Глава 25. Опухоли молочной железы

397

Стадия ІІІА	ТО	N2	МО
	Т1	N2	МО
	Т2	N2	МО
	тз	N1	МО
	тз	N2	МО
Стадия IIIВ	Т4	N0	МО
	Т4	N1	МО
	Т4	N2	МО
Стадия II 1С	Любая Т	N3	МО
Стадия IV	Любая Т	Любая N	Ml

Хирургическое лечение. Исторические аспекты.

В начале XX в. Уильям Холстед (William Halsted) предложил радикальную мастэктомию для лечения РМЖ. Основываясь на предположении, что рако­вые клетки из опухоли распространяются в первую очередь в лимфатические узлы подмышечной обла­сти за счет роста по лимфатическим сосудам и лишь затем метастазируют в остальные органы, считалось возможным излечение за счет удаления молочной железы, мышц и лимфатических узлов. В эпоху Холстеда большинство больных выявлялись уже в запущенных стадиях, в подавляющем числе случаев с метастазами в лимфатические узлы, поэтому рас­ширенные операции казались оправданными и ра­дикальная мастэктомия стала стандартом для боль­шинства хирургов. Однако 10-летняя выживаемость составляла только 12 %, что оказалось сравнимым с выживаемостью больных без лечения. Стечением времени результаты лечения улучшались, что свя­зывают с более строгим отбором больных и диаг­ностикой на более ранней стадии.

Сомнения в оправданности расширенных опе­раций один из первых высказал Джордж Грайл (George Grile, 1864-1943). Он оказался разочаро­ванным медленной и скрупулезной оперативной техникой Холстеда с обширным иссечением кожи и мышц. Именно ему приписывают высказывание: «Холстед... тратит весь день на выполнение опера­ции, которую делать вообще не следовало». Сам Джордж Грайл выполнял операцию с сохранением грудных мышц и без обширного иссечения кожи. Его методика предшествовала модифицированной радикальной мастэктомии, получившей распро­странение под влиянием работ Пэйти (Patey, 1948), Маддена (Madden, 1965) и ставшей стандартом в 60-80-х гг. XX в.

В период Второй мировой войны большинство английских хирургов были призваны в армию и ле-

чение больных проводили врачи общей практики. Не обладая должным опытом, они выполняли про­стую мастэктомию и отправляли больных на луче­вую терапию. Опубликованные данные Мак-Уир-тера (McWhirter) о 5-летней выживаемости в 62% случаев были сравнимы и даже лучше результатов радикальных мастэктомии. Американские хирурги были настолько убеждены в правоте Холстеда, что поставили под сомнение правильность диагноза у этих больных. Однако данные пересмотра препа­ратов известным патоморфологом США Л. Аккер-маном (L. Ackerman) выявили расхождения диаг­ноза только в 2 % случаев, что не могло повлиять на результаты. Именно работы Мак-Уиртера можно считать началом развития органосохраняющего лечения РМЖ.

С появлением в 60-х гг. XX в. работ Б. Фишера, утверждающего, что «рак молочной железы — си­стемное заболевание», представления о строго по­этапном транспортном пути опухолевых клеток в лимфатические коллекторы подверглись пересмо­тру: опухолевые клетки могут попасть в кровенос­ные сосуды через многочисленные лимфовенозные анастомозы, а также при прорастании опухолью сосудов. За счет различных путей распространения опухолевые клетки могут появиться в отдаленных органах раньше, чем в регионарных лимфатиче­ских узлах. Теория Фишера отрицает представле­ние о механической барьерной роли лимфатиче­ских узлов. Отсутствие поражения лимфатических узлов считалось свидетельством того, что иммун­ная система организма справляется с заболевани­ем. Поражение лимфатических узлов является сви­детельством неэффективности местных защитных ресурсов и генерализации ракового процесса, что служит главной предпосылкой к назначению сис­темной терапии.

Тактика и схемы лечения. Для составления пла­на лечения необходимо:

• полное клиническое обследование;

• уточнение стадии (распространенности) заболе­вания;

• консультации смежных специалистов (при не­обходимости);

• коррекция сопутствующих заболеваний;

• противоопухолевое лечение следует начать в срок до 10-15 дней;

• обсуждение с больной способов и методов ле­чения, а также возможности реконструкции мо­лочной железы (в том числе одномоментной); 398