Часть II. Частная онкология

маммографию (с целью зарегистрировать струк­туру ткани желез). С 40 до 50 лет маммографию проводят 1 раз в 2 года, с 50 лет — ежегодно. Это относится к женщинам, не имеющим патологи­ческих изменений на маммограммах (по данным предыдущих обследований). Женщины старше 75 лет должны самостоятельно принимать реше­ние об участии в маммографическом скрининге, поскольку риск смерти от рака, выявленного при регулярном клиническом обследовании, в этом возрасте снижается.

Профилактический осмотр. Частью системы диспансеризации населения является проведение регулярных профилактических осмотров. Для он­кологии наибольшее значение имеет выявление визуальных форм злокачественных новообразова­ний, в том числе и молочной железы из-за ее до­ступности для клинического осмотра.

На начальном этапе программ скрининга РМЖ профилактический клинический осмотр имеет большее значение, чем маммография, поскольку может (и должен) использоваться независимо от места проживания пациентки, не требует финан­совых затрат, позволяет выявлять патологические изменения размером от 1 см и своевременно на­правлять женщин для углубленного обследования в специализированные центры.

Клинический осмотр должен проводиться не только акушерками смотровых кабинетов, но и каждым врачом при первичном осмотре пациент­ки. Врач должен обратить внимание пациентки на методику обследования, порекомендовать прове­сти самообследование дома в этот же день, чтобы запомнить нормальное строение молочных желез.

Самообследование молочной железы — простой, не требующий затрат и специального оборудования метод диагностики патологических состояний мо­лочной железы. Более 80 % случаев опухоли в молоч­ной железе женщины обнаруживают самостоятель­но. Задача врачей, привлекая женщин к этой мето­дике, способствовать выявлению патологических изменений в молочных железах и своевременному обращению для дообследования. Лучший способ освоения самообследования — обучение женщин медицинским работником во время клинического осмотра (женщина может проводить его по любой методике, главное, чтобы она делала его регулярно и каждый раз одним и тем же способом).

Основная трудность — привлечение женщин к регулярному самообследованию, так как многие

женщины не хотят его проводить из-за боязни об­наружить именно «рак». Для уменьшения психо­логического противодействия необходимо сделать акцент на том, что самообследование ставит зада­чей не постановку диагноза вообще и обнаруже­ние РМЖ в частности, а подтверждение здоровья и своевременное обследование при возникновении сомнений в обычном состоянии молочных желез.

Диагностика

Анамнез. Учитывая то, что многие заболевания молочной железы имеют дисгормональный харак­тер и тесным образом связаны с деятельностью различных органов, участвующих в выработке и метаболизме гормонов, сбор анамнеза не следует ограничивать только длительностью и характе­ристикой процессов в самой железе. При опросе необходимо выяснить наличие РМЖ в семейном анамнезе, характер менструальной функции, аку­шерский анамнез, длительность лактации, на­личие заболеваний матки и яичников, состояние нервной, пищеварительной систем, щитовидной железы, прием гормональных препаратов. Следует оценить изменение симптомов в зависимости от фазы менструального цикла, физической нагрузки или психологических стрессов.

Осмотр. Осмотр проводят в хорошо освещен­ном помещении, с опущенными, а затем подняты­ми руками. При этом отмечают наличие асимме­трии, деформации контура, отек или гиперемию кожи молочной железы. Можно заметить расши­рение подкожной венозной сети, деформацию арео­лы, изменение положения соска.

Консистенция молочной железы зависит от соотношения железистой, жировой и соедини­тельной ткани, меняется в зависимости от фазы менструального цикла, поэтому оптимальным для обследования считается период с 7-го по 14-й день цикла. При наличии жалоб целесообразно начи­нать осмотр с противоположной (здоровой) желе­зы, чтобы явные клинические находки не отвлек­ли врача от детального обследования обеих желез. Пальпацию проводят обязательно в положении и стоя и лежа. Вначале проводят поверхностную пальпацию, а затем более глубокую. При поверх­ностной пальпации определяют консистенцию ткани железы, наличие уплотненных участков или опухолей, взаимоотношение их с окружающими тканями. При поверхностных опухолях возможно Г

определение симптомов площадки и умбиликации. При глубокой пальпации необходимо определить плотность опухоли, ее размер, форму, характери­стику (четкость) краев, спаянность с окружающи­ми структурами, наличие в ткани железы других узлов и уплотнений. При втянутых сосках следует обратить внимание на изъязвление и мацерацию. В положении лежа легче пальпировать все отделы железы, особенно при ее большом размере. Необ­ходимо обратить внимание на изменение конси­стенции уплотнения при переходе из положения стоя в положение лежа: размягчение краев при сохранении плотности центра и различная сте­пень их плотности, увеличивающаяся к центру, характерны для опухоли. Мастопатийные участки уплотнения заметно размягчаются либо перестают определяться. В конце исследования нужно слегка сдавить область ареолы и соска с целью выявления выделений и их характера. Наличие небольшого количества серозных выделений само по себе не является признаком заболевания, о чем следует сразу информировать пациентку.

Обязательный элемент обследования — паль­пация лимфатических узлов. Необходима тщатель­ная пальпация регионарных лимфатических узлов (подмышечных и надключичных с обеих сторон) с целью выявить уплотнения одного или несколь­ких лимфатических узлов, связь их между собой и с окружающими тканями, что может указывать на поражение метастазами. Для улучшения доступа к подмышечным лимфатическим узлам пациентка должна полностью расслабить руку. Степень рас­слабления мышц врач контролирует, придерживая предплечье. Пальпацию надключичных лимфати­ческих узлов лучше проводить, находясь позади пациентки.

Целесообразно также пальпировать щитовид­ную железу, поскольку значительная часть дисгор-мональных состояний связана с нарушениями ее функции.

Ультразвуковое исследование. Основные пока­зания к проведению УЗИ:

1. Обследование молочных желез у пациенток с увеличенным содержанием железистой или фи­брозной ткани (молодые женщины, беремен­ные и кормящие, подростки).

2. Уточнение характера пальпируемых образова­ний (кист или солидных опухолей).

3. Оценка непальпируемых образований, выяв­ленных при скрининговой маммографии.

4. Коррекция движения иглы при биопсии не­пальпируемых или нечетко локализуемых опу­холей.

5. Контроль эффективности лечения.

6. Контроль за состоянием имплантированных протезов.

Чувствительность УЗИ в диагностике заболева­ний молочной железы составляет 98,4%, а специ­фичность — 59%. Его преимущества: возможность использования у молодых женщин, отсутствие вредного влияния на организм. Однако УЗИ не мо­жет служить методом скрининга рака, поскольку не всегда выявляет микрокальцинаты и перестройку структуры ткани железы, характерных для рака in situ и предшествующих инвазивному раку. В направ­лении на УЗИ необходимо указать предваритель­ный диагноз, желательно провести маркировку (на коже) участка железы, где обнаружены изменения.

Предпочтительно использовать аппараты с ли­нейным датчиком 7,5-10 МГц. При наличии па­тологических образований оцениваются: края и форма, акустический эффект позади образования, внутренняя эхоструктура, эхогенность, эффект компрессии на форму и внутреннюю эхоструктуру отношение высоты образования к ширине. Необ­ходимо также обследовать регионарные лимфати­ческие узлы.

Маммография. Рентгенологическое исследо­вание на специально разработанных аппаратах — основной метод ранней диагностики РМЖ. Для повышения качества изображения и снижения лу­чевой нагрузки используют усиливающие экраны и компрессию железы. Делают снимки каждой желе­зы в двух проекциях — вертикальной и косой (45°). При необходимости уточнения диагноза использу­ют нестандартные укладки, местную компрессию, контрастные методы — дуктографию.

В интерпретации маммограмм учитывают:

• асимметрию плотности и васкуляризации сим­метричных участков желез;

• нарушения архитектоники железы;

• наличие опухолевидных образований: локали­зация, размер, плотность, форма, контуры;

• наличие микрокальцинатов;

• структуру и степень развития железистой ткани с учетом возраста и гормонального статуса;

• состояние кожи, соска и ретромаммарного про­странства;

• наличие патологически измененных лимфати­ческих узлов. 386