Часть I. Общая онкология

Полная регрессия опухоли и стойкая клиническая ремиссия заболевания (со сроком наблюдения до 12 лет) получены у 172 из 227 больных, что соста­вило 76% (полная регрессия раннего рака горта­ни — 75%, бронхов— 86,5%, пищевода— 77%, желудка — 71 %). Следует отметить, что при раз­мере опухоли менее 1 см на ранней стадии изле­чение было зарегистрировано у 95—100% больных. В сроки наблюдения от 6 мес. до 3 лет рецидив ран­него рака возник у 14 больных, что составило 8% общего числа пациентов с полной регрессией. Пя­ти больным по поводу рецидива рака была выполне­на стандартная радикальная операция, остальным проведены успешные повторные курсы эндоско­пического лечения.

В настоящее время живы 112 пациентов, умер­ли — 56, не наблюдались — 59.

Причины смерти — сопутствующие заболева­ния (43 %), прогрессирование второго синхронного или метахронного рака другого органа (27%), про­грессирование опухоли после эндоскопического лечения при частичной резорбции (30%).

Наблюдения и совершенствование методов эн­доскопического лечения продолжаются. Предвари­тельные результаты свидетельствуют о перспектив­ности этого наиболее функционально-щадящего, органосохраняющего лечения.

Сегодня при ряде локализаций и стадий распро­странения злокачественных опухолей можно ставить вопрос об использовании лучевой терапии как аль­тернативы хирургическому лечению при раке пред­стательной железы, ряде опухолей головы и шеи,

втом числе гортани, шейки матки, вульвы, легко­го, трахеи и бронхов, десмоидных фибром и т.д. Это стало возможным благодаря лучшей концентра­ции дозы в очаге поражения в результате исполь­зования разных способов подведения различных видов энергии (наружное облучение в сочетании с брахитерапией) и радиомодификации

Так, сочетанная лучевая терапия проведена у 61 пациента с первичным и рецидивным раком трахеи и бронхов, у 52 отмечена полная резорбция опухоли (при раке трахеи — у 22 из 23 больных). Летальных исходов не зарегистрировано. Живы более 3 лет

7 пациентов; 4 года— 3; Шлет— 1. Из 10 неопе­рабельных больных раком легкого 8 живут без ре­цидива и метастазов в сроки более 3 лет. При пер­вично-множественном раке легких у 7 из 8 больных отмечен полный эффект, без рецидива — от 2 до 5 лет. После нерадикальной операции 6 из 8 боль­ных живут без рецидива в сроки от 1 до 7 лет.

У больных с экстраабдоминальными десмои-дами химио-, гормонально-лучевая терапия по­зволила уменьшить число рецидивов до 8,9% по сравнению с 92% после хирургического лечения.

8 группу химиолучевого лечения вошли и пациен­ты с нерезектабельными первичными и рецидив­ными десмоидными фибромами.

У больных раком предстательной железы стадии Т1—2N0M0 и благоприятным прогнозом лучевая те­рапия по эффективности сопоставима с радикаль­ной операцией. После дистанционного облучения 5-летняя безрецидивная выживаемость составила

ые в ложе опухоли головного мозга: б — боковая проекция26

Часть I. Общая онкология

85% (Zelefsky М. J. etal., 1998), 10-летняя выжива­емость после брахитерапии — 93—98%.

Не менее важен пересмотр привычных пред­ставлений о возможностях и задачах лучевой тера­пии как компонента комбинированного лечения. С одной стороны, при ранних стадиях и выполне­нии экономных органосохраняющих операций к лучевой терапии предъявляются требования обе-спечивать надежность онкологических результатов. Облучение после парциальных резекций гортани, молочной железы, прямой кишки и других органов позволяет получать результаты, аналогичные тако­вым после радикальных операций с удалением все­го органа. При раке гортани III стадии использова­ние радиомодификаторов (ГБО и нетрадиционное фракционирование дозы) обеспечило выполнение парциальных резекций с 5-летней безрецидивной выживаемостью у 86 % пациентов.

С другой стороны, у больных с местнораспро-страненными саркомами мягких тканей, когда воз­можности всех традиционных методов исчерпаны, использование интраоперационной лучевой тера­пии (ИОЛТ) позволяет заменить ампутации рас­ширенными операциями с пластическим закрыти­ем дефекта и сохранением конечности. 77 больным с первичными и рецидивными саркомами мягких тканей конечностей сочетание операции с ИОЛТ и дистанционным облучением обеспечило 5-летнее излечение в 72,8 % случаев, при этом у всех удалось сохранить конечность.

В последнее десятилетие как самостоятельная академическая дисциплина начинает выделяться новая специальность — онкологическая ортопе­дия — мультидисциплинарная наука, которая сто­ит на стыке хирургии, ортопедии и онкологии.

Основные направления исследований злокаче­ственных опухолей опорно-двигательного аппа­рата включают в себя диагностику и лечение пер­вичных, метастатических опухолей костей, мягких тканей и кожи.

Опухоли костей составляют 1—3 % в общей струк­туре всех новообразований человека. Заболевае­мость первичными опухолями костей составляет у мужчин 1 случай на 100 000 населения, а у жен­щин — 0,6—0,7. Доброкачественные опухоли костей встречаются в 2—2,5 раза чаще злокачественных, в основном у лиц молодого и среднего возраста.

Базисными направлениями влечении пациентов с первичными опухолями костей на данный момент являются комбинированные методы лечения с ис-

пользованием агрессивных схем и протоколов по­лихимиотерапии, лучевого лечения, а также хирур­гические методы при химио- и радиорезистентных формах первичных костных опухолей. Современ­ные режимы предоперационной химиотерапии при саркомах костей позволяют в 80% случаев выпол­нять радикальные органосохраняющие операции, а частота местных рецидивов при этом не превышает 10%. Расширяются показания к выполнению ра­дикальных резекций с применением эндопротезов суставов длинных трубчатых костей. Эндопротези-рование в онкологии позволяет в 70—75 % случаев получить хорошие и отличные анатомо-функцио-нальные результаты.

Среди внедренных отечественных разработок последних лет выделяется метод внеочагового ком-прессионно-дистракщонного остеосинтеза по Или-зарову для лечения пациентов с метастатическим поражением длинных трубчатых костей, а также для замещения обширных дефектов длинных труб­чатых костей при поздних осложнениях после эн-допротезирования. Данный метод является альтер­нативой ампутации.

Усовершенствование анестезиологического по­собия, хирургической техники и реконструкций обширных дефектов костей и мягких тканей приво­дит к увеличению количества сохранных операций при опухолях костей таза, где часто радикальность вмешательства требует выполнять комбинирован­ные резекции костных структур.

У ряда больных для замещения пострезекци­онных дефектов применяются костно-мышечные трансплантаты на микрососудистых анастомозах.

Усовершенствованные методики выбора лоскута в зависимости от размера, локализации и характе­ра замещаемого дефекта расширяют показания к применению у онкологических больных (рис. 1.19— 1.24, см. вклейку).

Второе направление онкоортопедии — диагнос­тика и лечение метастатических опухолей костей. Хирургическое лечение метастатических опухолей длинных трубчатых костей включает большой ар­сенал методов, к которым относятся эндопроте-зирование, чрескостный и погружной остеосин-тез. Надо отметить, что применение чрескостного остеосинтеза у пациентов с благоприятным онко­логическим прогнозом (метастазы рака молочной железы, лимфомы) позволяет на фоне специально­го лечения в 70% случаев добиться консолидации патологического перелома. Около 40 % костных метастазов локализуется в позвоночнике. Частота компрессии спинного моз­га составляет 5—9%. Метастазы в позвоночник яв­ляются первым симптомом у 44% больных. Одним из драматичных разделов онкологической ортопе­дии является хирургическое лечение первичных и метастатических опухолей позвоночника.

Показаниями к хирургическому лечению слу­жат компрессия спинного мозга со стволовыми нарушениями, болевой радикулярный синдром с отрицательной неврологической динамикой, не­стабильность в пораженном сегменте, бесперспек­тивность консервативного лечения и положитель­ный стероидный тест на фоне компрессии спин­ного мозга. Наряду с обширными хирургическими вмешательствами на позвоночнике в практику внедрен малоинвазивный метод лечения первич­ных и метастатических поражений позвоночного столба — вертебропластика. Суть данной методи­ки заключается в чрескожном введении костного цемента в очаг литической деструкции, что в по­следующем создает стабильность в пораженном сегменте позвонка и позволяет купировать болевой синдром у 80% больных.

При лечении пациентов с опухолями позво­ночника в ближайшем будущем предстоит разра­ботать комплексную программу лечения злока­чественных опухолей позвоночника и повысить степень радикализма операций на позвоночни­ке благодаря использованию новейших методов диагностики для планирования оперативных вме­шательств.

Следующее направление — диагностика и ле­чение пациентов с саркомами мягких тканей — ге­терогенной группой заболеваний, различающихся морфологическим строением, но имеющих общие черты в клинике и прогнозе развития болезни. Средний возраст заболевших составляет 40 лет.

Саркомы мягких тканей требуют обязательного стадирования: результаты комплексного лечения напрямую зависят от стадии процесса. Так, напри­мер, общая и безрецидивная выживаемость при I стадии составляет 99 и 78%, II стадии — 81 и 64%, III стадии— 52 и 36% соответственно. Неоадъю-вантное лечение, пластическая и реконструктивная хирургия позволяют увеличить частоту органосо­храняющих операций до 85%.

Выраженный лечебный патоморфоз, курсы профилактической химиотерапии улучшают об­щую 5-летнюю выживаемость до 78 %.

Дальнейшие задачи лечения пациентов с сарко­мами мягких тканей — совершенствовать методы локального и системного стадирования, опреде­лять степени злокачественности, изучать факто­ры прогноза и эффективность новых комбинаций предоперационной химиотерапии, включающей высокие дозы препаратов.

Совершенствование методов диагностики, пре­доперационного планирования лучевой терапии, а также появление новых химиотерапевтических препаратов, биологически инертных имплантатов позволяют значительно расширить показания к комбинированному и комплексному лечению пер­вичных и метастатических опухолей опорно-дви­гательного аппарата, тем самым улучшая качество жизни и увеличивая показатели выживаемости этого тяжелого контингента больных.

Другой тенденцией является расширение хирур­гической агрессии при местнораспространенной или даже генерализованной форме опухолей. Воз­можности хирургии в этом аспекте расширяются и имеют смысл в циторедукции. Вполне логичной при этом становится необходимость пластического закрытия обширных раневых дефектов, а также по­иск малотравматичных доступов для расширения объемов хирургического удаления.

Другой, не меньшей группой опухолей явля­ются новообразования, не имеющие отношения к гормонорегуляции и локализующиеся в различных органах и тканях: голове, шее, конечностях и т.д.

Реабилитация этой категории больных зависит от успешной реконструкции органа после удаления опухоли. Наиболее сложную проблему она пред­ставляет у больных с опухолями тканей лица, шеи, конечностей. Нередко любое, порой незначитель­ное по объему оперативное вмешательство может привести к функциональным и косметическим де­фектам, которые требуют реконструктивных опе­раций.

Учитывая актуальность разработки методов реконструктивно-пластической хирургии, отве­чающих требованиям современной онкологии, в целях повысить эффективность хирургического этапа комбинированного лечения и улучшить ка­чество жизни оперированных больных в МНИОИ им. П. А. Герцена разрабатываются микрохирурги­ческие пластические и реконструктивные опера­ции в сочетании с лучевой терапией, системной и местной химиотерапией, а также ФДТ. Накоплен опыт лечения более 950 пациентов со злокачествен-28