Часть II. Частная онкология

• информированное согласие больной на пред­ложенное лечение.

Принципы хирургического лечения. Хирургиче­ский метод является ведущим в излечении боль­ных РМЖ. С развитием методов лучевой и химио­терапии, разработкой новых методов диагностики заболевания на ранних стадиях удалось добиться улучшения отдаленных результатов лечения и по­явились основания для пересмотра необходимого объема операции при РМЖ.

У подавляющего большинства больных РМЖ с минимальным размером первичной опухоли (до 1 см) без регионарных метастазов (N0) отсутствует системное распространение процесса, поэтому они могут быть излечены только местным воздействи­ем с применением органосохраняющей операции и облучения оставшейся ткани молочной железы.

При распространении опухолевого процесса (Т1—2N0M0) увеличивается вероятность скрытой системной диссеминации. Адъювантная терапия (химиотерапия, гормонотерапия) повышает общую выживаемость оперированных больных. Гормоно­терапию назначают после операции пациенткам с наличием в ткани опухоли ЭР и/или ПР. При от­сутствии таких рецепторов или наличии гиперэк­спрессии HER-2/neu обязательно проводят химио­терапию.

При поражении регионарных лимфатических узлов (N1), независимо от размера первичной опухоли, практически всегда имеются и скрытые отдаленные метастазы. Эти больные после опера­ции нуждаются в системном лечении, варианты которого назначают с учетом всех прогностиче­ских факторов: возраст заболевшей, менструаль­ная функция, наличие ЭР и ПР в ткани опухоли, гиперэкспрессия HER-2/neu. Наличие или отсут­ствие пораженных лимфатических узлов, а так­же их абсолютное количество остаются наиболее значимым прогностическим фактором для оценки риска рецидива заболевания.

Радикальная мастэктомия. Радикальная ма­стэктомия продолжает оставаться методом выбора при лечении достаточно большого числа больных РМЖ в ранних стадиях. Некоторые пациенты не подходят для органосохраняющего лечения из-за большого размера опухоли или небольшого раз­мера груди, мультифокальности поражения, ме­дицинских противопоказаний к лучевой терапии (диффузные болезни соединительной ткани, пред­шествующая лучевая терапия). В некоторых случа-

ях пациентки сознательно настаивают на мастэкто­мии из-за опасения возможного рецидива.

Радикальную мастэктомию (Холстеда) в на­стоящее время выполняют только при прорас­тании опухоли в большую грудную мышцу. При этом используют различные виды разрезов кожи в зависимости от локализации и размера опухоли, требований к закрытию раневого дефекта. Кожные лоскуты отсепаровывают кверху до ключицы, ме­диально до грудины, книзу до верхней трети пря­мой мышцы живота, латерально до широчайшей мышцы спины. Удаляют единым блоком молоч­ную железу, большую и малую грудные мышцы и жировую клетчатку подмышечно-подлопаточной области с лимфатическими узлами.

Модифицированная радикальная мастэктомия (Пэйти) отличается сохранением большой грудной мышцы, но при этом удаляют малую грудную мыш­цу для облегчения доступа к лимфатическим узлам II—III уровня. После отсепаровки кожи молоч­ную железу отсекают от большой грудной мышцы вместе с ее фасцией. Ассистент отводит крючком большую грудную мышцу, хирург отсекает малую грудную мышцу и удаляет клетчатку с лимфатиче­скими узлами II—III уровня. Сохранение большой грудной мышцы снижает инвалидизацию больных, улучшает условия для последующего протезиро­вания или реконструкции молочной железы. Не­обходимо помнить, что пересечение срединного грудного нерва, который огибает малую грудную мышцу, приводит к атрофии латеральной части большой грудной мышцы (рис. 25.13, см. вклейку).

Операция Маддена предусматривает сохранение как большой, так и малой грудной мышцы. При этом необходимо выполнение в полном объеме подключично-подмышечной лимфаденэктомии и удаление межмышечной клетчатки. Данная опе­рация в настоящее время считается оптимальным вариантом радикальной мастэктомии при узловых формах РМЖ, так как носит функционально-ща­дящий характер, не увеличивая частоту местных рецидивов по сравнению с операциями Холстеда и Пэйти (рис. 25.14, см. вклейку).

Простая мастэктомия показана при распростра­ненном раке с распадом и кровотечением (сана-ционная операция). Цель ее — только улучшение качества жизни. В этом случае железу удаляют без фасции большой грудной мышцы. Подмышечную лимфодиссекцию не выполняют, так как это повы­шает риск осложнений.

Радикальная расширенная модифицированная мастэктомия. Одновременно с железой удаляют прилежащую к ней кожу с подкожной клетчат­кой на расстоянии около 5 см от макроскопиче­ских краев железы, что соответствует следующим границам: сверху — второе межреберье, медиаль­но — противоположный край грудины, латераль­но — задняя подмышечная линия, снизу — на 5 см ниже субмаммарной складки. Тканевый дефект за­крывают кожно-подкожным лоскутом, формируе­мым путем продления разреза из углов раны вниз и кнаружи или перемещенным на сосудистой ножке нижнеабдоминальным лоскутом (Пак Д. Д., Сари-бекян Э. К., 2002). Данную операцию стали при­менять с 2001 г. при лечении отечных форм РМЖ, а также при наличии большой опухоли с изъязвле­нием, рожистоподобным раке, т.е. в случаях, когда имеется высокая вероятность продолженного роста опухоли после выполнения традиционных мастэк­томии по Холстеду, Пэйти, Маддену (рис. 25.15 и 25.16, см. вклейку).

Органосохраняющие операции

Радикальная резекция. При радикальных резек­циях удаляют до '/ ткани железы или выполня­ют квадрантэктомию с сохранением ареолярного комплекса. Удаляют ткань молочной железы с опухолью, отступя от ее краев не менее чем 3 см, в едином блоке с жировой клетчаткой подмышеч­ной, подлопаточной и подключичной областей с лимфатическими узлами. Объем удаляемой ткани определяется размером опухоли, ее гистологиче­ской характеристикой и результатами интраопе­рационного исследования, подтверждающими от­сутствие опухоли по краю резекции. В тех случаях, когда необходимо удаление более '/ части железы и формирование эстетически адекватной груди не­возможно, большинство хирургов-онкологов счи­тают целесообразным проводить мастэктомию и реконструкцию железы, особенно при локализа­ции в верхневнутреннем квадранте, где нарушение формы наиболее заметно.

Для выполнения подобных операций важно соблюдать критерии отбора больных, основными из которых являются: I и ПА стадии заболевания, размер опухоли не более 3 см в наибольшем изме­рении, медленный темп и моноцентрический ха­рактер роста опухоли.

Органосохраняющие операции, как прави­ло, дополняют лучевой терапией (рис. 25.17, см. вклейку).

Реконструктивные операции. Реконструкция молочной железы может быть проведена как одно­моментно с радикальной операцией на железе, так и в отсроченном варианте.

Общеизвестные методики одномоментной и отсроченной реконструкции после радикальных мастэктомии заключаются в перемещении кожно-мышечного лоскута спины или передней брюшной стенки на прямых мышцах живота, известного как ТРАМ-лоскут (рис. 25.18, см. вклейку).

Эстетический недостаток данных операций — наличие послеоперационного рубца по всему пери­метру вновь восстановленной железы и в донорской зоне, необходимость создания сосково-ареолярно-го комплекса, субмаммарной складки. Более эсте­тически предпочтительными выглядят варианты реконструкции после кожесберегающих субтоталь­ной и подкожной мастэктомии, при которых сохра­няют кожу железы, сосково-ареолярный комплекс и субмаммарную складку, а возникающий дефект молочной железы восстанавливают перемещенным на сосудистой ножке аутотрансплантатом — широ­чайшей мышцы спины или деэпителизированным абдоминальным подкожно-мышечным лоскутом с эндопротезом или без него. Противопоказания к вышеуказанным операциям — подрастание опухо­ли к ареоле и соску, раковая инфильтрация в клет­чатке подмышечной области.

Методика выполнения пластиче­ского этапа. Подкожно выделяют широчай­шую мышцу спины до паравертебральной линии, пересекают сухожильную часть в месте прикрепле­ния ее к плечевой кости, затем через подкожный тоннель перемещают широчайшую мышцу спины на сосудисто-нервной ножке в ложе удаленной ткани молочной железы, формируют «сумку» для эндопротеза между большой грудной и широчай­шей мышцей спины путем сшивания этих мышц нерассасывающимися швами, в подготовленную мышечную «сумку» вводят силиконовый эндопро-тез и швы завязывают с последующим ушиванием кожного дефекта молочной железы (рис. 25.19 и 25.20, см. вклейку).

Возможность выполнения реконструктивных операций с хорошими результатами способствует быстрому восстановлению психосоматического статуса больных (рис. 25.21 и 25.22, см. вклейку).

Подмышечная лимфодиссекция. При лимфодис-секции преследуют не только лечебные, но и диаг­ностические цели — определение показаний к адъювантной химиотерапии и прогноз заболевания. Для исследования следует удалить и гистологиче­ски изучить не менее 10 лимфатических узлов.

Для уменьшения осложнений, связанных с лим-фаденэктомией, предложена методика выявления и удаления для анализа первого от опухоли лимфати­ческого узла — исследование сторожевого лимфа­тического узла. При этом исследовании проводят сцинтимаммографию с ^99тТс для определения рас­положения лимфатических узлов, а непосредствен­но перед операцией субареолярно вводят краситель (метиленовый синий, лимфазурин). Ориентируясь по данным гамма-счетчика и визуально по красите­лю, хирург удаляет первый (иногда 2—3-й) лимфа­тический узел от опухоли в подмышечной области (I уровень). Отсутствие поражения этого лимфоузла является достаточным для установления распро­страненности pNO.

Парастернальная лимфаденэктомия. Операция может быть выполнена открытым путем, после пере­сечения хрящевых отрезков ребер для доступа к за-грудинным лимфатическим узлам. Более современ­ный и технологичный вариант операции — видеото-ракоскопическая парастернальная лимфодиссекция.

Противопоказания к хирургическому лечению. Противопоказания к хирургическому лечению сле­дующие:

• Неблагоприятные формы роста:

- рожистоподобный рак;

- распространенный отек кожи молочной же­лезы, грудной стенки;

- отек верхней конечности в результате мно­жественного метастазирования в лимфати­ческие узлы;

- обширное изъязвление кожи, прорастание опухолью грудной стенки.

• Сопутствующие заболевания:

- тяжелая сердечно-сосудистая недостаточ­ность;

- выраженные нарушения обменных процес­сов — декомпенсация сахарного диабета, тяжелая почечная, печеночная недостаточ­ность;

- выраженные нарушения мозгового крово­обращения.

Химиотерапия.

Хирургическое удаление опу­холи является только одним из компонентов ком­плексного лечения РМЖ. Большинству больных после операции, а при распространенном процессе и до нее требуется химиотерапия.

Современные схемы лечения позволяют добить­ся выраженного клинического эффекта у 50—80 % больных с диссеминированным РМЖ. Монохи­миотерапию в настоящее время применяют редко. Частота летальных осложнений современной по­лихимиотерапии благодаря усовершенствованию методик и использованию колониестимулирующих факторов снизилась до 3 %.

Рак молочной железы — опухоль, чувствитель­ная к большинству современных противоопухо­левых препаратов. В настоящее время препарата­ми выбора в качестве 1-й линии химиотерапии у большинства больных являются антрациклины. Включение адриамицина в схемы полихимиотера­пии повышает их противоопухолевую активность и увеличивает число полных ремиссий. Исполь­зование антрациклинсодержащих комбинаций по сравнению с CMF позволяет уменьшить риск ре­цидива на 12%, риск смерти на 11 % и увеличить 5-летнюю общую выживаемость на 2,7%. В то же время адриамицин имеет кумулятивную кардио-токсичность, его суммарная доза не должна пре­вышать 550 мг/м² (в последнее время более широ­кое применение находит фарморубицин, обладаю­щий меньшей кардиотоксичностью и аналогичной эффективностью, суммарная доза его не должна превышать 1000 мг/м²). Наиболее часто исполь­зуют следующие комбинации противоопухолевых препаратов: CAF, FAC, FEC, NFC, САР.

В 1990-е гг. в клиническую практику вошли но­вые препараты: паклитаксел (таксол), доцетаксел (таксотер), винорельбин (навельбин), капецитабин (кселода), гемцитабин (гемзар). Высокая противо­опухолевая активность препаратов нового класса обусловила разработку режимов комбинированной химиотерапии с использованием этих препаратов и антрациклинов.

В 1999 г. начато использование препарата тра-стузумаб (герцептин), который относится к классу моноклональных антител и открывает, по сути, но­вый метод биологической терапии опухолей.

Большинство цитостатиков вводят внутривен­но. Известно использование регионарной вну-триартериальной химиотерапии, для проведения которой катетеризируют внутреннюю грудную артерию либо проводят эмболизацию артерии химиотерапевтическими препаратами. Возможна эндолимфатическая химиотерапия, при которой используют одновременно и более высокие дозы препаратов.

Адъювантная химиотерапия (АХТ). Термин «адъювантная терапия» обозначает комплекс до­полнительных лечебных мероприятий, направлен­ных на уничтожение скрытых метастазов после ра­дикального удаления первичного очага опухоли. С помощью АХТ удается увеличить выживаемость больных и продлить безрецидивный период. При этом важно, чтобы (в случае развития рецидива в дальнейшем) опухоль оставалась чувствительной к цитостатикам, иначе увеличение безрецидивного периода будет сопровождаться снижением общей выживаемости.

Обычно АХТ начинают на 14—28-е сутки по­сле операции и проводят не менее чем 4—6 курсов. Выбор схемы АХТ — прерогатива лечащего врача, однако у больных с высоким риском рецидива (мо­лодой возраст, низкодифференцированные опухо­ли, отсутствие ЭР и ПР, наличие гиперэкспрессии онкогена HER-2/neu) предпочтение отдают схе­мам с использованием антрациклинов и таксанов. У пожилых больных большинство исследователей отмечают лучшую переносимость и эффективность схемы CMF.

Неоадъювантная химиотерапия (НАХТ). НАХТ нацелена на подавление или уничтожение возмож­но существующих микрометастазов и на уменьше­ние первичной опухоли. Считается, что в ряде слу­чаев появляется возможность перевода опухоли из нерезектабельной в операбельную форму. Кроме того, раннее начало системного лечения снижает частоту развития резистентности к цитостатикам, которые спонтанно возникают при росте опухоли. Определение степени лекарственного патоморфо-за позволяет своевременно решить вопрос о необ­ходимости перехода к более агрессивным схемам лечения. Как правило, проводят 4 цикла химиоте­рапии, затем хирургическое лечение. В послеопе­рационный период химиотерапию продолжают по схеме, выбранной на основе определения степени лекарственного патоморфоза.

Противопоказания к химиотерапии: кахексия, интоксикация, метастазы в печень при высоких значениях билирубина, метастазы в головной мозг (только при тяжелом состоянии больной).