Часть II. Частная онкология

Уровень III

8. Подключичные лимфатические узлы находятся между краем малой грудной мышцы и ключи­цей, принимают лимфу от всех групп узлов. Все перечисленные группы узлов связаны меж­ду собой лимфатическими сосудами, образуя спле­тение — plexus lymphaticus axillaris et subclavius.

Парастернальные лимфатические узлы пора­жаются чаще при медиально расположенных опу­холях. Надключичные лимфатические узлы могут поражаться при местнораспространенном РМЖ и локализации опухоли в верхних отделах железы; яв­ляются последними регионарными лимфоузлами

Клиника.

Узловая форма. Локальный рост в виде узла встречается наиболее часто. Пальпаторно вы­являют плотное, округлое, бугристое безболезнен­ное образование с нечеткими контурами, нередко ограниченно подвижное из-за инфильтрации окру­жающих тканей. В случае расположения под соском и малом размере опухоли первыми симптомами мо­гут быть отклонение соска в сторону, его фиксация или втяжение. Иногда над опухолевым узлом про­исходит фиксация кожи (симптом площадки) или ее втяжение (симптом умбиликации). Указанные явления происходят за счет вовлечения в процесс связок Купера. Лимфатический отек кожи («лимон­ная корка») — поздний симптом заболевания.

Увеличение, уплотнение подмышечных лимфа­тических узлов даже при небольшой подвижной опухоли с четкими контурами должны вызвать по­дозрение на РМЖ.

При УЗИ характерны превышение высоты об­разования над шириной, неровные края, наличие акустической тени, неоднородная внутренняя структура.

При маммографии выявляют солидное образо­вание с неровными, лучистыми (спикулообразны-ми) краями, часто содержащее микрокальцинаты. Могут определяться «дорожка» к соску или грудной мышце, инфильтрация кожи, увеличенные подмы­шечные лимфатические узлы повышенной плот­ности и округлой формы. Выявление скоплений микрокальцинатов по ходу протоков к соску свиде­тельствует о внутрипротоковом росте опухоли.

Диффузные формы. Отечная форма ха­рактеризуется диффузным утолщением кожи с плотными краями, гиперемией, обычно без под­лежащего пальпируемого опухолевого субстрата. Главный признак — наличие отека железы, опреде­ляется преимущественно осмотром и пальпацией.

Эхографическим признаком отека железы может являться утолщение кожи. Рентгенографически (маммография) может определяться опухолевый узел и типичные изменения мягких тканей в виде поперечной тяжистости. Если данные биопсии кожи выявляют наличие в ней раковых эмболов и отсутствует локализованная опухолевая масса, при клинической классификации применяют ка­тегорию T4d (воспалительный рак, cancer inflamma­tory), а при наличии опухоли, отека железы и от­сутствии раковых эмболов в коже — Т4Ь. Особен­ностью течения отечных форм является быстрое распространение ракового лимфангоита по коже и подкожной клетчатке в виде красных пятен — «языков пламени» (рис. 25.11, см. вклейку).

Рожистоподобный рак. Опухолевый процесс в молочной железе сопровождается вы­раженной гиперемией кожи с неровными, языко-образными краями, внешне напоминающими ро­жистое воспаление. Гиперемия может распростра­няться на грудную стенку. Чаще всего заболевание протекает остро, с высокой (до 40 °С) температу­рой тела. Течение злокачественное, опухоль быстро метастазирует в лимфатические узлы и отдаленные органы.

УЗИ и маммография малоэффективны. Данные УЗИ могут быть интерпретированы как характер­ные и для воспалительного процесса, а маммогра­фия затруднена в связи с невозможностью про­ведения полноценной компрессии железы. При дифференциальной диагностике с воспалитель­ными заболеваниями молочной железы в любом сомнительном случае необходима биопсия ткани образования (предпочтительнее трепанобиопсия).

Маститоподобный р а к. Молочная же­леза увеличена в объеме за счет быстро растущей опухоли без четких контуров. Кожа железы над опухолью покрыта розовыми пятнами (раковый лимфангит) или гиперемирована. В глубине паль­пируется инфильтрат без признаков размягчения. Железа ограничена в подвижности. Часто наблю­дают повышение температуры тела, хотя и не обя­зательно до высоких цифр. Не бывает лейкоцитоза. При ТАБ гнойного отделяемого нет или получают гнойно-геморрагическое содержимое.

В дифференциальной диагностике наиболее эффективна сцинтимаммография. УЗИ неинфор­мативно, маммография затруднена из-за техниче­ских проблем (невозможность компрессии железы) и высокой плотности ткани.

Рак Педжета. Рак соска и ареолы счита­ют наиболее благоприятной формой. Клинически проявляется в виде явлений мацерации (экземы) и изъязвления соска. Больные нередко длительно наблюдаются у дерматологов. При медицинских осмотрах наличие корочки ошибочно расценивают как высохший секрет из протоков. При прогрес-сировании заболевания сосок разрушается, на его месте возникает язвенная поверхность (рис. 25.12, см. вклейку).

Довольно часто рак Педжета сочетается с инва-зивной протоковой карциномой. В такой ситуации больная выявляет узел в железе, но не обращает внимания на изменения соска.

УЗИ неинформативно. При маммографии мож­но выявить признаки непальпируемой инвазивной карциномы в виде микрокальцинатов или пере­стройки структуры ткани железы под соском.

Скрытый рак. Первый клинический при­знак — увеличение пораженных метастазами под­мышечных лимфатических узлов без определяе­мой клинически опухоли в самой железе. Зачастую больных долго лечат от лимфаденита «инфекцион­ной» природы и они попадают к онкологу уже при появлении отдаленных метастазов.

При наличии увеличения подмышечных лимфа­тических узлов показаны УЗИ и маммография, ТАБ лимфатических узлов под УЗ-контролем. Использо­вание маммографии, КТ, МРТ, сцинтимаммографии позволяет выявить локализацию первичной опухоли.

При отсутствии данных за первичную опухоль в молочной железе показана хирургическая биопсия подмышечных лимфатических узлов для гистоло­гического и гистохимического анализов.

Классификация TNM (Международный противо­раковый союз, 2003)

Клиническая классификация

Т — первичная опухоль.

Tis — рак in situ.

Tis (DCIS) — протоковый рак in situ.

Tis (LC1S) — дольковый рак in situ.

Tis (Paget) — рак Педжета (соска) без признаков опухоли (при наличии опухоли, оценку проводят по ее размеру).

ТХ — недостаточно данных для определения первичной опухоли.

ТО — нет первичного очага.

Т1 — опухоль до 2 см.

Tlmic — микроинвазия (до 0,1 см в наиболь­шем измерении).

Т1а — опухоль до 0,5 см в наибольшем изме­рении.

Tib — опухоль до 1 см в наибольшем измере­нии.

Tic — опухоль до 2 см в наибольшем измере­нии.

Т2 — опухоль до 5 см в наибольшем измере­нии.

ТЗ — опухоль более 5 см в наибольшем изме­рении.

Т4 — опухоль любого размера с прямым рас­пространением на грудную стенку или кожу.

Т4а — распространение на грудную стенку.

Т4Ь — отек (включая симптом «лимонной ко­рочки»), или изъязвление кожи молочной железы, или сателлиты в коже данной железы.

Т4с — признаки, перечисленные в 4а и 4Ь.

T4d — воспалительная форма рака.

N — регионарные лимфатические узлы.

NX — недостаточно данных для оценки пора­жения регионарных лимфатических узлов.

N0 — нет метастазов в регионарных лимфати­ческих узлах.

N1 — метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (на стороне поражения).

N2 — метастазы в подмышечных лимфати­ческих узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные, либо клини­чески определяемые метастазы во внутригрудные лимфатические узлы при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов.

N2a — метастазы в подмышечных лимфатиче­ских узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные.

N2b — клинически определяемые метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при от­сутствии клинически явного поражения подмы­шечных лимфатических узлов.

N3 — метастазы в подключичных лимфатиче­ских узлах на стороне поражения, либо клиниче­ски определяемые метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при наличии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов, либо метастазы в надключичные лимфати­ческие узлы на стороне поражения (независимо от состояния подмышечных и внутригрудных лимфа­тических узлов).

N3a — метастазы в подключичных лимфатиче­ских узлах на стороне поражения. 396