3. Особенности ухода за больными с моногенным заболеванием

1. Ранняя реабилитация.

2. При отставании в умственном развитии более частое общение с детьми.

3. Профилактика госпитализма (нельзя детей оставлять одних).

4. Правильное кормление. Пища – полноценная, соответствует возрасту, специальные диеты.

5. Соблюдать температурный режим.

6. Следить за функцией ЖКТ.

7. Бережный уход, профилактика опрелостей, пролежней.

8. Гигиенический уход за ребёнком.

9. Помощь при судорогах.

10. Возвышенное положение верхней части тела ребёнка, при необходимости ввести увлажненный кислород.

Правильное питание, гигиенический уход, воспитание будут способствовать, возможно, быстрейшей реабилитации детей.

4. Массовые, скринирующие методы выявления наследственных заболеваний. Неонатальный скрининг на наследственные заболевания

Рис. 24. Фильтровальная бумага, применяемая при скрининг - исследовании новорожденных на фенилкетонурию (ФКУ).

Одним из эффективных подходов в профилактике тяжелых нарушений при наследственной патоло­гии является организация массовых программ в обследовании населения. Такое обследование, позволяя выявить заболевание на доклинической стадии, дает возможность ранней коррекции нарушений и предупреждает формирование осложнений. В основе этого подхода лежат научно обоснованные положения о том, что можно влиять на фенотииическое проявление действия генов. О возможности такой коррекции при наследственной патологии писал С.Н. Да-виденков, выступая с критикой теории об обреченно­сти таких больных и вырождении их семей

Массовые программы обследования людей — скрининг (от английского «screening» — просеивание) впервые были внедрены в медицинскую прак­тику в начале XX в. в США. Тогда стали проводить осмотры школьников, рабочих на некоторых пред­приятиях. Позже подобные программы были при­няты в других странах мира и в настоящее время широко используются. Определение термина «скри­нинг» было дано I. Wilson, G. Jugner в 1968 г. в официальном документе ВОЗ, согласно которому это предположительное обнаружение не диагностированной ранее болезни или дефектов с помощью тестов, обследований или других процедур, дающих быстрый ответ.

Основная задача просеивающих программ заключается в раннем выявлении заболеваний на доклинической стадии, когда их терапия может оказаться особенно эффективной.

Общими свойствами таких программ являются:

♦ Безвыборочное обследование, т.е. основанием для тестирования оказывается не клиническое состояние больного, а отношение к определенной группе населения (например, новорожденных).

♦ Массовый характер, так как только в такой ситуации возможно выявление большинства больных с определенной патологией и обеспечение экономической эффективности скрининга.

♦ Профилактическая направленность, поскольку ранняя доклиническая диагностика заболевания создает условия для наиболее успешной коррекции имеющихся нарушений и даже предупреждения повторного случая рождения ребенка с аналогичным дефектом в семье.

♦ Двухэтапность обследования. Просеивающие программы не позволяют окончательно поставить диагноз, а только выявляют предположительно больных людей. Уточнение диагноза требует их повторного, подтверждающего обследования.

Существует много различных просеивающих программ, которые имеют разные цели в зависимо­сти от потребности общества и экономических возможностей. Иногда тестируется только одно заболе­вание, в других случаях используется целая серия сложных лабораторных методов для обнаружения большого числа патологических состояний. В зависимости от поставленных задач обследуются люди

разного возраста или отдельных популяций. По зак­лючению ВОЗ, скрининг является только начальным этапом в целом комплексе дальнейших диагностических и лечебных мероприятий, необходимых для коррекции состояния здоровья людей, страдающих тестируемым заболеванием.

Около 30 лет назад в США впервые внедрили массовое обследование новорожденных на наличие наследственных дефектов обмена веществ. Первоначально проводилось выявление только одного заболевания — фенилкетонурии. В настоящее время в большинстве цивилизованных стран мира ново­рожденные исследуются на несколько дефектов обмена веществ, спектр и количество которых могут варьировать в зависимости от распространенности того или иного патологического состояния в конкретной популяции. Однако практически всегда про­сеивание включает тесты на ФКУ и врожденный гипотиреоз.

Неонатальный скрининг на врожденный гипотиреоз (ВГ) и фенилкетонурию (ФКУ)

Фенилкетонурия и врожденный гипотиреоз име­ют некоторые общие клинические особенности: отсутствие типичных патологических проявлений в пе­риод новорожденности, формирование поражения нервной системы, наличие эффективных методов терапии при условии начала лечения в доклинической стадии. Кроме того, для этих заболеваний разработаны достоверные и достаточно дешевые методы скринирующего лабораторного обследования.

При исследовании новорожденных обычно ис­пользуется специальная фильтровальная бумага (см. рис. 24).

Главная ее особенность — одинаковая толщина на всем протяжении. Такая бумага может впитывать только определенное количество жидкости на единицу площади. На бумаге типографским способом обычно выделяют кружочки диаметром 1 см, на ко­торые наносят капли крови новорожденного. Обыч­но их 3 или 4. Кроме того, на бланках указывают:

• лечебно-профилактическое учреждение, где осуществляется обследование;

• фамилию и инициалы матери;

• даты рождения ребенка и проведения исследования;

• краткие сведения о родах и состоянии новорожденного (доношенность, недоношенность, асфиксия, желтуха, прием антибиотиков и сульфаниламидов);

• подробный домашний адрес семьи ребенка.

Наиболее достоверные результаты при просеивающей диагностике на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз получают при использовании такого биологического материала, как кровь. Ею пропитывают кружки на бумажных бланках. Кровь у доношенных новорожденных берут на 3-5-е сутки после рождения, у недоношенных — на 10-е. Обыч­но это происходит в день выписки из роддома. Не рекомендуется проводить исследование ранее 3-го дня жизни ребенка, так как обмен веществ у плода в период внутриутробного развития обеспечивается организмом матери и в первые дни жизни еще отсутствуют патологические изменения в крови.

Если новорожденный покидает родовспомогательное учреждение по какой-либо причине ранее 3-го дня жизни, в его выписке указывают, что он не прошел обследование на ФКУ и ВГ. Тогда кровь должны будут взять на исследование в той больнице или поликлинике, где будет наблюдаться ребенок.

Перед исследованием бумажные бланки подписывают, как было указано ранее. Забор крови прово­дят из боковой поверхности пятки или большого пальца стопы новорожденного. Нельзя прокалывать кожу в центре пятки, так как это может вызвать остеомиелит пяточной кости. Перед взятием крови ребенок должен быть спокоен, его ножка — быть теплой и располагаться чуть ниже головы. Место для прокола кожи протирают этиловым спиртом и дают обсохнуть. Затем кожу ребенка прокалывают одноразовой иглой или копьем, кровь осторожно выдавливают и накапывают на кружки бумажных бланков. Нельзя прижимать бумагу к ранке, чтобы не вызвать инфицирование. Кровь должна пропитать все кружочки на бланке равномерно и полностью, чтобы на обратной стороне бумаги были видны такие же кружки крови. Размер пятна может превышать кружок на бланке, но не должен быть мень­ше него. Обычно для этого достаточно 3-4 больших капли крови. Затем место укола опять обрабатывают спиртом и прикладывают сухой стерильный ватный тампон до остановки кровотечения. Бумажные бланки раскладывают отдельно друг от друга на гладкой поверхности для просушки. До полного вы­сыхания крови бумагу нельзя собирать в стопку, иначе может произойти смешивание крови разных детей, что приведет к неточному результату анализа. После высушивания бланки складывают в пакет и не реже 1 раза в неделю отправляют с почтой или другим путем в региональную медико-генетическую консультацию, где будет проводиться анализ крови.

На 6-7-й день каждого месяца в роддоме состав­ляется отчет о скрининге новорожденных. В отчете указывается название учреждения, в котором про­водилось исследование, количество родов за предыдущий месяц, количество живорожденных и число детей, обследованных на ФКУ и ВГ. К отчету прилагается поголовный список новорожденных за истекший месяц с указанием фамилии и инициалов матери, подробного домашнего адреса, даты родов и даты забора крови. Подобный отчет помогает выявить детей, которые не были исследованы в роддоме. Ответственность за проведение этого этапа скрининга новорожденных возлагается на старшую сестру детского отделения.

Все бланки с кровью новорожденного поступают в биохимическую лабораторию медико-генетической консультации. В лаборатории из пятен крови вырезают небольшие кружочки, которые помещают в лунки плашек. Из бумажного бланка одного ребенка выбивают 2 пробы крови: одну — на ФКУ, дру­гую — на ВГ. Затем в лунки добавляют химические реактивы, которые выводят в раствор из пятен крови фенилаланин и тиреотропный гормон. В нашей стране концентрация этих метаболитов преимуще­ственно определяется флюориметрическим методом. Нормальные показатели содержания этих веществ в крови новорожденного составляют: фенилаланин — до 2 мг%, тиреотропный гормон — до 20 мкМЕ/мл. Если количество этих метаболитов оказывается выше нормальных значений, ребенка приглашают для дальнейшего обследования и уточнения причины подобных изменений.

Для подтверждения диагноза ФКУ применяют повторные исследования фенилаланина крови. При подозрении на врожденный гипотиреоз определяют содержание гормонов щитовидной железы. Если диагноз подтверждается, детям назначается соответствующее лечение. Только своевременная терапия обеспечивает нормальное нервно-психическое развитие детям с ФКУ и ВГ.

Задания для самоподготовки, контроля знаний и умений по теме: «Генные заболевания. Моногенные заболевания»

1 . Прочитайте внимательно лекцию и подготовьте устный ответ на следующие вопросы:

1. Классификация генных заболеваний.

2. Перечислите известные вам генные, аутосомно-доминантные заболевания.

3. Перечислите известные вам генные, аутосомно-рецессивные заболевания.

4. Перечислите известные вам заболевания, сцепленные с Х – половой хромосомой.

5. Назовите аномалии, сцепленные с У – половой хромосомой.

6) Перечислите наследственные заболевания, включенные в программу скрининг новорожденных в рамках национального проекта «Здоровье» 2007 года.

2. Прочитайте внимательно лекцию, проверьте себя, записав определение следующих понятий:

1. Ахондроплазия _____________

2. Астигматизм_______________

____________________________

3. Альбинизм_________________

____________________________

4. Гемофилияза_______________

____________________________

5. Гипотериоз_________________

____________________________

6. Галактоземия_______________

____________________________

7. Дальтонизм________________

____________________________

8. Полидактилия______________

____________________________

9. Синдактилия _______________

_____________________________

10. фенилкетонурия____________

_____________________________

3 . Задание для самоконтроля и взаимоконтроля.

Прочитайте внимательно утверждения и оцените правильность их. Если утверждение верно поставьте «+», если неверно поставьте «-» в соответствующей ячейке.

1)Охондроплазия – генная аутосомно-рецессивное заболевание.

2)Гемеролопия – тип наследования - аутосомно-доминантный.

3)Альбинизм – заболевание с нарушением белкового обмена.

4)Брахидактилия – многопалость.

5)Синдактилия – короткопалость.

6)45; Х0 – кариотип больного с синдромом Дауна.

7)47; ХХY – кариотип больного с синдромом Клайнфельтера.

8)Дальтонизм – тип наследования: сцепленный с Х - рецессивный.

9)Гемофилия – аутосомно-доминантное заболевание.

10)Локус – место гена в хромосоме.

1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	оценка

4 . Дополните таблицу. В графе «заболевание» запишите название заболеваний, выявляемых путем скрининга новорожденных.

Заболевание	Дефект (наиболее частый)	Клиническое проявление	Коррекция
	Дефицит фенила-ланингидроксил- азы	Судороги, экзематозное поражение кожи, отставание психомоторного азвития, микроцефалия, умственная отсталость	Ограничение в рационе продуктов питания ребенка, содержащих фенилаланин
	Дефицит галакто-зо-1-фосфатури-дилтрансферазы	Задержка физического и умственного развития, рвота, поражение печени, катаракта, умственная отсталость, ран-няя смерть	Диета, полностью лишенная галактозы
	Нарушение биосинтеза тиреоидных гормонов	Сухость кожи, запоры, неврологические нарушения, зоб, микседема, слабоумие	Заместительная терапия тиреоидными гормонами
	Недостаточность 21-гидроксилазы	Выделяют несколь- ко клинических ва- риантов. При час-той вирильной фор-ме у мальчиков — преждевременное половое созревание; у девочек – муску- линизация наруж- ных гениталий	Назначение глюкокортикостероидных препаратов, минералокортикоидов
	Аномалия белка - трансмембран- ного регулятора проводимости хлоридов в клетки	При сольтеряющей форме — упорная рвота, обезвоживание, сосудистый коллапс
		Кашель, рецедиви- руюшие бронхиты, синуситы, пневмо- нии, обильный стул, патология поджелудочной железы	Назначение муколитиков, пакреатических ферментов, антибиотико- терапия, комплекс дыхатель _____

З адача 5.

Какие из перечисленных признаков являют­ся показанием для проведения биохимического исследова­ния: а) кожная шейная складка, низкий рост, недоразви­тие первичных и вторичных половых признаков; б) задер­жка психомоторного развития, гипопигментация кожи, нео-бычный.запах мочи; в) синдром Эдварса; г) синдром «ко­шачьего крика»; д) умственная отсталость, увеличение пе-ченя и селезенки, общая дистрофия, катаракта. Признаки подчеркните.

З адача 6.

Для диагностики каких из перечисленных болезней можно применить методы рекомбинантной ДНК: а) синдром Патау; б) синдром Дауна; в) гемофилия А; г) фенилкетонурия; д) болезнь Коновалова-Вильсона?

Болезни подчеркните.

З адача 7.

В семье имеется ребенок 5 лет с умственной отсталостью, микроцефалией, «мышиным» запахом, по­вышенным тонусом мышц, судорожными эпилептиформ-ными припадками, слабой пигментацией кожи и волос:

а) какое заболевание можно предположить?

б) как поставить диагноз?

а) какова вероятность появления в этой семье следующего ребенка с такой же патологией?

г) какие методы пренатальной диагностики можно применить для установления этой наследственной патологии?

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

З адача 8.

В семье у здоровых родителей, являющих­ся троюродными сибсами, родился доношенный ребенок, который вскармливался молоком матери. В процессе раз­вития у него появились рвота и понос, желтуха, умственная отсталость, увеличение печени и селезенки, общая дистрофия, катаракта, выраженность которых постепенно усиливалась:

а) какое заболевание можно предположить?

б) какие лабораторные исследования следует провести?

в) как предотвратить дальнейшее развитие заболевания?

г) какова вероятность рождения в этой семье второго больного ребенка?____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Задача 9.

Какие из перечисленных симптомов явля­ются диагностическими признаками фенилкетонурии: а) умственная отсталость, увеличение печени и селезенки, общая дистрофия, катаракта; б) умственная отсталость, микроцефалия, «мышиный» запах, судорожные эпилептиформные припадки, слабая пигментация кожи и волос; в) подвывих хрусталика, пороки сердца, высокий рост, длинные тонкие пальцы, воронкообразное вдав-ление грудины; г) голубой цвет склер, врожденная глухота, ломкость костей; д) плоское лицо, низкий скошенный лоб, светлые пятна на радужке, толстый, выступающий изо рта язык, деформированные низко расположенные ушные раковины, дефект межпредсерднои перегородки, задержка умственного развития? Перечисленные симптомы, являющиеся диагностическими признаками фенилкетонурии подчеркните.

З адача 10.

Какие из перечисленных симптомов являются диагностическими признаками синдрома Марфана: а) умственная отсталость, увеличение печени и селезен­ки, общая дистрофия, катаракта; б) микроцефалия, мик-рофтальмия, двухсторонние расщелины верхней губы и неба, синдактилия пальцев ног, дефекты межжелудочко­вой перегородки сердца, задержка психического развития; в) подвывих хрусталика, пороки сердца, высокий рост, длинные тонкие пальцы, воронкообразное вдавление грудины; г) голубой цвет склер, врожденная глухота, ломкость костей; д) плоское лицо, низкий скошенный лоб, светлые пятна на радужке, толстый, выступающий изо рта язык, деформированные низко расположенные ушные раковины, дефект межпредсердной перегородки, задержка умственного развития? Перечисленные симптомы, являющиеся диагностическими признаками синдрома Марфана подчеркните.

З адача 11.

Укажите возможные варианты изменений структуры генетического материала, которые лежат в ос­нове возникновения болезней обмена веществ: а) трисомии, нонсенс-мутации, делеции; б) нонсенс-мутации, мисценс-мутации, сдвиг рамки считывания генетического кода; в) инверсии, моносомии, сдвиг рамки считывания генетического кода; г) дупликации, нехватки, транслокации, делеции; д) полиплоидия, мисценс-мутации, инверсии. Возможные варианты изменений структуры генетического материала, которые лежат в основе возникновения болезней обмена веществ подчеркните.

З адача 12.

Какие из перечисленных признаков, ха­рактеризуют рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой тип наследования; а) заболевание преимущественно встре­чается у мужчин; б) заболевание встречается не в каждом поколении; в) у больного отца все дочери больны; г) сын наследует заболевание отца; д) если здоровая мать является носительницей гена, то вероятность того, что сыновья будут больны равна 50%?

Признаки, характеризующие рецессивные, сцепленные с Х-хромосомой тип наследования подчеркните.