ДОНЕЦКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

им. М. ГОРЬКОГО

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

СХЕМА

КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО ПО ПРОПЕДЕВТИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

(Методические указания для студентов по составлению истории болезни)

ДОНЕЦК 1985

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

подготовлены зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней Донецкого медицинского института им. М. проф. Я. В. Оберемченко

Паспортная часть

Фамилия, имя- отчество_____________________________________________________________ ,

Возраст ____________________, пол _______________________________________________

Место работы _____________________________, должность ___________________________

Домашний адрес ___________________________________________________________________

Дата поступления в клинику __________________________________________________________

ЖАЛОБЫ

Выявленные при расспросе сведения необходимо систе­матизировать в определенной последовательности- Сначала указать главные (ведущие) жалобы больного, свидетельст­вующие о наиболее выраженных изменениях в организме (боль, одышка, кашель, кровохарканье, рвота, понос, повы­шение температуры, отеки, припухлость, исхудание и пр.), детализировать каждую из них; не переходить к изложению последующей жалобы, не закончив детализацию предыду­щей.

Затем описать группу общих, второстепенных жалоб, указывающих на функциональные, невротические расстрой­ства («нездоровится», «побаливает», «повышенная утом­ляемость», «раздражительность» и пр.).

Общий анамнез (Anamnesis communis)

Расспрос о функциональном состоянии органов и систем

Излагать по приведенной ниже схеме в повествователь­ной форме (от имени больного- т. е- в 3 лице ед. числа), а не в виде односложных ответов на представленный пере­чень симптомов. Избегать повторения одних и тех же слов и выражений, пользоваться синонимами, наиболее подходя­щими по смыслу в каждом конкретном случае (жалуется, отмечает, указывает, ощущает, чувствует, замечает, обра­щает внимание, наблюдает и пр.). При этом, если больной образно (и очень удачно!) характеризует свои болезненные ощущения' следует привести их в кавычках.

Если при расспросе выясняется, что патологических от клоиений по дайной системе органов нет, необходимо опи­сывать физиологическое состояние ее по той же схеме (с учебной целью).

Общее состояние

Общая слабость: ее выраженность, давно ли. прогрес­сирование.

Исхудание.- на сколько кг похудел, за какое время.

Снижение работоспособности, быстрая утомляемость.

Повышение температуры: до каких цифр, в какое время суток,, давно ли; характер лихорадки: постоянная, отдель­ные повышения, волнообразность; ознобы- их продолжи­тельность, поты; субъективная переносимость лихорадки: относительно удовлетворительно, тяжело.

Нервная система

Головные боли: локализация, характер (тупые, давящие, пульсирующие), интенсивность, частота, продолжитель­ность' время появления (утром, к концу дня, ночью).

Головокружения: частота, условия появления (при ходи бе, быстрой перемене положения), продолжительность, по­шатывание при ходьбе (в какую сторону); шум в голове

Потери сознания (обмороки): частота, продолжитель ность, провоцирующие моменты (волнения, инсоляция, без видимых причин, ушибы, прикусывание языка, непроизволь­ное мочеиспускание во время приступа.

Память: хорошая- ослаблена (забывает отдаленные, не-давние события).

Сон: хороший, нарушенный (чуткий, тревожный, пре­рывистый, устрашающие сновидения), длительность засы­пания, бессонница, прием снотворных (как часто, системати­чески); сонливость.

Настроение: ровное, спокойное, возбужденное, подавлен­ное- безразличие, быстрая смена настроения, раздражитель­ность, вспыльчивость; общительность, замкнутость, интерес к работе, реакция на окружающее, переживание конфликт­ных ситуаций и пр.