Періодизація клінічних проявів кру

Період	Головний компонент	Тривалість
1-й	Первинні реакції на променеві і непроменеві травми	Від декількох годин до 2-3 діб
2-й	Переважання непроменевого компонента	Від 2 діб до 3-4 тиж.
3-й	Переважання променевого компонента	Від 2 до 6-8 тиж.
4-й	Залишкові явища гострої променевої хвороби і непроменевих травм	У залежності від тяжкості компонентів і ускладнень

1-й (гострий) період КРУ характеризується більш яскравими симптомами травматичної і опікової хвороби (шок, крововтрата, розлади дихання й ін.). Ознаки первинної променевої реакції (нудота, блювання, адинамія, гіперемія шкіри й ін.) при тяжкій механічній і опіковій травмі відходять на другий план. Вони домінують при поєднанні значної дози опромінення з легкими непроменевими пошкодженнями. Для оцінки радіаційного компонента важливе значення має дозиметрія. У цей період основні зусилля повинні бути спрямовані на надання невідкладної медичної допомоги з приводу поранень і травм (усунення асфіксії, припинення кровотечі, нормалізація функцій серця, легень та інших життєво важливих органів). Повинні виконуватися оперативні втручання за життєвими показами та інтенсивна терапія. При радіаційно-термічних ураженнях медична допомога полягає в знеболюванні, накладанні пов'язок і проведенні інтенсивної терапії. Необхідно провести профілактику і зняття первинної променевої реакції (етаперазин або диметкарб, атропіну сульфат, диметпрамід, диксафен) у поєднанні з дезінтоксикаційною терапією із застосуванням серцевих глікозидів, димедролу, феназепаму.

В 2-му періоді клініка КРУ визначається переважно характером, тяжкістю і локалізацією непроменевих уражень. Травматична й опікова хвороби в цій стадії КРУ призводять до вираженої інтоксикації з високою частотою інфекційних ускладнень, наростанням анемії і виснаженням. Радіаційний компонент, в основному, виявляється гематологічними зсувами - лейкопенією, лімфоцитопенією, зниженням рівня ретикулоцитів, якісними змінами клітин крові.

Цей період необхідно максимально використовувати для надання кваліфікованої і спеціалізованої медичної допомоги в повному обсязі. Виконують ранню хірургічну обробку ран у поєднанні із застосуванням антибіотиків і використанням відстрочених первинних і ранніх вторинних швів. Необхідно прагнути, щоб загоєння ран відбулося до розпалу променевої хвороби.

При переломах кісток забезпечують, при можливості, ранню репозицію і фіксацію відламків, тому що процес консолідації переломів у цей час може протікати сприятливо. При радіаційно-термічних ураженнях активне хірургічне лікування опіків може проводитися при обмежених опіках (не більш 3-5% поверхні тіла) і легкій ступені гострої променевої хвороби. Варто зазначити, що одномоментна шкірна аутопластика закінчується приживленням трансплантантів у тих випадках, коли вони переносяться на життєздатні тканини.

У 3-м періоді переважають симптоми променевої хвороби. Погіршується загальний стан, наростають явища ендотоксикозу. Розвиваються некротичні ангіни, гінгівіти, ентероколіти, пневмонії. Виникають численні крововиливи і кровотечі. Активізується раньова інфекція. Збільшуються зони некротичних змін в ділянці ран і опіків, регенерація різко пригнічена, наростає і досягає максимальної вираженості панцитопенія. 3-й період нерідко є критичним для уражених тому, що в цей час виникає багато важких, небезпечних для життя ускладнень.

У 3-му періоді проводять комплексне лікування променевої хвороби з метою зняття гематологічного, геморагічного, гастроінтестінального, астеноневротичного, токсемічного синдромів, профілактику і лікування інфекційних ускладнень, серцево-легеневої недостатності.

Хірургічні втручання в цей час виконують тільки за життєвими показами із застосуванням препаратів для підвищення зсідання крові (епсилон-амінокапронова кислота, амбен, фібриноген, інгібітори протеолізу, лейкотромбозависі тощо). Для фіксації кісткових уламків при переломах рекомендується застосовувати компресійно-дистракційні апарати і гіпсові пов'язки. Використання усіх видів швів і шкірної аутопластики в цей період марно і небезпечно.

4-й період - період відновлення. Відзначаються залишкові явища променевих і непроменевих травм: астенічний синдром, остеомієліти, трофічні виразки, контрактури, рубцеві деформації. Функція кровотворного апарату, а також імунобіологічний статус організму відновлюється дуже повільно. Це обмежує хірургічну активність у комплексній реабілітації хворих.

У 4-му періоді здійснюють терапію залишкових явищ променевого ураження і хірургічне лікування наслідків травм і опіків (шкірна пластика, усунення контрактур тощо). Проводиться комплекс реабілітаційних заходів (посилене харчування в поєднанні з анаболічними засобами, загальнотонізуючі препарати, стимулятори гемопоезу, лікувальна фізкультура, фізіотерапія).

Надання медичної допомоги постраждалим з КРУ на ЕМЕ.

Заходи першої медичної допомоги включають:

- усунення асфіксії (звільнення ротової порожнини і верхніх дихальних шляхів від блювотних мас, сторонніх тіл тощо);

- тимчасове припинення зовнішньої кровотечі (джгут, закрутка, стискальна пов'язка);

- накладання пов'язки на рану або опікову поверхню, оклюзійної пов'язки при відкритому пневмотораксі за допомогою пакету перевязувального індивідуального;

- іммобілізацію підручними засобами або стандартними шинами при переломах і тяжких пораненнях;

- введення розчину промедолу (шприц-тюбиком);

- прийом всередину протиблювотного засобу (диметкарб) при вираженій первинній реакції;

- прийом антибіотика з аптечки індивідуальної;

• вивезення або винесення постраждалих з осередків ураження.

Заходи долікарської допомоги включають:

- усунення асфіксії (звільнення порожнини рота і верхніх дихальних шляхів від блювотних мас, штучна вентиляція легень з рота в рот або з рота в ніс, використання повітроводу ТД-1);

- припинення зовнішньої кровотечі (джгут, стискальна пов'язка, закрутка), контроль за раніше накладеними джгутами і пов'язками;

- накладання і виправлення раніше накладених пов'язок;

- іммобілізацію при переломах і великих пораненнях за допомогою стандартних шин з комплекту Б-2;

- введення анальгетиків і антибактеріальних препаратів (офлоксацин, ципрофлоксаци, лефлоцин, флуконазол);

-прийом всередину протиблювотних засобів (диметкарб, диметпрамід, атропіну сульфат);

• інфузійну терапію (розчини: Рингеру, сорбілакту, реосорбілакту).

- евакуацію уражених.

Заходи першої лікарської допомоги включають:

- усунення асфіксії усіх видів;

-тимчасове припинення зовнішньої кровотечі, контроль за раніше накладеними джгутами;

- накладання оклюзійной пов'язки при відкритому пневмотораксі;

- новокаїнові блокади за показами;

- переливання плазмозамінних розчинів при травматичному й опіковому шоці;

- катетеризацію або пункцію сечового міхура;

- транспортну іммобілізацію травмованих кінцівок;

- введення антибіотиків, анальгетиків, правцевого анатоксину;

- зняття первинної променевої реакції (усередину диметкарб, дом'язево диметпрамід, диксафен, 0,1 % розчин атропіну сульфату, димедрол, феназепам);

- евакуацію уражених на етап кваліфікованої медичної допомоги.

Кваліфікована хірургічна допомога постраждалим з КРУ включає 3 групи заходів.

До 1-ої групи відносяться хірургічні заходи за життєвими показами:

- усунення усіх видів асфіксії;

- припинення кровотечі будь-якої локалізації;

- комплексна терапія травматичного і опікового шоку;

• лапаротомія при травмі органів живота і таза;

- торакотомія при пораненнях органів середостіння, тривалій внутрішньоплевральній кровотечі, відкритому пневмотораксі, напруженому пневматораксі при неможливості його усунення плевральними дренажами;

- трепанація черепа при наростанні стиснення головного мозку;

- операції з приводу анаеробної інфекції.

2-а група включає термінові хірургічні втручання першої черги:

- операції з приводу поранень магістральних судин, які не кровоточать, особливо ті, що супроводжуються ішемією кінцівок;

- ампутації при ішемічній гангрені кінцівок внаслідок поранень магістральних судин;

- епіцистостомію при пошкодженні уретри і позаочеревинної ділянки сечового міхура;

- накладання протиприродного заднього проходу при пораненнях позаочеревинної ділянки прямої кишки;

- ПХО ран, заражених радіоактивними і отруйними речовинами;

- туалет опікових ран, забруднених РР і ОР.

3-я група включає термінові хірургічні втручання другої черги, що можуть бути відкладені, при яких небезпеки розвитку тяжких ускладнень немає. До заходів цієї групи входить: первинна хірургічна обробка невеликих ран, репозиція закритих переломів.

Заходи спеціалізованої медичної допомоги здійснюються в спеціально призначених багатопрофільних хірургічних госпіталях, кожний з яких має оптимальні умови для діагностики і комплексного сучасного лікування уражених з КРУ. В лікуванні постраждалих з КРУ беруть участь фахівці різного профілю: хірурги, терапевти, радіологи, комбустіологи, трансфузіологи, психоневрологи, анестезіологи-реаніматологи. Необхідно врахувати, що при виникненні осередків масових санітарних втрат кожний військовий госпіталь ТерГБ повинен бути готовий до тяжкої багатопрофільної роботи при надходженні постраждалих з КРУ.

Одночасно з хірургічним лікуванням варто проводити і комплексну терапію, спрямовану на нормалізацію функцій життєво-важливих органів і систем:

- відновлення і заміщення функції кровотворення;

-переливання ерітромаси, кісткового мозку, лейкотромбозавису або тромбомаси;

- зменшення проявів геморагічного синдрому - переливання епсилон-аминокапронової кислоти, фібриногену, тромбоцитної суспензії;

- детоксикація організму - переливання плазмозамінників, стимуляція діурезу;

- підвищення імунобіологічних чинників захисту - переливання білкових розчинів (альбумін, глобулін), введення вітамінів, гормонів, інгібіторов протеолізу, посилене харчування;

- профілактика інфекційних ускладнень та їх лікування (антибіотики і сульфаніламіди).

Хірургічне лікування постраждалих з КРУ, які мають рани, забруднені РР. При забрудненні ран РР частина цих речовин унаслідок уповільненого всмоктування довго залишається в рані. Пов'язка, накладена на рану, забруднену РР, вбирає в себе до 50 % цих речовин, а пов'язка з гіпертонічним розчином - і більше. Такі ураження вважаються небезпечними для навколишніх і вже при наданні першої медичної допомоги виділяються в окремий потік. Тут їм проводиться часткова санітарна обробка і надається перша лікарська допомога з обов'язковою зміною пов'язки.

При наданні кваліфікованої медичної допомоги у відділенні спеціальної обробки (ВСО) проводять повну санітарну обробку уражених з забрудненням РР вище допустимих норм. Всі рани, забруднені РР вище допустимого рівня, підлягають хірургічній обробці. Висічення тканин повинно проводитися в ранні терміни, по можливості, до повного очищення рани від РР. Необхідна також ретельна радіометрія тіла постраждалих, їх виділень, перев'язувального матеріалу, інструментарію, рукавичок з рук хірурга.

Операційний стіл, на якому проводять обробку ран, забруднених РР, повинен бути покритий цератою. Оперуючи хірурги повинні бути захищені від забруднення РР довгими фартухами, двома халатами (одягнутими назустріч один одному), гумовими чоботами, рукавичками, окулярами і восьмишаровими масками.

Мета ПХО, забруднених РР, крім профілактики раневої інфекції - максимальне видалення РР з рани і зменшення небезпеки внутрішнього опромінення. Якщо хірургічна обробка не призвела до очищення рани від РР, що визначається повторним дозиметричним контролем, варто провести додаткове висічення тканин. Післяопераційні рани ведуть відкритим способом за допомогою адсорбітивних пов'язок, з наступним накладанням відстрочених первинних або вторинних швів.

Весь забруднений РР перев'язувальний матеріал і висічені тканини збирають і закопують у землю на глибину не менше метра. Для дезактивації інструментарію його промивають гарячою водою в двох тазах, протирають серветками, змоченими 0,5% розчином оцтової або соляної кислоти, потім ще раз промивають водою і витирають насухо.

Комбіновані хімічні ураження (КХУ). КХУ виникають при одночасній або послідовній дії хімічного (отруйні речовини - ОР) та інших уражаючих чинників (травма, опік). Під впливом декількох чинників розвивається синдром взаємного обтяження.

Застосування ОР можливе за допомогою авіаційних бомб, артилерійських снарядів, мін, хімічних фугасів, ракет і спеціальних виливних пристроїв. Встановити факт зараження ОР шкіри та одягу постраждалих і їх ран не завжди легко. Варто враховувати факт застосування супротивником хімічної зброї, однотипні скарги у поранених, доставлених з однієї ділянки бою. При огляді поранених можна виявити на пов'язці і обмундируванні сліди ОР, незвичний запах, набряк тканин навколо ран та інші ознаки.

Допоміжними методами діагностики можуть бути: хімічна індикація ОР у рані, гістологічні дослідження ураженої тканини і рентгенографія ділянки поранення. При обстеженні пораненого з КХУ варто звертати увагу на такі симптоми:

- больові відчуття. При попаданні в рану люїзиту або сполук фосфору виникає сильний пекучий біль;

- запах. При попаданні в рану іприту можна відчути запах гірчиці. Люїзит має запах герані, дифосген - прілого сіна, синильна кислота надає рані запаху гіркого мигдалю;

- зміна кольору тканин. Іприт у рані виявляється плямами коричнево-бурого кольору, люїзит - сіро-попелястого кольору, фосфор викликає глибокі опіки; при ураженні синильною кислотою - тканини в рані червоного кольору;

- кровоточивість. Рани, уражені люїзитом, окисом вуглецю і синильною кислотою більше кровоточать;

- набряк тканин. Швидка поява набряку властива ранам, зараженим 0Р шкірно-наривної дії;

- зміна шкіри навколо рани. При попаданні на шкіру люїзиту виникає бульозний дерматит, при попаданні іприту утворюються пухирі, заповнені жовтою рідиною, що з'являються на шкірі тільки до кінця 1-ї доби;

- некроз тканин. Тканини в рані, що зазнали впливу ОР шкірно-наривної дії, швидко некротизуються і масштаби змертвіння залежать від характеру отрути, його кількості і часу дії;

- резорбтивна дія. Ураження високими концентраціями люїзиту та іприту супроводжуються набряком легень і розладами функції ЦНС.

Існує декілька методів розпізнавання ОР, що потрапили в рану. Способи хімічної індикації загальнодоступні і при наявності приладу ПХР-МВ можуть застосовуватися в польових умовах. Мікроскопічне дослідження тканин, рентгенографія ділянки рани потребують спеціального устаткування і знань.

Матеріал для дослідження з рани або з інших місць варто брати до застосування засобів дегазації. Матеріал вміщують у пробірку і заливають спиртом, у якому і визначається ОР. Про наявність і характер ОР судять за появою визначеного забарвлення екстракту в присутності спеціальних індикаторів.

Певне практичне значення при визначенні ОР шкірно-наривної дії, особливо люїзиту, має рентгенологічне дослідження. Деякі з ОР шкірно-наривної дії затримують рентгенівські промені і є контрастними середовищами, тому цей спосіб застосовується для діагностики наявності ОР, кількісних змін отрути в різні терміни після поранення, а також у якості контролю за повноцінністю хірургічної обробки зараженої рани.

Лікування ран, заражених ОР. Головним видом лікування ран, заражених ОР шкірно-наривної дії, залишається первинна хірургічна обробка, у завдання якої входить не тільки профілактика ранової інфекції, але і видалення отрути з організму. Усі вогнепальні рани, заражені ОР, включаючи множинні осколкові, потребують хірургічної обробки з видаленням (по можливості) усіх сторонніх тіл.

Перед початком ПХО варто зробити дегазацію шкіри навколо рани: при ураженні іпритом - 10% спиртовим розчином хлораміну, при ураженні люїзитом - 5% розчином йоду. У тому й іншому випадку ранова поверхня обробляється 5% розчином перекису водню. Дегазацію шкіри і ранової поверхні можна здійснити рідиною ІПП-10.

Всі маніпуляції в заражених ранах проводять у рукавичках із застосуванням необхідної кількості інструментів і перев'язувального матеріалу, яких повинно бути достатньо через їх часту зміну в ході операції. У процесі роботи через кожні 15-20 хв. рукавички потрібно обмивати дегазуючою рідиною, потім ізотонічним розчином хлориду натрію. Інструменти знезаражують, протираючи їх серветкою, змоченою бензином, а потім кип'ятять протягом 20-30 хв. у 2% розчині бікарбонату натрію. Заражені хірургічні рукавички миють теплою водою з милом, потім занурюють на 20-30 хв. у 5% спиртовий розчин хлораміну і кип'ятять у воді (без додавання бікарбонату натрію) 20-30 хв. Заражений перев'язувальний матеріал під час операції скидають у баки з дегазатором, а потім знищують.

Хірург перед операцією надягає: шапочку, окуляри, восьмишарову маску, клейончастий фартух, гумові чоботи, 2 стерильних халати (назустріч один одному), хірургічні рукавички.

При ПХО ран, заражених ОР, необхідно висікти розтрощені, некротизовані, заражені отрутою тканини. Особливо ретельно висікається підшкірна жирова клітковина, тому що вона добре вбирає і довго утримує ОР. Висічення уражених м'язів також повинно бути радикальним, тому що ділянки м'язових волокон, що скоротилися, можуть втягувати ОР у глибину рани. Кровоносні судини, що зазнали прямого впливу ОР шкірно-наривної дії, перев'язуються, для попередження можливої масивної повторної кровотечі. При ураженні нервового стовбура ОР, його варто обробити дегазуючою рідиною і прикрити здоровими тканинами. Кісткова рана також потребує ретельної обробки, тому що кісткова речовина швидко вбирає і добре утримує 0Р шкірно-наривної дії. У кістках, уражених ОР, швидко розвивається некроз з наступним утворенням секвестрів і остеомієліту з важким і тривалим перебігом.

Всі елементи ураження при сліпих пораненнях повинні бути видалені, оскільки вони є носіями ОР. Для уточнення їх локалізації проводиться рентгенографія, а полегшує пошук металевих сторонніх тіл спеціальний прилад - металошукач.

Заключним елементом ПХО є дренування рани трубчатими дренажами й інфільтрація тканин, що оточують рановий канал, розчином антибіотиків. Первинний шов на рану накладати заборонено. Для прискорення загоєння ран доцільно застосовувати відстрочений первинний або повторні шви.

ПХО ран різноманітних локалізацій, заражених ОР, має свої особливості:

- хірургічна обробка зараженої рани черепа і головного мозку повинна супроводжуватися постійним промиванням рани 5 % розчином перекису водню. Видаляють усі тканини, уражені ОР, а також кісткові відламки. Тверду мозкову оболонку обробляють дегазуючою рідиною, розтинають і видаляють гематому. Обережно, за допомогою балончика відсмоктують мозковий детрит з наступним обережним вимиванням його залишків за допомогою груші, наповненої теплим ізотонічним розчином хлориду натрію. Пошуки сторонніх тіл у глибині мозку, навіть заражених ОР, заборонені. Наприкінці обробки рану промивають 5% розчином перекису водню, дренують і накладають асептичну пов'язку;

- хірургічна обробка заражених ран грудної стінки, а при показаннях і торакотомія, передбачають висічення нежиттєздатних і заражених тканин. Травмовані ділянки ребер повинні резектуватись за межами їх зараження 0Р. Хірургічна обробка рани легень передбачає щадне висічення тканини легені (вона стійка до 0Р), видалення кісткових відламків зруйнованих ребер і бажано елементів ураження при сліпих пораненнях. Плевральну порожнину необхідно дренувати трубчатими дренажами для евакуації плеврального вмісту, промивання плевральної порожнини і введення антибіотиків;

- при проникаючих ранах живота, заражених ОР шкірно-наривної дії, у всіх випадках показана ПХО ран живота. Не рекомендується проведення лапаротомії через рану. Кишкові петлі, що прилягають до ділянки очеревини в зоні поранення, мають яскраво-багряний колір, іноді з ділянками некрозу, які можуть стати джерелом перитоніту. Такі ділянки рекомендується висікти і накласти шви, при великій площі некрозу в тонкій кишці проводиться резекція цієї ділянки кишки з накладенням анастомозу кінець у кінець. Якщо в товстій кишці виявлена ділянка некрозу, її висікають і кишку виводять на черевну стінку у вигляді колостоми. Лапаротомію закінчують встановленням перфузійної трубки в малий таз для постійного зрошення черевної порожнини, проведення перитонеального діалізу і введення антибіотиків.