Глава 5. Лучевая диагностика в онкологии

функциональной оценки систем организма перед операцией, началом химио- и лучевой терапии и в процессе лечения. Первое место по ценности ин­формации принадлежит комплексу функциональ­ного исследования почек, включающего непрямую радионуклидную ангиографию и динамическую нефросцинтиграфию (рис. 5.44, см. вклейку).

В первой фазе исследования получают инфор­мацию о кровоснабжении почек, вторая часть ис­следования отражает их фильтрационную и вы­делительную способность. Запись сцинтиграмм в режиме «аккордеона» с интервалом 1 с, а затем 30 с позволяет построить гистограммы, отражающие изменение радиоактивности в районах интереса отдельно для каждой почки и в других областях, получить не только серии изображений в динами­ке, но и количественные критерии, а также сле­дить за их изменением в процессе наблюдения за пациентом.

В онкологической урологии метод используют при раке почки для определения функциональ­ных ресурсов непораженного органа и возможного объема оперативного вмешательства. В гинеколо­гической практике функциональное исследова­ние почек предшествует операции, необходимо для оценки возможных осложнений при лучевой терапии органов малого таза. Результаты иссле­дования почек при указании на их заболевание в анамнезе важны в предоперационной подготовке пациентов.

Радионуклидная диагностика помогает вы­явить такие послеоперационные осложнения, как тромбоэмболия легочной артерии, путем исполь­зования метода перфузионной сцинтиграфии, по­зволяющего в считанные минуты получить изо­бражение кровенаполнения легких с применением макроагрегата альбумина человеческой сыворотки, меченного ^99тТс. Легкая переносимость для паци­ента, воспроизводимость результатов незаменимы в оценке эффективности проводимых при этом ле­чебных мероприятий (рис. 5.45).

Характерным отличием ядерной медицины от других методов лучевой диагностики является воз­можность получения функционального изображе­ния органов и систем организма и использования принципиально отличного инструмента диагности­рования — математического аппарата, обеспечива­ющего точность диагностических выводов. Совер­шенствование этого аппарата обеспечит будущее радионуклидной диагностики.

5.4. Ультразвуковая диагностика1

Раннее выявление онкологических заболеваний нередко представляет значительные трудности. Не менее сложной задачей является дифференци­альная диагностика различных объемных образо­ваний, которая подчас трудна даже для опытных специалистов. В настоящее время для этих целей применяется широкий комплекс методов — от обычного пальпаторного исследования до таких инвазивных методов, как лапароскопия.

До широкого применения различных вариантов УЗИ основными методами визуализации в клини­ческой онкологии были рентгенологические (в том числе ангиография) и радионуклидные. Данные методики не потеряли своего диагностического значения и в настоящее время, но частое примене­ние их ограничено. Это связано в первую очередь с лучевой нагрузкой, сложностью тех или иных ме­тодик и, конечно же, дороговизной исследований. А при некоторых локализациях опухолевых про­цессов (мягкие ткани, щитовидная железа, неко­торые лимфопролиферативные заболевания и др.) рентгенологические методики не всегда отвечают на поставленные клиницистами вопросы.

УЗ-диагностика заняла одно из ведущих мест в современной онкологии. Этому способствовали достоверность получаемых результатов, неинвазив-ность метода, доступность, безопасность, возмож­ность неоднократного его применения, относи­тельная простота и дешевизна исследования. Од­нако, если в кардиологии, акушерстве и клинике внутренних болезней применение УЗИ началось практически сразу после создания первых при­боров в А-режиме и получения В-сканирования в конце 1950-х гг., то история использования этого метода для диагностики онкологических заболева­ний связана с появлением приборов, работающих в режиме реального времени и по принципу «серой шкалы», дающих достаточно точное изображение исследуемых органов и тканей.

УЗ-диагностика — распознавание патологи­ческих изменений органов и тканей организма с помощью ультразвука. Она основана на принципе эхолокации — приеме сигналов, посланных, а за­тем отраженных от поверхностей раздела ткане­вых сред, обладающих различными акустическими свойствами. Эхография относится к неионизирую-щим методам исследования.

В последние годы значительно возросла разре­шающая способность УЗ-аппаратуры, что позво­лило заметно расширить применение УЗ-диагно-стики в онкологии. В настоящее время, пожалуй, нет другого объективного визуального метода, ко­торый применяли бы так широко не только с це­лью первичной и уточняющей диагностики, но и для выбора объема оперативного вмешательства, планирования самостоятельной лучевой и лекар­ственной терапии, контроля за их эффективно­стью, динамического контроля за больными после хирургического или комбинированного лечения, выявления рецидива заболевания и возможных осложнений проведенного лечения.

В зависимости от вида используемого УЗ-из-лучателя и характера обработки отраженных сиг­налов различают одномерный (А- и М-режимы) и двухмерный (В-режим) способы анализа структур. А-режим предполагает регистрацию отраженных эхосигналов на экране в виде пиков кривой. По расстоянию между пиками посылаемого и отра­женного сигналов можно судить о глубине распо­ложения границы раздела двух сред, т.е. расстоянии до исследуемого объекта. М-режим используют для одномерной регистрации движений объектов, при этом на экране или ленте самописца фиксируются

колебания отраженного сигнала. В результате из­мерений получают график временной зависимости глубины залегания изучаемых структур. Использо­вание методик на основе А- и М-режимов не на­шло применения в онкологии.

В-режим (УЗ-сканирование, сонография, УЗ-то-мография) наиболее распространен в диагностике опухолевых поражений. Исследование проводят как чрескожно, так и с применением специальных полостных датчиков — эндовагинального и эндо-ректального. В-сканирование предполагает фор­мирование изображения из отдельных точек при эхолокации движущимся УЗ-лучом. В этом режиме все ткани, через которые проходит ультразвук, по­лучают отображение на экране. Получаемые двух­мерные изображения называют изображениями в В-режиме или срезами в В-режиме. При быстром чередовании В-срезов получается видеомонитор-ное наблюдение (режим реального времени). При этом каждая точка соответствует принятому датчи­ком отраженному эхосигналу, а ее место определя­ется глубиной расположения отражающей сигнал структуры.

В современных приборах, используемых в кли­нической практике, устроенных по принципу «се­рой шкалы», яркость каждой точки изображения зависит от интенсивности отраженного сигнала, т.е. от акустического сопротивления тканей этого участка. Чем больше акустическое сопротивление исследуемой ткани (костные структуры, жировая ткань), тем интенсивнее она отражает ультразву­ковые волны, тем светлее исследуемый участок вы­глядит на сканограмме. Наименьшим сопротивле­нием обладает жидкость. Жидкостные образования выглядят на сканограммах темными. Поскольку нормальные ткани человека и опухолевые ткани содержат большое количество воды, они легко про­водят УЗ-волны и являются хорошим объектом для исследования с помощью ультразвука. Мини­мальная разрешающая способность современных УЗ-приборов, при которой исследуемые объекты различаются на экране как отдельные структуры, определяется расстоянием 1—2 мм. Глубина про­никновения ультразвука в ткани организма обрат­но пропорциональна его частоте.

Сканирование может быть линейным и сектор­ным. Использование датчика с высокой скоростью сканирования (16—30 кадров в секунду) позволяет регистрировать движения органов в естественном временном режиме.

В онкологии существуют понятия о первичной и уточняющей диагностике. Все исследования проводятся в определенной последовательности. Использование в клинической практике рентге­новской КТ значительно облегчает решение этих задач, однако послойное исследование стенок пи­щеварительного тракта, достоверная оценка харак­тера изменений лимфатических узлов средостения остаются в ряде случаев невозможными. В этом плане наряду с трансабдоминальным сканирова­нием представляет научный и практический инте­рес УЗИ с применением полостного внутрипище-водного датчика — эндосонография. Несомненны преимущества эндосонографии — неинвазивность, отсутствие вредного воздействия на организм, воз­можность многопрофильного использования, от­носительная доступность и простота. Сравнение данных КТ, МРТ и эндосонографии показывает, что внутриполостное чреспищеводное исследова­ние не уступает КТ, а иногда оказывается точнее в локорегионарном стадировании этих опухолей. Эндосонография особенно полезна в диагностике и описании опухолей, ограниченных слизистой оболочкой и подслизистой основой, т.е. в тех слу­чаях, когда КТ и МРТ обычно оказываются не в состоянии достоверно отразить опухолевое пора­жение. Данный метод достаточно информативен и поэтому должен занимать важное место в плано­вом предоперационном обследовании данной ка­тегории больных. Нельзя не отметить трудности в выполнении эндосонографического исследования. Ограничением для применения методики являет­ся стеноз, препятствующий проведению датчика в просвет пищевода. При стенозирующих опухолях данная методика не дает возможности определить глубину инвазии стенки опухолью и выявить мета­стазы в лимфатических узлах ниже уровня стеноза. Только проксимальный отдел опухоли может быть отображен при эхографическом внутри полостном исследовании. Однако применение так называе­мых струнных датчиков (диаметром 3 мм) значи­тельно расширяет возможности этого метода и в этих ситуациях. Кроме того, эндосонография неза­менима в оценке эффективности консервативного лечения новообразований данных локализаций и в выявлении ранних рецидивов, не проявляющихся клинически.

D-режим УЗ-допплерографии основан на эф­фекте, открытом австрийским физиком К. Доппле-ром в 1842 г. Суть этого эффекта, проявляющегося

для волновых колебаний любой природы, состоит в изменении длины волны при ее отражении от движущейся преграды. Отражение от препятствия, приближающегося к источнику сигнала, вызывает увеличение частоты исходного колебания, при уда­лении — приводит к ее понижению. Сейчас более широко используется усовершенствованный D-ре­жим — CD-режим. Суть его состоит в том, что от­раженные сигналы проходят цифровую обработку и в зависимости от направления допплеровского сдвига на выбранном и отмеченном участке обыч­ного двухмерного изображения показывает цветом направление перемещающихся структур. Обычно смещение к датчику кодируется красным цветом, от датчика — синим (артериальный и венозный потоки крови). Области турбулентного движения маркируются желтым или зеленым цветом, а от­сутствие перемещения крови — черным. С по­мощью цветного допплеровского картирования можно видеть кровообращение на уровне мелких артериальных и венозных сосудов, фиксировать даже незначительные препятствия кровотоку (су­жение сосудов, сдавление их извне, прорастание опухолью стенки сосуда, наличие специфического тромба в просвете сосуда).

Измерение частотного допплеровского сдвига позволяет определить скорость и направление по­тока крови в сосуде. В последнее время допплеров-ские системы все чаще находят применение в онко­логии, что позволяет изучать параметры гемодина­мики в интимно связанных с новообразованием со­судах. Получаемые при этом данные имеют немало­важное значение в дифференциальной диагностике злокачественных и доброкачественных процессов. Фактически УЗИ, особенно с применением цветно­го допплеровского картирования, в значительной мере вытеснило из клинической онкологии такой инвазивный метод, как ангиография.

Наряду с трансабдоминальным УЗИ в качестве заключительного этапа уточняющей диагностики у больных со злокачественными заболеваниями возможно выполнение интраоперационного ис­следования с использованием контактных высоко­частотных датчиков. Целью интраоперационного сканирования является получение информации о наличии и локализации очагов, не выявленных при трансабдоминальном исследовании (или другом виде УЗИ) и не пальпируемых. Преимуществом данного метода является высокая разрешающая способность, что обусловлено отсутствием физических помех (сканирующая поверхность датчика располагается непосредственно на исследуемой об­ласти, органе).

Задачи ультразвуковой диагностики в онкологии

В целом окончательная диагностика у онкологи­ческих больных обычно осуществляется в специа­лизированных учреждениях. Однако ценнейшую, иногда решающую информацию можно получить уже на первых этапах обследования, если знать, что возможно и нужно увидеть, применяя каждый из диагностических методов.

При обследовании больных с онкологическими заболеваниями врач, выполняющий УЗИ, пытает­ся решить следующие задачи и ответить на следу­ющие вопросы:

1. Выявление факта наличия патологического про­цесса (первичная диагностика).

2. Выявление исходной локализации процесса (первичная диагностика, дифференциальная диагностика).

3. Определение характера процесса: опухоль — не опухоль (дифференциальная диагностика).

4. Определение морфологической природы опухо­ли (первичная диагностика, дифференциальная диагностика, морфологическая верификация).

5. Выявление местной распространенности опу­холи (уточняющая диагностика — определение категории Т по международной классификации TNM).

6. Выявление метастатического поражения лим­фатических узлов (уточняющая диагностика — определение категории N по международной классификации TNM).

7. Выявление метастатического поражения отда­ленных органов (уточняющая диагностика — определение категории М по международной классификации TNM).

8. Выявление жидкости в серозных полостях (в плевральных полостях, в полости перикарда, в брюшной полости, в оболочках яичек — опреде­ление категории М по международной класси­фикации TNM) — уточняющая диагностика.

9. Диагностика осложнений опухолевого про­цесса.

10. Выявление сопутствующих заболеваний, уточ­нение их стадии и влияния на течение процесса, возможность хирургического лечения, лучевого

лечения, химиотерапии, влияния на подготовку к операции и течение послеоперационного пе­риода.

11. Во время и после лечения важным является определение динамики опухолевого процесса. Клиницисту для определения эффективности и, при необходимости, коррекции лечения требу­ется информация об изменении размеров или исчезновении выявленных ранее опухолевых очагов, а также о появлении новых зон пораже­ния в процессе химио- и лучевой терапии. По­сле достижения ремиссии при комплексном или хирургическом лечении исследование в динами­ке позволяет выявить рецидив. В ряде случаев УЗ-диагностика позволяет определить динами­ку осложнений и сопутствующих заболеваний (абсцесс в брюшной полости, тромбоз глубоких вен нижних конечностей).

Отдельно следует остановиться на группе диаг­ностических манипуляций, относящихся не собственно к диагностике, а к планированию и/или выполнению лечебных воздействий.

12. Малоинвазивные лечебные манипуляции под лучевым контролем.

13. Применение интраоперационной диагностики (втом числе внутриполостное УЗИ) — заверша­ющий этап уточняющей диагностики; при этом можно наиболее точно определить количество и локализацию патологических очагов, стадии TNM.

14. Разметка опухоли перед хирургическим вмеша­тельством, лучевой терапией.

Для опухолей различной первичной локализа­ции эти задачи имеют свои особенности. Диагност должен их знать, а также возможности метода в ре­шении диагностических задач и его место в ком­плексе методов лучевой диагностики. Чем деталь­нее обследован больной, тем проще выработать адекватный план лечения.

Последовательность решения указанных задач может быть различной и зависит от того, что уже выявлено при предыдущем обследовании и какой этап диагностики выполняется. Например, при первичной диагностике в районной поликлинике достаточно выявить факт наличия опухоли, после чего пациента можно отправить на дообследова­ние в специализированное учреждение. При об­следовании же в специализированном учреждении для выбора тактики лечения необходимо получить максимально полный ответ на все вопросы.

Выявление факта наличия патологического про­цесса (первичная диагностика). Пациенту могут проводить УЗИ на различных этапах обследова­ния:

1) опухоль уже диагностирована, пациент пришел с целью дообследования;

2) есть подозрение о наличии опухоли по клини­ческим или лабораторным данным;

3) патологические изменения, требующие дооб­следования, выявляются в процессе профилак­тического обследования или скрининга при от­сутствии жалоб.

При первом варианте, когда патологический процесс уже диагностирован, количество решае­мых задач уменьшается, поскольку часть из них уже решена. В третьем варианте, после выявления патологического процесса диагностом выполняет­ся дообследование.

Если имеется подозрение на наличие патоло­гического процесса (опухоли), то исследование выполняется в поисковом режиме. Проводится осмотр областей, которые могут быть поражены. При этом учет клинических данных позволяет со­кратить количество осматриваемых областей и, соответственно, облегчить диагностический про­цесс и сократить время, необходимое для иссле­дования.

Выявление исходной локализации процесса.

У части больных на первом этапе диагностики вы­является не сама опухоль, а метастазы. Чем более ранняя стадия опухоли диагностирована, тем веро­ятнее успешное лечение (в том числе полное изле­чение). Однако применение комплекса современ­ного лечебного воздействия нередко позволяет при некоторых формах опухоли (рак яичников, молоч­ной железы, лимфогранулематоз, лимфосаркома, мелкоклеточный рак легкого и т.д.) даже при рас­пространенном процессе вылечить больного или добиться длительной, иногда многолетней ремис­сии. Поэтому всегда необходимы поиск первичной локализации или определение формы опухоли.

При диагностике опухолевого процесса нельзя забывать о первично-множественных опухолях. Их доля у пациентов с впервые в жизни установ­ленным диагнозом злокачественного новообразо­вания постоянно растет и в 2003 г. составила 2,5 % (В 1994 г. — 1,1%)(Чиссов В. И., Старинский В. В.). Таким образом, у каждого из 40 больных с опухо­лью имеется более чем одна первичная локализа­ция. При этом стадия каждой из выявленных опу-

холей может быть ранней, и пациент при проведе­нии адекватной терапии может быть вылечен.

Для опухолей ряда локализаций (почки, моче­вой пузырь, поджелудочная железа, печень, яички, яичники, молочная, щитовидная железы, мягкие ткани и т.д.) УЗИ является одним из ведущих ме­тодов их обнаружения.

Определение характера процесса: опухоль — не опухоль. Не каждый выявляемый при обследовании очаг (очаги) является опухолью. Для определения характера процесса необходимо знать семиотику различных патологических состояний. УЗ-призна-ки разных заболеваний зачастую неспецифичны и не позволяют однозначно высказаться о характере патологического процесса. В ряде случаев опреде­лить его помогает выявление типичных признаков местной распространенности процесса, лимфоген-ных или гематогенных метастазов. Одним из мето­дов определения характера выявленного процесса является его морфологическая верификация.

Определение морфологической природы опухо­ли. Морфологическая верификация позволяет не только ответить на вопрос, с каким процессом — опухолевым или неопухолевым — мы имеем дело, но и определить природу опухоли. Опухоль может быть доброкачественной и не требовать специаль­ного лечения. Злокачественные опухоли в зависи­мости от морфологической характеристики даже при одинаковой стадии могут требовать разного ле­чения. УЗИ позволяет контролировать проведение пункции, при этом в зависимости от типа пункци-онной иглы и способа выполнения пункции можно получать материал как для цитологического, так и для гистологического исследования. Преимуще­ствами пункции под контролем УЗИ являются:

1) отсутствие лучевой нагрузки;

2) возможность постоянного контроля положения иглы на экране;

3) малый риск осложнений, поскольку можно обой­ти крупные сосуды и жизненно важные струк­туры;

4) высокая вероятность получения материала, по­скольку визуальный контроль позволяет избе­жать попадания иглы в зону некроза.

В целом представляется возможным выполнять пункцию под контролем УЗИ любого очага, если он виден при исследовании, а предполагаемый путь пункционной иглы не проходит через круп­ные сосуды и органы, повреждение которых опас­но (например, через селезенку). Морфологическая верификация выявленного патологического очага (опухоли) на начальных этапах обследования об­легчает выбор дальнейших диагностических меро­приятий. В каждом конкретном случае пункция выполняется по согласованию с клиницистом с учетом всех имеющихся данных обследования.

Выявление местной распространенности опу­холи. Под местной распространенностью опухо­ли подразумевается распространение опухоли по первично пораженному органу, а также вовлечение в процесс соседних органов и структур.

В зависимости от взаимоотношения опухоли с соседними органами и структурами средостения мы выделили и описали семиотику следующих вариан­тов УЗ-картины (Казакевич В. П., 1997; 2003).

I. Структуры и органы в опухолевый процесс не вовлечены:

1) отсутствие связи;

2) прилежание;

3) сдавление или оттеснение.

II. Структуры и органы в опухолевый процесс во­влечены:

1) подрастание (врастание) или периорганный рост опухоли;

2) прорастание и/или опухолевый тромб (для сосудов).

Представленное деление пригодно для опухо­лей любой первичной локализации.

От выраженности вовлечения в опухолевый про­цесс соседних органов и структур, от связи опухоли с сосудами, в том числе от наличия опухолевого тромба (чаще при опухолях почек, реже — надпо­чечников или других органов), зависит возмож­ность хирургического лечения, необходимость лу­чевой, химиотерапии и других методов воздействия на опухоль.

В настоящее время при злокачественных ново­образованиях все шире применяется органосохра­няющее лечение. В связи с этим очевидно значение предоперационных данных о распространенности опухоли по органу.

Выявление метастатического поражения лим­фатических узлов и метастатического поражения отдаленных органов. Для выявления метастатиче­ского поражения лимфатических узлов необходимо знание путей лимфооттока от соответствующих ор­ганов, а также представлять типичные органы-ми­шени, наиболее часто поражаемые гематогенными метастазами. При выявлении метастазов, так же как и при исследовании первичной опухоли, следу-

ет обращать внимание на их местную распростра­ненность. Это связано с тем, что лимитирующим фактором для выполнения операции может быть не само наличие метастазов, а их врастание в жиз­ненно важные структуры.

Выявление жидкости в серозных полостях. Для ряда локализаций типично опухолевое поражение серозных полостей (асцит при раке яичников, же­лудка, кишки, плеврит и перикардит при раке лег­кого, опухолях средостения, раке молочной железы и т.д.). При значительном количестве жидкости ее выявление не представляет сложностей. В то же время определение малого количества жидко­сти — задача непростая. Поиск жидкости должен проводиться прицельно. УЗИ в диагностике выпота в серозных полостях является одним из наиболее информативных и доступных методов.

Диагностика осложнений опухолевого процесса. Нередко именно осложнения опухоли определяют течение заболевания и прогноз. Выявление таких осложнений, как кровотечение, прободение (при опухолях полых органов), воспаление с формиро­ванием околоорганного абсцесса и т.д., позволяет своевременно осуществить лечебное воздействие (операция, малоинвазивные методы лечения под контролем ультразвука), решающее для благопри­ятного исхода. В определении ряда осложнений, особенно абсцесса, УЗИ играет одну из ведущих ролей.

Выявление сопутствующих заболеваний. В ря­де случаев онкологические больные погибают не от опухоли, а от сопутствующих болезней (лег­ких, сердца, сосудов). Это требует диагностики не только новообразования и его распространенно­сти, но и сопутствующей патологии. Например, очень типично для онкологических больных на­личие тромбоза вен нижних конечностей. Нередко он протекает со стертой клинической симптома­тикой. Своевременная диагностика (чаще всего с использованием УЗИ) этой патологии позволяет назначить эффективное лечение. Если заболевание не диагностировано, крайне высока вероятность такого опасного осложнения, как тромбоэмболия легочной артерии или ее ветвей, особенно в после­операционный период.

Определение динамики опухолевого процесса. При консервативном лечении опухоли лучевые методы являются ведущими для диагностики ди­намики опухолевого процесса. Они позволяют увидеть изменение размера опухоли и метастазов, а также количества жидкости в серозных полостях. При динамическом наблюдении следует обращать внимание на изменение местной распространенно­сти первичной опухоли и метастатических очагов. Так, при успешной химио- или лучевой терапии неоперабельный процесс на определенном этапе может стать операбельным. Данные лучевых ме­тодов помогают лечащему врачу определить, про­изошло ли это, и выбрать оптимальный момент для операции.

После, удаления опухоли целью обследования является обнаружение местного рецидива и мета­стазов, определение местной распространенности найденных очагов. Принципы исследования при выявлении рецидива процесса такие же, как и при первичной опухоли. Следует помнить о существова­нии первично-множественных опухолей, которые могут быть не только синхронными (т.е. выявлен­ными в течение первых 6 мес. с момента обнаруже­ния первого новообразования), но и метахронными (т.е. выявленными в более отдаленные сроки).

Динамическое УЗ-наблюдение также ставит целью определение течения осложнений и сопут­ствующих заболеваний (например, абсцесса при выполнении дренирующих процедур, тромбоза глубоких вен нижних конечностей).

Малоинвазивные лечебные манипуляции под лучевым контролем. При новообразованиях раз­личной первичной локализации для лечения са­мой опухоли, осложнений и сопутствующих забо­леваний в настоящее время все шире используют малоинвазивные лечебные манипуляции. В ряде случаев они позволяют избежать большой опера­ции (например, склеротерапия и радиочастотная абляция при первичном раке печени, брахитерапия при раке предстательной железы). В некоторых си­туациях, например при метастазах в печени, раке печени с мультифокальным поражением и т.д., малоинвазивные манипуляции являются ведущим или одним из ведущих методов лечения. Важную роль малоинвазивные методы (дренирование под контролем УЗИ) играют при лечении послеопера­ционных абсцессов и в ряде других ситуаций (уста­новка нефростомы при гидронефрозе, эвакуация жидкости из плевральных полостей и полости пе­рикарда и т.д.).

Применение интраоперационной диагностики. Интраоперационное УЗИ нередко является наибо­лее точным методом диагностики. Оно позволяет уточнить связь опухоли с прилежащими органами

и структурами, визуализировать и локализовать ранее не найденные метастазы. С помощью спе­циальных УЗ-датчиков можно решать те же задачи во время лапароскопических, торакоскопических, медиастиноскопических и других малоинвазивных хирургических вмешательствах.

Разметка опухоли перед хирургическим вмеша­тельством, лучевой терапией. УЗИ позволяет выне­сти на кожу контур видимой опухоли, места ее свя­зи с костями, крупными сосудами. Такая разметка бывает полезной хирургу (чаще при поверхност­ных опухолях), поскольку помогает выбрать опе­рационный доступ, дает наглядную информацию о местах наибольшей местной распространенности опухоли. Также полезна разметка при выполнении повторных операций по поводу рецидива, когда на фоне Рубцовых изменений тканей трудно локали­зовать небольшие опухолевые узлы.

Точная разметка границ опухоли перед лучевой терапией помогает выбрать узкие поля облучения, что помогает избежать лучевых осложнений. УЗИ также позволяет определить глубину расположе­ния опухоли, что необходимо при планировании лучевой терапии.

Частная ультразвуковая диагностика в онкологии

С внедрением в клиническую практику УЗ-методов появилась возможность визуализировать органы брюшной полости и забрюшинного пространства. Обычно исследование проводят утром натощак. В плане подготовки необходимы следующие меро­приятия: за 1—2 дня до исследования из рациона следует исключить молоко, черный хлеб, овощи и фрукты, желательно в течение этого времени при­нимать активированный уголь (с целью профи­лактики метеоризма). Накануне вечером делают очистительную клизму и вторую утром за 1— 2 ч до проведения исследования. Исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводят в положении больного на спине, левом и правом боках.

Начинают со сканирования печени в положе­нии больного на спине. Сначала проводят сагит­тальное сканирование. Датчик помещают по сре­динной линии живота сразу под реберной дугой и перемещают с интервалом 0,5— 1,0 см от срединной линии влево, делая ряд параллельных «срезов» до наружного края печени. Затем точно также пере-96