Глава 5 комбінована травма.

Вступ. В умовах сучасних війн бойова патологія буде відрізнятися різноманіттям форм. Необхідно до загальновідомого визначення основоположника воєнно-польової хірургії М.І. Пирогова - війни як епідемії травм, додати, що війна при застосуванні зброї масового ураження - це не тільки "епідемія" травм, але і "епідемія" термічних, хімічних, бактеріологічних, променевих і комбінованих уражень.

На війні найчастіше комбіновані радіаційні ураження (КРУ), виникають при ядерних вибухах, коли декілька факторів ураження діють одночасно, чи послідовно впливом радіаційного та інших вражаючих факторів ядерної і звичайної зброї.

Перші відомості про КРУ містяться у звітах об'єднаної комісії американсько-японських фахівців, що вивчала наслідки ядерного нападу на японські міста Хіросіма і Нагасакі. У Хіросімі з числа потерпілих, що залишилися живими на 20-й день після вибуху ядерної бомби, приблизно 43,5 тисяч чоловік мали один вид ураження, і близько 28,5 тисяч чоловік - комбіновані, а в Нагасакі - відповідно 14,4 і 10,6 тисяч чоловік, тобто співвідношення ізольованих і комбінованих уражень складало в обох містах 3:2. Виникнення і частота КРУ серед санітарних втрат залежить від багатьох причин: потужності вибуху, його виду, місця, метеорологічних умов і ступені захисту військ. КРУ в структурі бойових втрат можуть скласти близько 30%, а при певних умовах до70-80% всіх санітарних втрат.

Загальна характеристика комбінованої травми (КТ). Комбінованими називаються ураження, що виникають у результаті дії на організм двох або більш вражаючих чинників одного (наприклад, ядерного) або декількох видів іншої зброї. При цьому, вплив кожного з вражаючих чинників, виводить постраждалого зі строю і порушує його працездатність.

Важливою особливістю комбінованої травми є розвиток синдрому взаємного обтяження, при якому патологічний процес, обумовлений кожним з них, протікає тяжче, ніж звичайні монофакторні ураження. Тяжкість комбінованих уражень визначається впливом на організм всіх травмуючих чинників ураження.

Кількість можливих поєднань вражаючих чинників при використанні сучасних засобів ведення бойових дій достатньо велике. Найбільше практичне значення серед КТ мають: комбіновані радіаційні, хімічні і механотермічні ураження.

Комбіновані радіаційні ураження (КРУ). КРУ називаються такі ураження, при яких поєднується механічна або термічна травма з променевою хворобою, причому неодмінним компонентом повинне бути радіаційне ураження.

КРУ можуть розвиватися в момент ядерного вибуху або при діях особового складу на місцевості, зараженої радіоактивними речовинами (РР).

Головними видами КРУ є радіаційно-механічні, радіаційно-термічні і радіаційно-механотермічні.

Дія радіаційного чинника визначається видом випромінювання, ступенем рівномірності його впливу на організм і поглиненою дозою. Поглинена доза вимірюється в греях. 1 Гр дорівнює 100 рад.

Найчастіше КРУ виникають при вибухах ядерних боєприпасів потужністю 20-50 кт. При вибухах меншої потужності звичайно бувають “чисті” радіаційні ураження, а при вибухах потужністю більше 100 кт переважають механічні і термічні ураження.

Радіаційні ураження на сліді радіоактивної хмари можуть викликати аплікації РР на шкіру, раневу поверхню або попадання усередину через органи дихання або шлунково-кишковий тракт. Зовнішнє дистанційне опромінення радіоактивними речовинами РР призводить до розвитку гострої або підгострої променевої хвороби, аплікація на шкіру, у рану або надходження РР усередину викликає місцеві радіаційні ураження та інкорпорацію радіонуклідів, що призводить до хронічної променевої хвороби.

Патологічний процес при КРУ виникає внаслідок не простої суми двох або декількох ушкоджень, а є складною реакцією організму з рядом особливостей, названою синдромом взаємного обтяження.

Синдром взаємного обтяження, що залежить від тяжкості поранення або опіку, а також від дози проникаючої радіації, обумовлює більш тяжкий перебіг кожного компонента КРУ, ніж перебіг таких же ізольованих уражень. Синдром взаємного обтяження при КРУ виявляється тоді, коли окремі його компоненти досягають визначеного (не нижче середнього) ступеня тяжкості. При радіаційно-термічних ураженнях цей синдром більш виражений, ніж при радіаційно-механічних. При загальному рівномірному опроміненні в дозах 1-2 Гр перебіг ран і опіків істотно не відрізняється від звичайного. При великих дозах наростають частота і тяжкість опікового та травматичного шоку, збільшується летальність, уповільнені очищення і репарація ран, консолідація переломів, збільшені кількість і тяжкість інфекційних ускладнень.

При комбінації тяжких травм і опіків з променевими ураженнями помітно зростає і тяжкість останніх: період розпалу променевої хвороби наступає на 5-10 діб раніше, більш виражені панцитопенічний синдром, коагулопатія і геморагічні прояви, схильність до генералізації інфекційних процесів. Вважається, що тяжка травма або опік збільшують тяжкість радіаційного ураження на 1 ступінь. Доза опромінення, при якій ще можливий успішний результат у випадку подвійних комбінацій (гостра променева хвороба з опіком або травмою), знижується до 4,5 Гр, а при потрійній комбінації (гостра променева хвороба з травмою і опіком) - до 3 Гр.

Тяжкість КРУ і їх медико-тактична характеристика подані в табл. 4.

Таблиця 4

Класифікація КРУ за ступенем тяжкості, потребою постраждалих у медичній допомозі і прогнозом.

Ступінь тяжкості КРУ	Медико-тактична характеристика КРУ
І – легка. Доза опромінення не більше 2 Гр, травми легких ступенів, опіки II, III А ступеня до 10% поверхні тіла	Загальний стан задовільний; прогноз для життя і здоров'я сприятливий; спеціалізованої допомоги, як правило, не потрібно; тимчасова втрата (до 2 міс) боє- і працездатності; у стрій (до праці) повертаються всі постраждалі
II – середня. Доза опромінення 2-3 Гр, травми середньої тяжкості, поверхневі опіки до 10% або IIIБ-IV ступеня до 5% поверхні тіла	Загальний стан задовільний або середньої важкості; більшості ураженим потрібно кваліфіковану і спеціалізовану допомогу; термін лікування до 4 міс; у стрій (до праці) повертається біля 50% постраждалих
III– тяжка. Доза опромінення 3-4 Гр, травми середнього і тяжкого ступеня, опіки всіх ступенів більше 10% поверхні тіла	Загальний стан тяжкий; прогноз для життя і здоров'я сумнівний; одужання можливо тільки при наданні усіх видів необхідної медичної допомоги; термін лікування при успішному результаті 6 міс і більше; повернення в стрій (до праці) в одиноких випадках
IV-вкрай тяжка. Доза опромінення понад 4,5 Гр, травми середнього і тяжкого ступеня, опіки всіх ступенів більше 10% поверхні тіла	Загальний стан тяжкий і вкрай тяжкий; прогноз несприятливий при всіх сучасних методах лікування; показана симптоматична терапія

Періоди клінічного перебігу і загальні принципи надання медичної допомоги при КРУ.

За вираженістю симптомів головних компонентів розрізняють 4 періоди КРУ (табл., 5).

Таблиця 5