Часть I. Общая онкология

ными опухолями органов головы и шеи (439), прок­симальных отделов пищеварительного тракта (261) и опорно-двигательной системы (250). Выполнено 1047 операций с микрохирургической аутотран-сплантацией органов и тканей.

В зависимости от степени локальной распро­страненности опухолевого процесса были сформи­рованы две группы больных. Первую составили па­циенты с местнораспространенными первичными и рецидивными опухолями эпителиальной приро­ды в стадии ТЗ—Т4 и неэпителиальными новообра­зованиями в стадии Т2 (460 наблюдений, или 60%). После резекционного этапа операции у данных больных возникал обширный анатомо-функцио-нальный дефект, подлежащий обязательному пла­стическому закрытию с восстановлением утрачен­ных анатомических структур и функций органов. Во вторую группу вошли пациенты с меньшими опухолями в стадии ТІ—Т2, но с эстетически зна­чимой локализацией на лице и открытых участках тела, в результате радикального удаления которых возникала необходимость одномоментной пласти­ческой и функциональной коррекции тканей.

В связи с местнораспространенным опухолевым процессом большинство оперированных больных (415, или 54,1%) получили комбинированное ле­чение. Дополнительно использовали лучевую те­рапию в пред-, интра- и послеоперационном пе­риодах, полихимиотерапию в адъювантном и нео-адъювантном режимах, а также ФДТ.

Одномоментное удаление опухоли с пластикой выполнено большинству пациентов (606 из 767, или 79%), что свидетельствует о принципиальной возможности совмещать эти этапы.

Внедрение микрохирургической аутотрансплан-тации тканей в практику органосохраняющего лечения злокачественных опухолей позволило из­менить характер операций, приблизить их по ра­дикализму к ампутации (например, выполнение блоковых резекций конечностей с их немедленной реконструкцией). Подобный подход позволил сни­зить частоту местных рецидивов сарком мягких тка­ней до 5%. Кроме того, были расширены границы самого органосохраняющего лечения при III стадии рака включительно. Это стало возможно благодаря немедленной полноценной реконструкции таких органных и тканевых дефектов органов, которые требовали бы экстирпации, например, при удале­нии опухолей в тканях орбиты с разрушением кост­ных структур, обнажением глазного яблока и др.

Отдельной проблемой клинической онкологии является лечение местнораспространенных реци­дивных опухолей. Большинство больных с рециди­вирующими опухолями, поступивших на лечение в МНИОИ им. П. А. Герцена, предварительно под­вергались неоднократному повторному лечению, включавшему операцию, лучевую и химиотерапию. Попытка радикального удаления местнораспро-страненной или рецидивной опухоли подразуме­вает значительное увеличение объема удаляемых тканей, возможно, с комбинированной резекцией органа и окружающих тканей. Нередко подобная операция несет угрозу жизни больного в связи с обнажением таких органов, как головной мозг, сре­достение, брюшная полость, магистральные сосу­ды. Именно в этом случае надежная микрохирур­гическая пластика способна немедленно закрыть обширную раневую поверхность любой площади и объема (рис. 1.25—1.34, см. вклейку).

Анализируя частоту тромбогенных осложнений при микрохирургической аутотрансплантации тка­ней у онкологических больных за последние 10 лет в МНИОИ им. П. А. Герцена, следует отметить эф­фективность применяемого нами подхода. Очевид­на положительная динамика результативности опе­раций. Так, количество некрозов лоскутов в 1998 г. было сокращено в 2,5 раза по сравнению с 1988 г. и составило 4,3 % случаев. Локализация опухоли и дефекта в большей степени определяет частоту и характер общих осложнений. Например, базаль­ная ликворея встречалась у пациентов с кранио-фациальными опухолями; медиастинит, плеврит, поддиафрагмальный абсцесс и т.д. — у больных с опухолями пищеварительного тракта. Летальность составила 2%.

Высокая эффективность метода одномомент­ного восстановления удаляемых тканей позволи­ла оказывать хирургическую помощь пациентам с местнораспространенными злокачественными опухолями краниоорбитофасциальной локализа­ции, считавшимися неоперабельными в связи с не­обходимостью обнажать и резецировать структуры головного мозга. Реконструктивные вмешательства в этой группе больных выполнялись по жизненным показаниям, при этом полученные 5-летние резуль­таты лечения составили 44%. Это свидетельствует о высокой эффективности метода и перспективах его дальнейшей разработки.

Современные взгляды на лечение опухолей под­разумевают воздействие на все структурные «этажи»: орган — система — организм. Следователь­но, важно соблюдение темпа и последовательности комбинированного лечения. При этом необходимо стремиться к снижению их негативного влияния на организм больного.

В наших наблюдениях надежная пластическая операция способствовала своевременному про­ведению противоопухолевой терапии. План ком­бинированного лечения больных был реализован в 90% случаев. Вышеперечисленные преимуще­ства, которые дала микрохирургическая аутотран-сплантация в лечении злокачественных опухолей, сказались на окончательных функциональных и социальных результатах. У пациентов, которым полностью завершили лечение, благодаря полно­ценной реконструкции органов и тканей удалось не только восстановить функцию оперированных органов, но и преодолеть неизбежную прежде ин-валидизацию. Так, возвращение трудоспособности в наших наблюдениях у больных с опухолями орга­нов головы и шеи, опорно-двигательной системы превышает 60%.

Сочетание ИОЛТ и ФДТ с одномоментной пластикой сокращает общие сроки лечения до 3— 4 мес, включая период реабилитации.

Очевидно, что метод микрохирургической ау-тотрансплантации тканей в условиях специализи­рованного онкологического стационара является органичной составляющей современного проти­воопухолевого лечения, создает предпосылки к улучшению результатов онкологического лечения. Достаточно сказать, что появилась возможность оказывать помощь больным, которым ранее отка­зывали в лечении. Надежная пластика с гладким послеоперационным периодом сокращает время

лечения и ускоряет сроки проведения противо­опухолевой терапии, а также создает условия для возвращения пациента к нормальной жизни. Так, показатель трудовой реабилитации больных, завер­шивших лечение по поводу злокачественных опухо­лей опорно-двигательной системы, составил 67%. За внедрение метода микрохирургической ауто-трансплантации тканей в лечение и реабилитацию онкологических больных сотрудники МНИОИ им. П. А. Герцена удостоены премии Правительства РФ.

Таким образом, современное органосохраня­ющее лечение опухолей активно развивается по нескольким векторам: минимизация доступов и удаления тканей при возможности объективного локального контроля при Tis и Т1, уменьшение объема профилактического удаления лимфати­ческих узлов и, наоборот, расширение показаний к операции при местнораспространенных фор­мах опухолей. Необходимым компонентом этого подхода является активное привлечение методов реконструктивной и пластической хирургии для восстановления удаленных тканей (рис. 1.35-1.37, см. вклейку). Другим вектором является нехирур­гическое лечение — селективная лучевая терапия с минимальным повреждением здоровых тканей; модифицируется эффект повреждения опухоли со снижением общей дозы лучевой нагрузки. Увели­чение арсенала фотоактивных соединений позво­ляет повысить тропность более широкого круга опухолей к ФДТ, расширяется возможность лече­ния начальных форм рака.

Все это в совокупности с улучшающимся ка­чеством диагностики подтверждает перспективы дальнейшего развития органосохраняющего лече­ния злокачественных опухолей.

4