при снижении АД.

5 - снижение АД в аорте.

Ослабление II тона сердца

Ослабление II тона сердца при клапанном стенозе устья аорты:

а, б-положение створок аортального клапана в конце фазы изгнания;

в - во время диастолы желудочка.

Общая амплитуда закрытия аортального клапана резко уменьшена.

Причины усиления (акцента) и раздвоения II тона

Причины усиления (акцента) II тона на аорте:

а - повышение АД; б - уплотнение стенки аорты;

1 - уплотненная стенка аорты.

Причины усиления (акцента) и расщепления II тона на легочной артерии: А - повышение давления в легочной артерии (митральный стеноз, эмфизема легких);

2 – компенсаторная гипертрофия миокарда ПЖ.

Расщепление I тона

Расщепление I тона сердца при блокаде правой ножки пучка Гиса:

1,2 - правая и левая ножки пучка Гиса;

3 - блокада проведения возбуждения по правой

ножке пучка Гиса;

4 - АВ-соединение.

Возбуждение и сокращение ПЖ и, соответственно, захлопывание трехстворчатого клапана (Т) происходит значительно позже,

чем сокращение ЛЖ и закрытие митрального клапана (М).

В результате 1 тон оказывается расщепленным (более 0,05с)

Причины возникновения III тона

физиологического (а)

патологического (б) - протодиастолический ритм галопа

1 - поражение миокарда левого желудочка, ведущее к снижению тонуса миокарда, быстрому его растяжению и колебанию

Причины возникновения IV тона сердца

физиологического (а) и патологического (б) – пресистолический ритм галопа

1 – повышение конечно-диастолического давления в желудочке более сильным сокращением гипертрофированного предсердия в сочетании с а/в блокадой 1 ст.

Механизм возникновения добавочного тона открытия митрального клапана

1 - сращение створок митрального клапана;

2 - удар порции крови о сросшиеся створки клапана;

3 - турбулентный ток крови в период быстрого наполнения желудочков;

4 - тон открытия митрального клапана

5 – ритм перепела: 1тон хлопающий, 2 тон, тон открытия (щелчок) МК на верхушке сердца

Шумы сердца Факторы, влияющие на интенсивность шумов

• Степень сужения или расширения пространства на пути кровотока

• Скорость движения крови

• Реологические свойства крови (вязкость крови)

Механизмы возникновения шумов

а - ламинарное движение крови в норме; турбулентный ток крови при сужении (б), расширении (в) просвета сосуда, появление преграды на пути кровотока (г)

Шумы сердца

Шумы, выслушиваемые над областью сердца

Внутрисердечные Внесердечные

(экстракардиальные) (интракардиальные)

- Органические - Шум трения перикарда

-Функциональные - Плевропери-кардиальный шум