Часть II. Частная онкология

терапии. К отдаленным осложнениям лучевой те­рапии относится поражение миокарда. Уменьшить негативное влияние на миокард можно за счет ис­пользования более современной аппаратуры, тща­тельного расчета полей облучения (позициониро­вания).

Противопоказания. Противопоказания к луче­вой терапии: беременность, предшествующее об­лучение грудной клетки (в том числе при болезни Ходжкина), тяжелая сердечно-сосудистая и сер­дечно-легочная недостаточность в стадии суб- и декомпенсации, тяжелая форма сахарного диабета, острые формы туберкулеза и ревматизма, тяжелые заболевания ЦНС (эпилепсия, шизофрения), диф­фузный токсический зоб, анемия (НЬ менее 100 г/л), лейкопения (менее Зх10¹²/л), распад и гнойное воспаление в опухоли, сопровождающееся лихо­радкой, массивное кровотечение из опухоли или регионарных лимфатических узлов.

Склеродермия и системная красная волчанка являются относительными противопоказаниями.

Схемы лечения РМЖ.

Для выбора адекватной схемы лечения РМЖ выделяют:

1. Неинвазивный рак (in situ).

2. Ранний рак (T1-2N0M0).

3. Резектабельный рак с поражением лимфатиче­ских узлов (T1-2N1M0).

4. Местнораспространенный (первично-нерезек-табельный) рак (T3-4N0-2M0).

5. Диффузные формы (отечно-инфильтративный, рожистоподобный рак).

6. Скрытый рак (T0N1-3M0-1). Неинвазивный рак. Неинвазивный протоковый

рак (in situ). Количество выявленных протоковых карцином in situ (DCIS) значительно увеличилось после внедрения маммографического скрининга. Имеются различные гистологические подтипы DCIS, отличающиеся своими биологическими ха­рактеристиками.

Стандартная схема лечения — туморэктомия с дистанционной гамма-терапией или простая ма­стэктомия. Мастэктомия — метод выбора при выяв­лении опухоли по краю резекции после экономной операции, при распространенном внутрипротоко-вом росте и если DCIS возник на фоне диффузно расположенных микрокальцинатов. Подмышечные лимфатические узлы при DCIS не поражаются, по­этому лимфаденэктомия не показана, хотя некото­рые онкологи и предпочитают выполнять биопсию сторожевого лимфатического узла.

В случае развития рецидива после органосохра-няющей операции мастэктомия дает такие же отда­ленные результаты, как и выполненная первично.

Антиэстрогены назначают для профилактики рецидива и снижения риска развития опухоли про­тивоположной железы.

Неинвазивный дольковый рак (in situ). Неинва­зивный дольковый рак (in situ) (LCIS) встречается редко, обычно диагностируется только после био­псии, выполненной по поводу каких-либо измене­ний в молочной железе. Часто отмечаются мульти-фокальность и двусторонние поражения молочных желез. При этом вероятность развития инвазивно­го рака составляет около 25%. Мнения о необхо­димом объеме лечения неинвазивного долькового рака противоречивы и колеблются от туморэкто-мии с последующим наблюдением до двусторонней подкожной мастэктомии. Дистанционная гамма-терапия, антиэстрогены не показаны.

Ранний рак (T1—2N0M0). Минимальное хирур­гическое вмешательство при распространенности T1N0M0 — секторальная резекция с исследовани­ем и удалением сторожевых лимфатических узлов либо полноценной подмышечной лимфодиссекци-ей. При раке T2N0M0 показана квадрантэктомия. После операции назначают дистанционную гамма-терапию на оставшуюся ткань молочной железы.

Максимальный объем для любого вида опухо­лей этой группы — модифицированная мастэкто­мия с сохранением обеих грудных мышц. После­операционная дистанционная гамма-терапия по­сле мастэктомии не показана, так как не оказывает влияния на общую выживаемость и длительность безрецидивного периода жизни. При локализации опухоли во внутренних квадрантах необходимо учитывать возможность метастазирования в пара-стернальные лимфатические узлы, в связи с чем назначается лучевая терапия на эту зону или вы­полняется эндоскопическая парастернальная лим­фаденэктомия.

При гормоночувствительных опухолях адъю-вантно проводится гормонотерапия с учетом мен­струального статуса: выключение функции яични­ков и/или применение антиэстрогенов.

В последнее время существует тенденция в на­значении адъювантной химиотерапии всем боль­ным с размером опухоли более 1 см, при рецептор-негативных опухолях, а также больным до 40 лет.

Первично-резектабельный рак с поражением лимфатических узлов (T1—2N1M0). Начинают с курса дистанционной гамма-терапии крупными фракциями либо неоадъювантной химиотерапии.

На втором этапе выполняют радикальную ма­стэктомию либо органосохраняющую операцию с лимфодиссекцией.

Химиотерапия остается «золотым стандартом» в лечении всех больных РМЖ репродуктивного воз­раста с метастазами в лимфатических узлах (N+). Женщинам любого возраста с ЭР— и ПР- показана адъювантная химиотерапия — как правило, 6 ци­клов. При наличии ЭР и ПР рекомендуется приме­нение золадекса или овариэктомия с дальнейшей терапией антиэстрогенами.

Больным в менопаузе показано лечение анти­эстрогенами или ингибиторами ароматазы.

После экономных операций на сохраненную молочную железу и регионарные зоны (парастер-нальную, надключичную) назначают дистанцион­ную гамма-терапию. Облучение грудной стенки показано при поражении более 4 лимфатических узлов.

Местнораспространенный рак (T3N1—2M0).

Лечение начинают с 3—4 курсов неоадъювантной химиотерапии или дистанционной гамма-терапии по методике обычного фракционирования. У боль­ных пожилого возраста целесообразно использо­вание ингибиторов ароматазы в неоадъювантном режиме. В случае уменьшения первичного очага выполняют операцию Маддена или Пэйти (ино­гда даже возможно выполнение квадрантэктомии). Если опухоль прорастает фасцию большой груд­ной мышцы, показана мастэктомия по Холстеду. В послеоперационный период проводят 3—4 курса адъювантной химиотерапии. Схему химиотерапии при необходимости изменяют (в зависимости от лечебного патоморфоза). При опухолях с ЭР+ и ПР+ назначают гормонотерапию. Пациенткам в пременопаузе показано медикаментозное или хи­рургическое (эндоскопическое) выключение функ­ции яичников.

При местнораспространенных опухолях, про­растающих кожу, осложнившихся распадом или кровотечением, при наличии отдаленных метаста­зов объем операции следует ограничить простой («санитарной») мастэктомией. Назначают лечеб­ную полихимио-, гормоно- или дистанционную гамма-терапию (с учетом общих противопоказа­ний) с целью стабилизации процесса.

Диффузно-инфилыпративные формы. При отеч­ной форме РМЖ применяется только комплексное

лечение, включающее предоперационные курсы химиотерапии (в среднем 4 курса), лучевую тера­пию в режиме классического или динамического фракционирования дозы, операцию с последую­щей химиогормонотерапией. В случае выражен­ного эффекта предоперационной химиотерапии (исчезновение отека, уменьшение опухоли и ме­тастатических лимфатических узлов более чем на '/,) и отсутствии метастатического конгломерата в регионарных зонах возможно послеоперационное проведение лучевой терапии.

В качестве оперативного метода используется радикальная расширенная модифицированная ма­стэктомия (см. Хирургическое лечение).

Скрытый рак. Лечение этих больных должно начинаться с системной терапии — неоадъювант­ной химиотерапии. При эффективности лечения и при последующем выявлении первичного очага показана мастэктомия или экономная операция с дистанционной гамма-терапией на сохраненную молочную железу. При отсутствии первичного оча­га проводят дистанционную гамма-терапию на обе молочные железы и регионарные зоны. Мастэкто­мия в таких ситуациях не влияет на исход лечения и может быть выполнена в дальнейшем при про­явлении (прогрессировании) первичного очага.

Больным с ЭР+ и ПР+ в опухоли показана гор­монотерапия.

Рак молочной железы у беременных.

Диагнос­тика РМЖ у беременных достаточно трудна из-за физиологических изменений (увеличение, нагру­бание молочных желез). В такой ситуации трудно пропальпировать небольшие опухоли. Маммогра­фию, КТ, сцинтимаммографию не выполняют из-за опасности лучевого поражения плода. Основным методом диагностики и дифференциальной диаг­ностики являются УЗИ и ТАБ с цитологическим исследованием. Мнение о влиянии беременности и родов на прогноз РМЖ в последнее время пересмо­трено, основной причиной неудовлетворительных результатов является поздняя диагностика.

На ранних стадиях лечение РМЖ не отличает­ся от общепринятого. Из-за опасности поражения плода лучевую терапию не применяют во время беременности, но она может быть назначена по­сле родов. Химиотерапию можно проводить со П триместра. Методом выбора является операция Маддена и Пэйти. В последнем триместре при ран­нем раке могут выполняться и органосохраняющие операции. При выявлении рака на последнем месяце беременности операцию откладывают и лечение начинают после родов. У больных с III—IV стадией заболевания ставят вопрос о прерывании беремен­ности.

Кормление ребенка грудью при проведении хи­миотерапии противопоказано.

Рак у пожилых пациенток.

Пациентки старче­ского возраста страдают, как правило, целым рядом тяжелых соматических заболеваний, которые могут являться противопоказанием к операции или лу­чевой терапии. Стандартом оперативного вмеша­тельства по-прежнему является мастэктомия либо экономная резекция с лимфодиссекцией и дистан­ционной гамма-терапией, а также гормонотерапия. Некоторые онкологи считают нецелесообразной лимфодиссекцию при размере опухоли менее 3 см и отсутствии клинических признаков поражения лимфатических узлов.

Лучевая терапия как самостоятельный метод иногда используется у женщин старше 80 лет. Ле­чение проводят в режиме обычного фракциониро­вания (разовая доза — 2 Гр).

Больным с ЭР+ и ПР+ в опухоли показана гор­монотерапия, которая в случаях отказа от операции остается единственным методом лечения.

Рецидивы и метастазы.

У каждой второй боль­ной РМЖ на том или ином этапе заболевания воз­никают рецидивы или отдаленные метастазы.

Под рецидивом понимают рост опухоли в зоне выполненной операции. В случае рецидива после органосохраняющего лечения показана мастэк­томия и адъювантная терапия. Вопрос о лучевой терапии решают в зависимости от размера и ло­кализации рецидива. Тактика лечения аналогична лечению местнораспространенного рака.

Цель терапии в этой ситуации — достижение, по возможности, клинической ремиссии и поддержа­ние ее в течение максимально возможного периода. Это достигается применением всех доступных в на­стоящее время методов лекарственной терапии как гормонального, так и цитостатического характера, а также использованием, по показаниям, паллиа­тивной лучевой терапии и хирургических вмеша­тельств.

При медленном течении заболевания с поздним появлением единичных метастазов в мягких тка­нях, костях или легких у женщин с ЭР+ и ПР+ в опухоли лечение может быть начато с гормонотера­пии антиэстрогенами (у больных в постменопаузе), у больных в пременопаузе — с выключения функ-

ции яичников (овариэктомия или использование антагонистов ГнРГ) и последующим приемом ан­тиэстрогенов.

При более агрессивном течении заболевания, наличии множественных висцеральных метаста­зов у больных с ЭР— и ПР— в опухоли, особен­но у лиц молодого возраста, лечение начинают с полихимиотерапии нередко в сочетании с гормоно­терапией.

Получает развитие применение антиангиоген-ных препаратов — авастина, блокирующего при­родный белок — сосудистый эндотелиальный фак­тор роста (VEGF), являющийся ключевым медиа­тором ангиогенеза. Ингибируя рост кровеносных сосудов, поставляющих питательные вещества и кислород тканям опухоли, авастин препятствует процессу метастазирования и прогрессирования онкозаболевания.

Отдельный вопрос — лечение метастазов в ко­сти. Среди онкологических больных с метастазами в костях доля больных РМЖ составляет 50—70%. Наиболее часто поражается позвоночник — 69%, кости таза — 41 %, бедренная кость — 25 %, кости черепа— 15%. У большинства больных наблю­дают сочетанное поражение нескольких органов. Для диагностики метастазов в скелете используют радионуклидное сканирование, поскольку рентге­нография часто бывает ложноотрицательной (для определения метастазов на рентгенограммах необ­ходимо разрушение 40—50 % костной ткани). Наи­более надежный биохимический маркер костного метастазирования — щелочная фосфатаза.

В лечении приоритет отдают эндокринной те­рапии, поскольку метастазирование в кости чаще возникает при опухолях с ЭР+ и ПР+. Выражен­ным анальгетическим свойством обладают про-гестины. При опухолях с ЭР— и ПР— назначают полихимиотерапию на основе антрациклинов.

При множественном поражении скелета эф­фективны бисфосфонаты. Эти препараты не ока­зывают истинного противоопухолевого действия, однако тормозят активность остеокластов, тем са­мым снижая интенсивность болевого синдрома и вероятность патологических переломов, а также предупреждают развитие гипокальциемии. К бис-фосфонатам относятся: бонефос, аредиа, зомета. При лечении бисфосфонатами могут возникнуть осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта. При длительном приеме снижается мине­рализация костей.

Локальное облучение используют в комбина­ции с химиотерапией.

Особенности лечения больных с компрессией метастазами спинного мозга, с поражением голов­ного мозга, метастатическими плевритами рассмо­трены в соответствующих разделах монографии.

Прогноз. В современных онкологических цен­трах 5-летняя выживаемость при I стадии рака со­ставляет 96%, при ПА — 90%, при ПВ — 80%, при ІІІА — 87%, при ПІВ — 67%.

Реабилитация и экспертиза трудоспособности.

Уже на этапе обследования больных РМЖ целе­сообразно направление их в «группу психологи­ческой поддержки», ознакомление со специаль­ной литературой. Рекомендуется информировать пациентов о возможных проблемах в семье, на работе. Значительная часть пациентов отклады­вают обращение в онкологический диспансер для специального лечения именно из-за психологиче­ских проблем. Активный контроль врача любой специальности в процессе специфического лече­ния сопутствующего заболевания и последующего наблюдения создает предпосылки для более от­крытого и продуктивного общения с больной (т.е. врач не «передает» больную онкологу, а продолжает оставаться ее врачом наряду с онкологом, химио­терапевтом и радиологом).

Медицинская реабилитация включает в себя профилактику осложнений, связанных с лечением, восстановление функции верхней конечности. Наи­большее значение в этой связи имеет уменьшение объема необходимого вмешательства за счет ранней диагностики и применения менее травматичных вмешательств. При ранних стадиях возможно ча­стичное удаление лимфатических узлов (удаление сторожевого лимфатического узла) вместо подклю-чично-подмышечной лимфодиссекции, сохране­ние грудных мышц, исключение или уменьшение послеоперационного лечения — лучевого и химио-гормонального.

После хирургического лечения уже в ранние сроки назначают лечебную физкультуру. С це­лью профилактики лимфостаза и инфекционных осложнений рекомендуют максимально ограни­чить воздействия на травмированную конечность: не рекомендуют измерять артериальное давление, проводить забор крови для анализов, делать инъ­екции. Аналогичные рекомендации больная долж­на получить и относительно возможного бытового травматизма.

Медико-социальная экспертная комиссия (МСЭК). Большое значение для психологической реабилитации женщины является ее скорейшее возвращение к обычному ритму жизни и обязан­ностям после окончания лечения. С этой точки зрения оформление группы инвалидности играет отрицательную роль. Своевременная диагностика и проведение органосохраняющей операции по­зволяют больной полностью восстановиться и вер­нуться к работе уже в ближайшее время. В большин­стве случаев, однако, больные РМЖ нуждаются в длительном лечении, особенно при необходимости химиотерапии, что требует и освидетельствования в МСЭК. При определении утраты трудоспособ­ности учитывают не только объем и длительность лечения, наличие функциональных нарушений, но и клинико-трудовой прогноз. Сам факт лечения от злокачественного новообразования не является поводом к установлению группы инвалидности. Информацию об этом больной необходимо сооб­щить в начале лечения. При неблагоприятном про­гнозе (распространенный рак) оформление группы инвалидности возможно и до истечения 4 мес. не­трудоспособности.

При направлении во МСЭК кроме полного диагноза необходимо также указать характер функ­циональных нарушений (ограничение отведения плеча, наличие лимфостаза). Для определения ли-мофостаза требуется измерение объема конечно­стей (здоровая в качестве контроля) на 3 уровнях: на 15 и 5 см выше и 10 см ниже локтевого сустава.

Учитывают максимальную разницу в объеме на любом из уровней:

• до 2 см с жалобами на «тяжесть» и/или «уве­личение» конечности — лимфостаз I степени (слабый);

• от 2,1 до 5 см — лимфостаз II степени (умерен­ный);

• более 5,1 см — лимфостаз III степени (выра­женный).

Диспансерное наблюдение.

Наблюдение за боль­ными после специального лечения необходимо для своевременной диагностики рецидива заболевания или возникновения первичной опухоли в проти­воположной железе. В первый год клинический осмотр проводят каждые 3 мес, во второй — каж­дые 6 мес, а затем раз в год.

Маммографию проводят ежегодно. При орга­носохраняющей операции первый снимок опе­рированной железы выполняют через 6 мес. (за-регистрировать рубцовые изменения структуры ткани).

Углубленное обследование для поиска докли­нических отдаленных метастазов признано неце­лесообразным, поскольку их раннее выявление не влияет на продолжительность жизни, но вызывает дополнительный психологический стресс у паци­енток, особенно при неспецифических изменениях (находках). При подозрении на отдаленные мета­стазы проводят дообследование для определения тактики лечения (остеосцинтиграфия, УЗИ пече­ни, КТ легких, головного мозга).

Сведения о больных вносят в национальный канцер-реестр, поэтому сведения об этой группе больных должны постоянно обновляться. Особен­ное значение имеет определение истинной причи­ны смерти больных — прогрессирование заболе­вания или конкурирующие заболевания (инфаркт миокарда и др.).

Профилактика.

Первичная профилактика за­болевания с недостаточно изученными этиологи­ческими факторами имеет весьма ограниченные возможности. Она во многом связана с экологи­ческими и социальными аспектами. Восстановле­ние и сохранение нормальной окружающей среды

ограничивают влияние различных канцерогенов на организм человека. Нормализацию семейной жизни, детородной функции, грудное вскармлива­ние, следует относить к первичной профилактике. Вторичная профилактика заключается в выявле­нии и лечении нарушений эндокринной системы, патологии женских половых органов, нарушений функции печени, где в норме инактивируются эстрогены. Если первичная профилактика РМЖ в большей степени относится к трудно корректируе­мой социальной сфере, то вторичная профилакти­ка является прерогативой лечебной медицинской практики.

Лечение и диспансерное наблюдение при до­брокачественных заболеваниях молочных желез способствуют своевременной диагностике воз­можного рака.

У женщин с высоким риском РМЖ (несколь­ко кровных родственниц, страдавших РМЖ, вы­явление мутаций BRCA1, BRCA2) к числу профи­лактических мероприятий относятся: назначение антиэстрогенов в течение 5 лет с продолженной гормонотерапией ингибиторами ароматазы, ова-риэктомия и даже профилактическая двусторонняя мастэктомия с протезированием молочных желез.