Часть I. Общая онкология

матки, дискератоз, базальноклеточная гиперактив­ность, лейкоплакия мочевых путей, пахидермия гортани, пролиферативная мастопатия. Он вне­дряется в пульмонологию, гастроэнтерологию, ге-патологию и т.д. Описываются дисплазии в щито­видной, предстательной, поджелудочной железах, печени и желчном пузыре, яичках и яичниках.

Границы понятия расширяются и стираются, на­пример, при описаниях остео- и миелодисплазии, ангиодисплазии (появилось большое количество сообщений относительно гастральной и интести-нальной ангиодисплазии, иногда трактуемой как висцеральные проявления болезни Рандю—Осле-ра), дисплазии коры головного мозга — синдром Фукуямы и т.д.

Крайне сложным остается вопрос о взаимоот­ношении метаплазии, так называемой атипиче­ской гиперплазии и дисплазии. Недостаток наших знаний, нечеткость указанных выше понятий и отсутствие договоренности приводят к термино­логической путанице, невозможности сравнения результатов различных исследований и в конечном счете лишают оснований сделать серьезные выво­ды по ряду важнейших проблем патологии и он­кологии.

Сегодня большинство исследователей отрицают возможность прямой метаплазии, когда якобы зре­лые клеточные элементы трансформируются в дру­гой тканевой вид без предварительного упрощения и пролиферации клеток. Изменился взгляд и на так называемую регенераторную метаплазию.

Вместе с тем регенераторные разрастания ткани могут претерпевать метапластические изменения или малигнизироваться. Хроническое раздражение и воспаление способствуют метаплазии.

Исследования последних лет убедительно пока­зали, что все изменения клеток и формирующихся из них структур связаны с нарушением характера и направления дифференцировки клеток-пред­шественниц, а не зрелых элементов. Кроме того, получено много данных, показывающих ошибоч­ность точки зрения об ограниченности рамок ме-тапластических превращений пределами одного гистологического типа. И потому развитие очагов многослойного плоского эпителия в эндометрии или желчном пузыре сегодня чаще всего объясня­ется отнюдь не с позиций нарушения эмбриогене­за. Так, все большее признание получает гипотеза о происхождении эндометриоза матки и эндоме-триоидных опухолей яичников из мезотелия брю-

шины, а мезотелий плевры расценивается как ис­точник развития в ходе патологических процессов железистых ходов, плоскоэпителиальных пластов и фибробластоподобных скоплений.

Нам представляется целесообразным использо­вание принципиальных положений схемы наруше­ния тканевой дифференцировки Фишер-Вазельса (1927) в виде трех основных вариантов:

1) врожденные пороки развития, гамартии и га-мартом ы;

2) метаплазии;

3) дисплазии.

Ко второй форме относят метаплазии, заклю­чающиеся в замещении одного типа дифференци­рованных (зрелых) клеточных элементов другим вследствие хронического воспаления, нарушения питания, эндокринного воздействия (рис. 4.1 и 4.2, см. вклейку). Так, переходный эпителий моче­вого пузыря при хроническом воспалении может подвергаться метаплазии и превращаться в много­слойный плоский или железистый призматический с выраженным слизеобразованием; при длительном дефиците витамина А возникает плоскоэпители­альная метаплазия эпителия дыхательных путей, островки многослойного плоского ороговевающего эпителия обнаруживаются в молочной, щитовид­ной, предстательной железах при хронических вос­палительных процессах и в условиях пролиферации, обусловленной гормональными воздействиями. В равной мере энтеролизация слизистой оболочки желудка представляет собой кишечную метапла­зию с заменой разнообразных высокоспециализи­рованных элементов эпителием толстокишечного или тонкокишечного типов. Явления метаплазии крайне разнообразны, они встречаются не только в эпителии, но и в соединительной ткани: появле­ние кости и хряща в посттравматических рубцах, дегенеративно-измененной ткани старых аденом щитовидной железы, миомах матки и т.д.

При оценке метапластических изменений сле­дует учитывать не только гистотипические и струк­турные характеристики, но и цитологические осо­бенности тканевых элементов. Между отдельными типами дифференцированных форм имеются ка­чественные различия, заключающиеся в различии внутриклеточных органелл, продуктов клеточного выделения, эндо- и экзокринной секреции, фер­ментного обмена, митотической активности, спе­цифической чувствительности к гормонам, ток­синам, лекарственным веществам, в различном Глава 4. Предрак, дисплазия и рак

57

характере межклеточных контактов, двигательной и сократительной активности и т.п.

Третья группа нарушений дифференцировки характеризуется появлением клеток с патологиче­скими характеристиками и обозначается как дис­плазия.

Указанные варианты нарушений тканевой диф­ференцировки могут развиваться независимо друг от друга. Вместе с тем чрезвычайно важно, что дис-пластические изменения нередко возникают на фоне метаплазии (дисплазия на фоне кишечной метаплазии слизистой оболочки желудка, диспла­зия шейки матки при эпидермизации желез и про­лиферации резервных клеток и т.д.).

По-видимому, в самом широком общепатоло­гическом смысле дисплазия как нарушение диф­ференцировки ткани с появлением структурных и клеточных патологических характеристик должна включать в себя не только весь спектр предраковых изменений, но и пред- и инвазивный рак. Однако на практике дисплазией следует обозначать толь­ко контролируемые и обратимые нарушения диф­ференцировки эпителия (или эпителиальной ткани) предракового характера в результате пролиферации камбиальных элементов {недифференцированных кле­ток-предшественниц, стволовых клеток) с развити­ем их атипии, утратой полярности и нарушением гистоструктуры без инвазии базаяьной мембраны.

Возникая чаще всего в эпителиальных тканях, дисплазия проявляется как нарушениями клеточ­ного состава, так и архитектоники. Клетки утра­чивают мономорфность, широко варьируя по ве­личине и форме. Ядра становятся гиперхромными, слишком крупными по отношению к нормальным размерам ядер и клеток. Увеличивается число фи­гур митоза, причем они обнаруживаются в необыч­ных местах эпителиальной выстилки. Так, в дис-пластическом многослойном плоском эпителии митозы могут выявляться на любом уровне пласта, включая и поверхностные отделы, а не только в ба-зальных клетках, как в норме.

Нарушения архитектоники проявляются утра­той обычной структуры эпителия, потерей поляр­ности, а иногда и гистотипической или органотипи-ческой характеристики: в многослойном плоском эпителии дисплазия проявляется утратой верти­кальной анизоморфности пласта с замещением его полиморфными клетками базального типа вместо прогрессирующего вызревания базальных элемен­тов по направлению к покровным роговым.

Таким образом, в многослойном плоском эпи­телии диспластические изменения проявляют себя очаговыми пролифератами с нарушением верти­кальной анизоморфности эпителиального пласта, базальноклеточной гиперплазией, полиморфиз­мом, гиперхромией и укрупнением ядер, нарас­танием ядерно-цитоплазматического отношения, явлениями гипер- и паракератоза, увеличением митотической активности, изредка с появлением атипических митозов. При этом патологические элементы в той или иной степени замещают толщу эпителиального пласта.

В железистом эпителии дисплазия характеризу­ется дезорганизацией структур железистых ходов, атипией и тесным расположением желез с усиле­нием их ветвистости или, напротив, упрощенной формой, почкованием; иногда — сосочковыми раз­растаниями, плеоморфизмом, слоистостью и гипер­хромией ядер, изменением тинкториальных свойств цитоплазмы чаще по базофильному типу, возраста­нием ядерно-цитоплазматического коэффициента, нарушением полярности клеток и ядер, многоядер-ностью и изменением функциональной активно­сти клеточных элементов — патологическим оро­говением, слизеобразованием, в том числе и из­вращенным изменением секреции гормонов, и т.д.

В соответствии со степенью пролиферации эпи­телия и выраженностью структурной и клеточной атипии выделяют стадии (степени) дисплазии. И хо­тя в литературе встречается деление на две степени, большинство авторов различают три степени: I — слабая (малая), II —умеренная (средняя), III —вы­раженная (значительная) дисплазия (рис. 4.3—4.7, см. вклейку). При этом от степени к степени на­растает полиморфизм и гиперхромия ядер; увели­чивается ядерно-цитоплазматическое соотноше­ние, число митозов и, соответственно, продукция клеток, продолжительность их жизни, что ведет к умножению клеточной популяции. Вместе с тем нарушается полярность эпителия, его гистоархи-тектоника. Другими словами, степень дисплазии определяется глубиной описанных изменений.

Начальные стадии дисплазии формально-мор­фологически нередко весьма напоминают дисре-генераторные и метапластические изменения, а по отдельным признакам (скорость клеточного об­новления) абсолютно идентичны. Окончательная оценка характера процесса и в этих случаях может быть установлена только на основании всей сово­купности клинико-морфологических проявлений. 58