Предрак, дисплазия и рак г. А. Франк

Опухолевые образования представляют собой один из важнейших вариантов нарушения роста и развития клеток. В отличие от не­опухолевых нарушений неоплазия характеризуется прежде всего утратой ответа на контролирующие воздействия организма.

И хотя автономность злокачественных ново­образований не является абсолютной, так как не­которые из них отвечают на изменения питания, кровообращения, эндокринные воздействия, в большинстве своем опухолевые клетки размножа­ются независимо от влияния нормальных регуля­торов роста. Они увеличиваются в числе и разме­ре, постепенно, по мере своего развития все более утрачивая признаки дифференцировки даже после прекращения действий канцерогенных факторов. В силу своих высоких метаболических потребно­стей неопластические элементы подавляют нор­мальные клетки, рост которых уже не зависит от местных условий и состояния макроорганизма.

С тех пор как в конце XIX в. возникло понятие «предрак», усилия многих патологоанатомов были направлены на то, чтобы дать морфологическую характеристику предракового периода. Эти опи­сания охватывают целую гамму изменений — от дистрофических до различных видов пролифера­ции. Возросшее внимание клиницистов и патоло­гоанатомов к предопухолевому периоду привело к тому, что стали выделять заболевания и патологи­ческие процессы, особенно часто предшествующие развитию рака и других злокачественных опухо-

лей. Морфологическое изучение этих процессов показало наличие широкого спектра изменений, к которым были отнесены ранее сложившиеся по­нятия и определения. Таким образом, сложилось представление о том, что опухоли не возникают без предопухолевых изменений, и каждый рак имеет свой предрак.

Изучающие предопухолевый период стреми­лись уточнить, когда опасность возникновения опухоли велика, а когда маловероятна. Поэтому неслучайным было стремление делить наблюдае­мые изменения на фоновые и собственно предра­ковые — факультативные и облигатные.

Детальное микроскопическое изучение структу­ры самой опухоли и изменений окружающих тка­ней, которые, как предполагалось, предшествовали опухоли, породило ряд новых терминов и поня­тий, вошедших в учебники и руководства. Такие явления, имеющие общебиологическое значение, как анаплазия, катаплазия, метаплазия, хорошо известны. Возникшее понятие «дисплазия» долгое время оставалось скорее теоретическим и фигури­ровало, когда речь шла о морфогенезе опухолей, регенерации, пороках развития и т.д. Широкого выхода в практику в качестве важного диагности­ческого теста термин «дисплазия» не находил.

Интерес к проблеме предопухолевых измене­ний и ранним фазам становления злокачественных новообразований (фоновым и предраковым про­цессам) вполне закономерен, так как эта проблема является не только медико-биологической, но и со-Глава 4. Предрак, дисплазия и рак

55

циальной в силу высокой заболеваемости и смерт­ности, характерных для этой группы болезней.

В современной онкологии прочно утвердился ряд понятий, вошедших в обиход и постоянно ис­пользуемых, но оказывающихся лишенными до­статочно конкретного содержания. К ним относят­ся ранняя диагностика рака, ранний рак, предрак, дисплазия.

Термин «предрак», появившийся еще в 1896 г., когда Дюбрейль поставил вопрос о предраковых кератозах кожи, был официально принят Всемир­ной организацией здравоохранения (ВОЗ) в 1965 г., а Комитет экспертов ВОЗ по профилактике рака подчеркнул необходимость постоянного совершен­ствования и углубления представлений о предраке (1972).

Клинический опыт свидетельствует, что любое злокачественное новообразование обычно разви­вается на фоне предшествующих изменений. Тем не менее до сих пор нет единой точки зрения на со­держание понятия предрак. Одни авторы полагают, что его нужно максимально сузить, другие — рас­ширить. То же относится к понятиям облигатного и факультативного предрака.

Благодаря работам онкологов было сформули­ровано представление о морфологии предрака сна­чала в эксперименте, а затем и на клиническом ма­териале. Именно в эксперименте были определены гистологические критерии распознавания предрака и предсаркомы.

В 1979 г. Л. М. Шабад предложил следующую формулировку: «Предрак — это микроскопические, мультицентрически возникающие, частью множе­ственные очаги невоспалительного атипического разрастания незрелого эпителия с наклонностью к инфильтративному росту, но еще без разрушения ткани». Им же ранее были выделены четыре стадии бластомогенеза:

1) неравномерная диффузная гиперплазия;

2) очаговые пролифераты;

3) доброкачественные опухоли;

4) злокачественные опухоли.

При этом подчеркивалось, что одна из указан­ных стадий, чаще третья, может отсутствовать, и в таких случаях очаговые пролифераты непосред­ственно трансформируются в злокачественное но­вообразование.

Следует отметить, что наряду с гипотезой о пред­раковых изменениях как непременной стадии процесса малигнизации существует точка зрения

о возможности возникновения рака de novo или, по образному выражению М. Ф. Глазунова, «развитие рака с места в карьер».

Категорически отвергнуть подобную возмож­ность нельзя, так как вполне вероятно, что в усло­виях экспериментального канцерогенеза злокаче­ственное новообразование, в частности рак прямой кишки, может возникнуть на фоне морфологиче­ски неизмененной слизистой оболочки, что служит одним из важнейших доказательств развития рака de novo.

В то же время нельзя исключить и предположе­ния, что в таких случаях быстрая прогрессия опухо­ли не позволяет гистологу обнаружить предсталий ее образования, поэтому они не фиксируются из-за темпа развития процесса и отсутствия динамиче­ского наблюдения за этапами малигнизации, когда возникают молекулярно-биологические наруше­ния в клетках. Тем не менее в клинической онколо­гии при исследовании наблюдений ранней онколо­гической патологии (1 стадия болезни — T1N0M0) фоновые и предраковые изменения регистрируют­ся в большинстве случаев (шейка матки, кожа, мо­лочная железа, легкие).

Естественное стремление придать более кон­кретные черты предопухолевому периоду привело к тому, что одним из важнейших морфологических критериев, а сейчас едва ли не главным, стала дис­плазия. Очевидно, что ставить знак равенства между понятиями «предрак» и «дисплазия» нельзя: пер­вое — значительно более широкое, биологическое понятие, а второе отражает морфологические из­менения. Вместе с тем очевидно, что и морфологи­ческие изменения, наблюдаемые в предопухолевом периоде, нельзя сводить только к дисплазии.

Термин «дисплазия» сегодня получил необычай­но широкое распространение в практике не только морфологов, но и клиницистов. При этом нельзя не отметить, что границы смыслового содержания термина становятся все более расплывчатыми по мере роста его популярности.

Вместе с тем необходимость дефиниции дис­плазии, единой трактовки ее сущности, морфоло­гической семиотики, морфогенеза, роли и места в ряду других патологических процессов совершенно очевидна с позиций не только общей патологии, но и клинической практики.

Дисплазия сегодня во многом становится си­нонимом предрака. Термин «дисплазия» все более вытесняет такие понятия, как лейкоплакия шейки 56