Часть II. Частная онкология

Наиболее частой находкой являются микро-кальцинаты и округлые образования различной плотности (чаще — кисты, реже — солидные опу­холи). Локальное скопление обызвествлений наи­более характерно для рака in situ, в то время как округлые образования и локальная перестройка структуры, асимметрия плотности, гиперваскуля-ризация — для инвазивного рака (рис. 25.2).

Рис. 25.2. Рентгенографическая картина РМЖ

Рентгеноконтрастное исследование протоков молочной железы (дуктография) чрезвычайно важно в дифференциальной диагностике внутри-протоковых папиллом и РМЖ, позволяет уточнить локализацию пораженного участка. Пневмоцисто-графия в настоящее время применяется редко, так как изучение состояния стенки кисты и выявление в ней опухолевых разрастаний возможно с помо­щью современных УЗ-аппаратов.

Компьютерная томография и магнитно-резо­нансная томография. КТ и МРТ являются вспо­могательными методами в диагностике первичных опухолей молочной железы, но чрезвычайно важ­ными в диагностике распространенных процессов, когда необходимо найти первичную опухоль при скрытом раке, оценить состояние внутригрудных лимфатических узлов, исключить метастатическое поражение печени, легких, костей скелета.

Биопсия. Для планирования лечения необходи­мо подтвердить диагноз — получить заключение морфолога о характере процесса. Для этого исполь­зуется материал, полученный с помощью биопсии очага патологических изменений ткани.

Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) — наиболее простой способ получения материала для цитологического исследования в амбулатор­ных условиях, не требует анестезии. Используют обычный шприц для инъекций (V = 10 мл³). Иглу подводят к опухоли (участку уплотнения), в шпри­це создают разрежение и производят 2—3 движения иглой через опухоль в разных направлениях. При извлечении иглы в шприце поддерживают разреже­ние. Полученное содержимое наносят на предмет­ное стекло и передают морфологу. При проведе­нии пункции кисты иглу вводят в полость и аспи-рируют содержимое кисты. Желательно избегать лишних движений иглой, чтобы не травмировать стенку кисты. Кровянистый характер содержимого требует цитологического исследования биоптата и УЗИ стенок кисты. Кроме диагностического зна­чения, при наличии кист ТАБ является лечебным мероприятием. После аспирации содержимого воз­можна попытка введения противовоспалительных антисептических и глюкокортикоидных препара­тов с целью элиминации кисты.

Трепанобиопсия. Использование специальной иглы позволяет получить необходимое количество ткани для гистологического изучения характера патологического процесса, включая выявление инвазивных опухолей, рака in situ, степени диффе­ренцировки опухоли, а также иммуногистохими-ческого определения рецепторов эстрогенов (ЭР) и прогестерона (ПР), других факторов прогноза. Этот метод также является амбулаторным, однако требует местной анестезии. При непальпируемых опухолях, микрокальцинатах проводят вакуумную биопсию маммотомом под УЗ-контролем или сте-реотаксическую биопсию под рентгеноконтролем (рис. 25.3, 25.4, 25.6, см. вклейку, и 25.5).

При незлокачественных процессах через 6 мес. рекомендуется повторить маммографию, чтобы за­регистрировать рубцовые изменения в ткани же­лезы. Возможное осложнение — кровотечение из зоны пункции (перед исследованием необходимо оценить состояние свертывающей системы крови). С целью профилактики этого осложнения после биопсии рекомендуют приложить лед на зону вме­шательства.

Хирургическая (ножевая) биопсия. Хирургиче­скую (ножевую) или эксцизионную биопсию сле­дует выполнять при подозрении на РМЖ, если при ТАБ и трепанобиопсии не удалось подтвердить (исключить) диагноз злокачественного новообразования. При непальпируемых патологических образованиях, требующих биопсии, для ориентира хирурга участок, подлежащий удалению, маркиру­ют, подводя к нему иглу с мандреном-фиксатором под контролем УЗИ или рентгеновской маммогра­фии.

В данном случае требуется госпитализация больной (или стационар «одного дня»), как пра­вило, общая анестезия, срочное гистологическое исследование удаленного препарата и, по пока­заниям, расширение объема операции (вплоть до мастэктомии). Необходимость расширения объема операции при раке требуется обсудить с больной и получить ее письменное согласие до выполнения биопсии.

Цитологическое и иммуноцитологическое ис­следование

Цитологическое исследование пунктата позво­ляет верифицировать злокачественный процесс путем выявления клеток рака или диагностировать доброкачественные мастопатийные и прочие из­менения, определяя наличие и степень пролифера­ции и дисплазии эпителиальных клеток железы.

Цитологическое исследование выделений из соска. Многие женщины замечают выделения из сосков, которые могут быть самого разнообразного цвета. Цитологическое исследование обязательно только при наличии кровянистых или обильных серозных выделений из одного протока.

Иммуноцитохимическое исследование. Этот ме­тод с помощью анализа клеточного состава пунк­тата опухоли, полученного путем ТАБ, позволяет определять рецепторы стероидных гормонов — ЭР и ПР, а также другие факторы прогноза — С-егЬВ-2,

р53, Кі-67. Исследование клеточных маркеров с целью установления гистогенеза опухоли, диффе­ренциальной диагностики доброкачественного и злокачественного процесса при патологии молоч­ной железы и регионарных лимфатических узлов в настоящее время не применяют из-за низкой спе­цифичности.

Гистологическое и гистохимическое исследова­ние. Относительный риск малигнизации повышен при некоторых патологических изменениях ткани молочных желез.

• Незначительно повышен при склерозирующем аденозе; «цветущей» гиперплазии без атипии; внутрипротоковой папилломе без атипии.

• Умеренно повышен при дольковой или про-токовой атипичной гиперплазии эпителия, а также склерозирующем аденозе с атипичной гиперплазией эпителия.

Иммуногистохимическим методом исследуют молекулярно-биологические факторы прогноза, которые влияют на течение заболевания и вы­бор тактики лечения РМЖ. К ним относятся ЭР и ПР, индекс пролиферативной активности Кі-67, онкоген р53, онкопротеин HER-2/neu. Уровень гормонорецепторов определяет индивидуальную гормоночувствительность опухоли, необходимую для назначения гормонотерапии. Экспрессия ЭР определяется в 50-70% случаев РМЖ.

Пограничными значениями для определения статуса ЭР в ткани опухоли для различных методик являются 10-100 фмоль/мг, а при окрашивании ги­стохимическим методом— не менее 10% клеток (максимальное значение — 30—100%).

Гиперэкспрессия HER-2/neu является важным фактором прогноза, а также определяет возмож­ность использования aHTH-HER-2/neu антител для лечения РМЖ как в сочетании с химиотерапией, так и самостоятельно. Гиперэкспрессия этого гена определяется в ткани опухоли примерно у '/₃ боль­ных РМЖ и ассоциируется с плохим прогнозом и малой чувствительности к тамоксифену и химио­терапии. Использование моноклональных антител к HER-2/neu (герцептин) снижает резистентность таких опухолей к определенным видам химиоте­рапии и значительно повышает число пациентов, у которых удается добиться ремиссии.

Пролиферативная активность опухолевых кле­ток (Кі-67) свидетельствует о степени агрессивно­сти опухоли. Низкодифференцированные опухоли имеют более высокую пролиферативную актив­ность, чем высокодифференцированные. Около 80% опухолей, гиперэкспрессирующих HER-2/neu, имеют высокую пролиферативную активность.

Опухолевые маркеры. При РМЖ исследуют следующие опухолевые маркеры: раково-эмбрио-нальный антиген (РЭА), СА 15-3, СА 125. Маркер СА 15-3 имеет мукогликопротеидную структуру с молекулярной массой 300—450 кДа, относится к онкофетальным белкам и встречается у плода в эпителиальных клетках бронхов и в гепатоцитах, у взрослых — поверхностный антиген эпителия протоков молочной железы. Биологический пери­од полураспада 7 дней. Метод имеет низкую специ­фичность и для предоперационной дифференци­альной диагностики малоинформативен. Однако может быть целесообразным определение марке­ров СА 125 и СА 15-3 для мониторинга больных с установленным диагнозом. К примеру, повышение уровня этих маркеров в крови после проведенного комплексного лечения может свидетельствовать о прогрессировании заболевания. Уровень СА 15-3 повышен у 84% больных с метастазами, особен­но при поражении трубчатых костей. Для объек­тивной интерпретации показателей онкомаркеров необходимо учитывать, что повышение их уровня в крови возможно у больных с различными опухо­левыми и другими заболеваниями:

• рак молочной железы;

• бронхогенная карцинома;

• рак желудка;

• рак печени;

• рак поджелудочной железы;

• рак яичников;

• рак эндометрия;

• рак матки;

• доброкачественные заболевания молочных же­лез;

• доброкачественные заболевания ЖКТ;

• цирроз печени;

• хроническая почечная недостаточность;

• ВИЧ-инфекция;

• хронический бронхит;

• туберкулез.

Алгоритм обследования больных

Первичный осмотр. Изучение жалоб, анамнеза за­болевания, определение факторов риска в отно­шении РМЖ.

Клинический осмотр молочных желез. Пациент­кам без патологических изменений в молочных же­лезах рекомендуется дальнейший скрининг в зави­симости от возраста и наличия факторов риска.

Пациенток с выявленной патологией разделя­ют на две группы для дальнейшего углубленного обследования:

• диффузные изменения структуры ткани молоч­ной железы;

• пальпируемое образование в молочной железе. Диффузные изменения ткани молочных желез,

патологическая секреция, наличие жалоб при от­сутствии пальпируемых изменений. Основной ме­тод обследования — УЗИ. При наличии внутрики-стозных образований, кровянистого отделяемого при пункции обязательно цитологическое иссле­дование.

В зависимости от возраста и наличия факторов риска выполняется скрининговая маммография, а по показаниям (подозрительные или неопределен­ные изменения поданным УЗИ) — диагностическая.

При наличии кровянистых или обильных се­розных выделениях из одного протока проводят цитологическое исследование, дуктографию.

Наличие пальпируемого образования в молочной железе. Выполняют УЗИ; при кистах показана ТАБ с последующим выполнением маммографии. При кровянистом характере содержимого или наличии внутриполостных образований также проводится цитологическое исследование.

При диагностике солидного образования (опу­холи) выполняют маммографию, проводят морфо­логическую верификацию опухоли (ТАБ или тре-панобиопсия). При отсутствии признаков злока­чественного новообразования (атипии) возможно динамическое наблюдение. Если солидное образо­вание имеет размер до 1 см и трактуется по данным УЗИ и маммографии как доброкачественное, воз­можно наблюдение с контрольным обследованием через 3—4 мес.

Наличие микрокальцинатов или локальной перестройки структуры, характеризующихся рент­генологом как «доброкачественные» или «вероятно доброкачественные», требует контрольного обсле­дования (маммография) через 5—6 мес.

При наличии сгруппированных микрокальци­натов или локальной перестройки с подозрением на злокачественный процесс показана стереотак-сическая трепанобиопсия или хирургическая био­псия со срочным гистологическим исследованием.

Рекомендации. Для здоровых лиц:

• Согласование срока контрольного обследова­ния.

• Рекомендации по самообследованию молочных желез.

• Привлечение к санпросветработе.

Больным с дисгормональными гиперплазиями молочных желез:

• Назначение лечения в зависимости от патогене­за гормональных нарушений.

• При необходимости — консультация смежных специалистов.

• Согласование срока контрольного обследова­ния.

• Рекомендации по самообследованию молочных желез.

Больным с доброкачественной опухолью, па­пилломой в кисте или протоке:

• Хирургическое лечение со срочным гистологи­ческим исследованием.

• Назначение лечения сопутствующих дисгормо-нальных заболеваний.

• Рекомендации по самообследованию молочных желез.

• Согласование срока контрольного обследова­ния.

Больным с подтвержденной злокачественной опухолью:

• Направление для лечения в специализирован­ную онкологическую клинику.

• Консультация психолога, приглашение в «Груп­пу поддержки».

• Рекомендации по обязательному обследованию и участию в скрининговой программе родствен­ниц больной.

Дисгормональные заболевания и доброкачественные опухоли молочной железы

Доброкачественные дисгормональные гиперпла­зии (мастопатии) молочной железы начинают по­являться со второй декады жизни. Пик заболевае­мости приходится ближе к возрасту 40 лет и в стар­ших возрастных группах постепенно снижается.

Клиника. Основные клинические проявления, заставляющие женщину обратиться к врачу, — боль, наличие уплотнений в молочных железах, выделений из сосков или комбинация этих симп­томов.

Боль в молочных железах. Для дисгормональных заболеваний характерна цикличность боли в зави­симости от фазы менструального цикла. У здоро­вых женщин почти всегда отмечается умеренное нагрубание ткани желез перед менструацией. Од­нако при повышении уровня эстрогенов, задерж­ке жидкости в организме нагрубание может быть резко выраженным, что воспринимается пациент­ками как признак заболевания. Боль усиливается при пальпации и становится иногда препятствием для тщательного клинического осмотра. В такой ситуации желательно ограничиться поверхностной пальпацией и назначить обследование после мен­струации, когда грудь менее болезненна.

У многих пациенток боль связана не с патоло­гией молочных желез, а является патологической импульсацией за счет неврологических наруше­ний (остеохондроз грудного отдела позвоночни­ка, плечелопаточный периартрит, межреберная невралгия). Для этой боли характерны отсутствие цикличности, связь с физической нагрузкой или переохлаждением, иррадиация в спину, руку. Обыч­но больные указывают на «жгучую», «тянущую», «стреляющую» боль по боковой поверхности же­лезы и в соске.

Уплотнение в молочной железе является наибо­лее стрессовым фактором для женщин из-за кан­церофобии, хотя по статистике более 80% из них не являются злокачественными.

Кисты имеют характерную округлую форму с четкими контурами, мягкоэластическую конси­стенцию. Однако при воспалительных изменениях четкость контуров может быть нарушена, и кисту клинически можно трактовать как фиброаденому или злокачественную опухоль. Локальная боль в области уплотнения чаще отмечается при напря­женных кистах молочной железы. Обычно это давно существовавшие кисты больших размеров, которые ранее не определялись из-за небольшого количества содержимого. При их переполнении на фоне переохлаждения или травмы, женщина «вне­запно» находит большое болезненное уплотнение, которое чаще принимает за злокачественную опу­холь (рис. 25.7, см. вклейку).

Нередко при детальном обследовании обнару­живают одновременно несколько кист. УЗИ позво­ляет определить их количество, размер, наличие внутрикистозных образований (цистаденопапил-ломы). Для подросткового возраста характерно воспаление кист в зоне ареолы (субареолярный 390