4). Виправлення або накладання транспортної іммобілізації.

5). Зігрівання травмованного.

Організація і проведення кваліфікованної протишокової терапії. На етапі кваліфікованої допомоги проводяться комплексна і діфференційна терапія ТШ всім травмованним в повному обсязі. Для виконання цього завдання на етапі кваліфікованої допомоги є протишокове відділення. В ньому працюють 2-3 лікарі (анестезіологи-реаніматологи) і 6 медичних сестер анестезисток, на яких покладається основне навантаження щодо проведення інтенсивної терапії ТШ, яка може проводиться одночасно 15-16 пораненим. Проведення комплексу протишокових заходів займає в середньому біля 2-х годин на одного пораненого. За добу роботи проводяться протишокові заходи 50-60 пораненим, з урахуванням подвійного - потрійного обороту місць у протишокових палатах.

Лікувально-діагностичний алгоритм складається із наступних завдань:

1.Швидке розпізнавання ТШ.

2.Ранній початок загальних заходів первинної реанімації до встановлення етіологічних факторів шоку (відновлення прохідності дихальних шляхів, забезпечення адекватного газообміну, кардіореанімація, екстрений гемостаз, підтримка ОЦК, іммобілізація переломів, знеболення, раціональне положення потерпілого ).

3. 3. Визначення провідних етіологічних факторів шоку.

4. Комплексна інтенсивна терапія ТШ (консервативні і хірургічні заходи).

5. Лікування ускладнень шоку (ГНН, тощо).

Визначення провідних етіологічних факторів травматичного шоку включає:

1). Огляд травмованного (оцінка дихальної функції, стану кровообігу, неврологічного статусу).

2). Оцінку тяжкості і характеру травми з метою попереднього визначення прогнозу шоку.

3). Врахування лабораторних досліджень (визначення групи крові, резус-приналежності, дослідження Ht,Hb).

4). Катетеризація сечового міхура і контроль діурезу. Проводять аналіз сечі з мікроскопічним дослідженням осаду. Діурез – індикатор перфузії тканин.

5). Встановлення назогастрального зонду.

6). Проведення ЕКГ, рентгенографії органів грудної клітки.

7). При необхідності - проведення лапароцентезу, пункції плевральної порожнини, торакоцентезу .

Медичне сортування. У процесі медичного сортування у першу чергу необхідно виділити поранених із тяжким ТШ, які вимагають невідкладних хірургічних втручань - поранені з гострими розладами дихання, із незупиненою внутрішньою кровотечею, поранені в живіт з евентрацією внутрішніх органів тощо. Після надання невідкладної допомоги в сортувальній палаті таких поранених негайно доставляють в операційну для проведення одночасних реанімаційних і хірургічних заходів.

Другу групу складають поранені в шоковому стані, характер пошкоджень яких не вимагають негайних хірургічних втручань. Це поранені в груди з відкритим пневмотораксом і накладеною оклюзійною пов’язкою, поранені в таз без пошкодження внутрішньочеревних органів, із зараженням ран ОР і РР тощо. Хірургічні втручання цій групі поранених доцільно відкласти тільки для того, щоб протягом 1-2 годин інтенсивних протишокових заходів досягнути стабілізації гемодинаміки і дихання.

Третю групу складають поранені з ознаками ТШ, що не мають показів для невідкладних операцій і можуть бути прооперовані після виходу із шоку (закриті і відкриті пошкодження кінцівок без ознак артеріальної кровотечі тощо).

Метою невідкладного лікування ТШ на етапі кваліфікованої хірургічної допомоги є усунення безпосередньої загрози життю, діагностику всіх пошкоджень, комплексне протишокове лікування, включаючи невідкладні хірургічні втручання - остаточне припинення зовнішньої і внутрішньої кровотечі, усунення пошкоджень життєво-важливих органів, а також усунення будь-якої асфіксії.

Таким чином, на етапі кваліфікованої хірургічної допомоги проводиться комплексна і диференційна терапія ТШ

Комплексна і диференційна терапія ТШ.

1. Знеболення. Новокаїнові блокади, інгаляція метоксифлюрану в концентраціях, які мають знеболювальний ефект, прийом всередину алкогольно-морфійної суміші, внутрішньовенне введення 2 мл промедолу або введення суміші, що складається з 4 мл 50% розчину анальгіну і 2мл 1% розчину димедролу, нейролептаналгезія (використання дроперідолу і фентанілу), дисоціативний наркоз (використання кетаміну або кеталару) значно зменшують біль. З поширених психотропних ліків позитивний ефект має седуксен (реланіум). Епідуральна анестезія (ЕА) використовується при пошкодженнях живота, таза і особливо при багаточисельнних переломах ребер. ЕА також показана при інтенсивному лікуванні перитоніту, оскільки одночасно стимулює перистальтику шлунково - кишкового тракту .

Для наркозу часто використовують комбінацію НЛА з інгаляцією закису азоту і киснем (2:1). НЛА, седуксен, епідуральну анестезію використовують тільки після стабілізації АТ, інфузійної терапії.

Проводиться усунення порушень діяльності ЦНС і нейроендокринної регуляції, припинення шокогенної імпульсації за рахунок протекторів і активаторів антиноцицептивних систем (ГОМК, діазепіни, нейролептики, центральні анальгетики, кетамін тощо), антигістамінних препаратів (димедрол, піпольфен).

2. Ліквідація гострої дихальної недостатності. У випадках накопичення рідини в легенях при їх набряку необхідно вводити препарати наперстянки і здійснювати інгаляцію кисню, що пропускається через 96% етиловий спирт з одночасною аспірацією слизу з бронхіального дерева, проводити активну оксигенотерапію.

Інтубацію трахеї проводять при тяжких пошкодженнях голови, обличчя і шиї; травмі грудної клітки. Через інтубаційну трубку проводять відсмоктування крові, слизу, блювотних мас із трахеї і бронхів за допомогою електровідсмоктувача.

Постраждалим з множинними переломами ребер поряд з інгаляцією кисню показані блокади міжреберних нервів по паравертебральній лінії. При передньобокових вікончатих переломах ребер показане оперативне відновлення каркасності скелету грудної клітки.

3. Стабілізація гемодинаміки. Для усунення причин розладів функції серцево-судинної системи і порушень гемодинаміки необхідно якнайшвидше остаточно зупинити кровотечу, поповнити ОЦК. Успішною протишокова терапія може бути тільки у випадку відсутності кровотечі, що продовжується.

Для швидкої корекції артеріального тиску, а також усунення клінічних ознак порушення мікроциркуляції, у початковій фазі інфузійної терапії використовується введення 400 мл сорбілакту або 400 мл реосорбілакту, гіпертонічного (5-7,5%) розчину натрію хлориду в комбінації з сорбілактом (реосорбілактом або реополіглюкіном) у співвідношенні 1:1 в обємі 2 мл на кілограм ваги хворого за методом “оліговолемічної ресусцитації”.

Відновлення ОЦК при ТШ без вираженої крововтрати (до 20% ОЦК) проводять шляхом переливання переважно кристалоїдів з корекцією електролітного дизбалансу.

Колоїди (альбумін, свіжозаморожена плазма, аминол, гідроксиетилкрохмаль), похідні желатину (гелофузин) також ефективно збільшують ОЦК. Сучасні колоїди (гідроксиетилкрохмаль), на відміну від декстранів, не викликають набряк і набухання ендотелію, і таким чином, не спричиняють розладів мікроциркуляції. Препарати гідроксиетилкрохмалю (10% розчин HAES - steril ) мають антиадгезивну дію - зменшують концентрацію адгезивних молекул в плазмі, і завдяки цьому, зменшують розлади мікроциркуляції при шоку .

Гемотрансфузію (переливання еритроцитарної маси, відмитих еритроцитів) проводять при крововтраті більше 30% ОЦК . Проводять реінфузію крові, що вилилася у плевральну або черевну порожнину (20). Крововтрата в об’ємі до 20% мл, у більшості випадків, може бути компенсована самим організмом.

Загальний об’єм рідини для інтенсивної протишокової терапії необхідно розрахувати таким чином :

1). При крововтраті до 20% ОЦК (до 1000 мл) загальний об’єм рідини повинен складати 100-200% об’єму крововтрати при співвідношенні кристалоїдів і колоїдів - 1:1.

2). При середній крововтраті 20-30% ОЦК (1000-1500 мл) загальний об’єм інфузії складає 200-250% крововтрати. Співвідношення сольових і колоїдних розчинів 1:1.

3). При великій крововтраті 30-40% ОЦК (1500-2000 мл) загальний об’єм інфузії складає не менше 300% крововтрати. Гемотрансфузія (переливання еритромаси) проводиться в об’ємі 50% крововтрати. Співвідношення сольових і колоїдних розчинів 1:2. Бажанно введення 15 мл/кг ваги тіла перфторану, який є 10% субмікроною емульсію на підставі перфторорганічних сполучень з функцією переносу кисню .

4). При масивних крововтратах 40-60% ОЦК (2000-3000 мл) загальний об’єм інфузії складає 300% крововтрати. Об’єм гемотрансфузії (еритромаси і крові) складає 60% крововтрати. Сольові і колоїдні розчини використовуються у співвідношенні 1:3. Обов’язкове внутрішньовенне введення 15 мл/кг ваги тіла перфторану.

Таким чином, цілеспрямована інфузійно-трансфузійна терапія є одним із найважливіших методів лікування і профілактики травматичного шоку (рис.4). Чим більша крововтрата, тим збільшується об’єм інфузійної терапії, кількість білкових препаратів і зменшується необхідність переливання штучних колоїдних плазмозамінників.

Глюкокортикоїди (метилпреднізолон 5-8 мг/кг, дексазон 1 мг/кг) використовують при декомпенсованому ТШ. Вони посилюють функцію скорочення міокарду, знімають периферичний вазоспазм.

Після стабілізації ОЦК і АТ проводять відновлення транскапілярного обміну (ліквідацію периферичного спазму судин). Налагоджують крапельну інфузію нітрогліцерину ( 5-10 мкг/хв ) в поєднанні з інфузією дофаміну в інотропних дозах (5-10 мкг/кг/хв) .

Про адекватність капілярної перфузії, що в кінцевому результаті вирішує питання про компенсацію шоку, вказують такі дані - АТ повинен утримуватися на цифрах не менше 80-100 мм рт. ст., ЦВТ у межах - 80-90 мм водного ст., діурез більше 30 мл на кг маси тіла., різниця температури шкіри в пахвинній впадині та в прямій кишці - до 0,5 градусів Цельсія, що говорить про зняття спазму артеріол.

При появі брадикардії призначають інфузію ізадрину, атропін .

4. Корекція метаболічного ацидозу, метаболічна терапія. Проведення інгаляцій кисню, ШВЛ, інфузійна терапія (розчин Рингеру, сорбілакт, реосорбілакт, реополіглюкін) відновлює фізіологічні компенсаторні механізми і, в більшості випадків, усуває ацидоз. При тяжкому метаболічному ацидозі ( рН< 7,25 ) переливають 4% розчин бікарбонату натрію в дозі 150-300 мл. При цьому можлива поява метаболічного алкалозу, гіпокаліємії, аритмій .

З метою корекції порушених процесів обміну речовин показане внутрішньовенне ведення 3-5% розчину натрію хлориду, 10% розчин лактату натрію, трисаміну.

Не менш активними біологічними регуляторами обміну речовин є вітаміни. При травматичному шоку необхідно вводити вітаміни С, РР, В1, а також АТФ. Компенсацію іонів калію можна здійснювати тільки при добовому діурезі не менше 500-700 мл. Калій необхідно вводити обов’язково, якщо пораненому в шоковому стані призначений гормональний препарат гідрокортизон. У цих випадках вводиться 5 г хлориду калію на добу.

5. При порушенні функції печінки необхідно вводити великі дози глюкози ( 800 мл 20% розчину. глюкози з інсуліном, розраховуючи 1 ОД інсуліну на 3-5 г глюкози.), 400 мл сорбилакту або 400 мл ресорбилакту, 400 мл амінолу.

6. Введення інгібіторів протеаз. Для нейтралізації дії патологічних кінінів використовують 30-60 тис.ОД контрикалу або 100-200 тис. ОД трасилолу.

7. Відновлення мікроциркуляції. Терапія ДВЗ включає використання сорбілакту, реосорбілакту, реополіглюкіну неогемодезу. Антиадгезивна терапія (гідроксиетилкрохмаль, моноклональні антитіла) забезпечує зменшення кількості і активності адгезивних молекул, що зменшують лейкостаз, розблоковують мікроциркуляцію. Гепаринотерапія проводиться після ліквідації внутрішньої та зовнішньої кровотечі .

8. Корекція гіпопротеїнемії. Проводиться шляхом інфузії амінолу, кріоплазми, альбуміну.

9. Оскільки шок призводить до пригніченення системи імунітету, хворі повинні отримувати антибіотики широкого спектру дії .

10. Лікування жирової емболії включає: ліпостабіл 20 мл в/венно кожні 6 годин, компламін, реополіглюкін, сорбілакт, реосорбілакт, клофібрат .

11. Усунення тканинної гіпоксії. Призначають антигіпоксанти: цихотром С, рибоксин, нікотинамід; антиоксиданти: церулоплазмін, віт. С, віт. Е.

12. Підтримка достатнього діурезу, лікування гострої ниркової недостатності. Діуретики не призначають до відновлення ОЦК. Олігурія, як правило, означає недостатнє відновлення ОЦК. Діурез підтримується на рівні 30-50 мл/год.

Лікування печінково-ниркової недостатності й інших органних розладів включає: діуретичні засоби; гемодіаліз; ентерооксигенацію; артеріалізацію крові портальної вени; електрохімічне окислювання.

13. Методами боротьби з прогресуючим ендотоксикозом можуть бути методи екстракорпоральної детоксикації – виводу з організму токсичних речовин і залишку рідини. Дезінтоксикація включає форсований діурез, гемосорбцію, перитонеальний діаліз.

14. У зв’язку з порушенням теплообміну і підвищеній тепловтраті, пораненого необхідно рівномірно зігріти. Температура в протишоковій палаті повинна бути в межах 20-24 градусів. З потерпілого необхідно зняти промоклий одяг й одягти сухий і дати гарячий чай, якщо немає протипоказів.

15. Парентеральне харчування проводиться на фоні повної стабілізації стану хворого: використовують суміші амінокислот (амінол, інфезол, аміностерил). Енергопотреби покриваються введенням 30% розчину глюкози з інсуліном (1ОД на 3-5 г сухої речовини). Жирові емульсії при шоку протипоказані через загрозу погіршення мікроциркуляції і небезпеку жирової емболії.

16. Коригуючі хірургічні втручання: (остеосинтез, ПХО ран мяких тканин без ознак кровотечі, яка продовжується; ампутації кінцівок) проводяться після повного виведення постраждалого із ТШ. Хірургічні втручання з метою усунення наростання стиснення головного мозку повинні проводитися як можна раніше .

Контроль ефективності проведеної терапії і моніторинг. Моніторинг хворих з ТШ включає контроль рівня свідомості, АТ, ЧСС, ЦВТ, t° тіла, Hb, Ht, лейкограми, КЛР крові, контроль діурезу і складу сечі, біохімічний аналіз крові (концентрація в плазмі сечовини, креатиніну, білірубіну, трансаміназ, лужної фосфатази, білка, електролітів), контроль системи гемостазу (кількість тромбоцитів, коагулограма). Доцільне ЕКГ моніторування.

Критеріями ефективності протишокових заходів є зменшення больового синдрому, тахікардії, підвищення АТ, збільшення погодинного діурезу і ЦВТ.

Принциповим досягненням у лікуванні тяжких пошкоджень є розробка і впровадження нової концепції в лікування травматичного шоку - хірургічна реанімація, яка міцно пов'язана з лікуванням поліорганної недостатності. Так, наприклад, вважається встановленим фактом, що переломи довгих кісток або кісток тазу є джерелом ендогенної інтоксикації для легенів і нирок. Тому жорстка хірургічна фіксація переломів опорно-рухового апарату і грудної клітки є одним із методів попередження поліорганної недостатності.

В екстремальних умовах стає актуальним прогнозування тяжкості травми на основі анатомічних і фізіологічних показників, які її характеризують. Морфологічний компонент травми є наслідком взаємодії чинника пошкодження на організм потерпілого і залишається незмінним протягом лікування до формування остаточного результату. Однак анатомічний компонент має взаємозв'язок із тяжкістю крововтрати. Таким чином, по анатомічному компонентові можна спрогнозувати тяжкість ТШ.

При тяжких, особливо поєднаних травмах, традиційні градації тяжкості травми і ТШ часто не збігаються одне з одним. І це дійсно так, тому що тяжкість шоку в значній мірі вирішується особливістю компенсаторних можливостей організму, своєчасністю і якістю протишокових заходів.

У цьому випадку необхідно характеризувати тяжкість травми у вигляді інтегрального поняття - анатомо-функціональна оцінка тяжкості ТШ, прогноз для життя і прогнозування ранніх ускладнень ТШ і травматичної хвороби.

Заключеня. Воєнні конфлікти із застосуванням сучасної зброї, стихійні лиха і катастрофи, які супроводжуються виникненням великої кількості санітарних втрат, в першу чергу внаслідок тяжких травм, у 30-50% будуть супроводжуватися ТШ.

ТШ характеризується гострими взаємообумовленими фазовими розладами життєво-важливих функцій організму, які проявляються розвитком серцево-судинної, дихальної, ниркової, печінкової недостатності, недостатності травного тракту та імунної системи. Клінічні прояви цих порушень залежать від тяжкості й локалізації травми.

Сучасний етап вивчення ТШ характеризується створенням систем оцінки і прогнозу шокової травми і використанням її в практичній діяльності для вибору диференційованої лікувальної тактики.