Опухоли молочной железы д. Д. Пак, э. К. Сарибекян

Анатомия и физиология

Молочная железа развивается из базальных клеток эктодермы и происходит из дериватов кожи, сход­ных с зачатками апокриновых желез. Паренхима железы состоит из альвеолярно-трубчатых желез, собранных в мелкие и крупные доли (в среднем ко­личество долей 15—20). Каждая крупная доля имеет выводной молочный проток, некоторые протоки могут между собой соединяться перед выходом на сосок, где открываются 12—20 отверстиями. Парен­хима железы окружена жировой клетчаткой, прони­кающей между долями, и заключена в соединитель­нотканный футляр, от которого отходят междоль-ковые перегородки. Часть из них продолжается за пределами фасциального футляра к глубоким слоям кожи в виде тяжей связок Купера. Укорочение этих тяжей при РМЖ приводит к втяжению кожи.

Молочную железу условно разделяют на четыре квадранта — верхненаружный, нижненаружный, нижневнутренний, верхневнутренний — и цен­тральную зону, включающую ареолу и сосок. Воз­можно наличие добавочной дольки железы, кото­рая может располагаться выше или ниже нормаль­ной железы, чаще в аксиллярном сегменте, уходя в подмышечную область.

Лимфатическая система молочной железы со­стоит из внутригрудной и внеорганной. Первая со­стоит из капилляров и сплетений лимфатических сосудов паренхимы железы, кожи и подкожной жировой клетчатки. Вторая представлена отводя-

щими сосудами и регионарными лимфатическими узлами. Основная часть лимфы оттекает от парен­химы и кожи к центру в подареолярное лимфатиче­ское сплетение Саппея и уже от него по отводящим сосудам в регионарные лимфатические сосуды.

Имеется несколько отводящих лимфатических путей, главный из которых подмышечный. К о-стальным относят подключичный, парастерналь-ный, межреберный, позадигрудинный, перекрест­ный (по коже и подкожной клетчатке на другую сторону) и путь Герота, по которому лимфа при бло­каде подмышечного коллектора может оттекать из медиальных отделов молочной железы по сосудам в жировой клетчатке эпигастрия в предбрюшин-ную клетчатку и через лимфатические анастомозы в средостение, через коронарную связку печени в печень, а также по подкожной жировой клетчатке брюшной стенки в паховые лимфатические узлы одноименной стороны.

Молочные железы у мужчин являются руди­ментарным образованием, сходным по гистоло­гическому строению с железами новорожденных. Железа состоит из рыхлой соединительной ткани, в которой располагаются слабо разветвленные млечные ходы или протоки, выстланные двухслой­ным кубическим или цилиндрическим эпители­ем. Железистая ткань отсутствует. Внутриорганная лимфатическая система железы слабо развита. От­водящие лимфатические пути те же, что и у жен­щин (рис. 25.1, см. вклейку).

Иннервация молочной железы и кожи над же­лезой происходит ветвями межреберных нервов, надключичными (шейное сплетение) и передними грудными нервами из плечевого сплетения. Волок­на симпатических нервов достигают молочной же­лезы по стенкам сосудов. Кровоснабжение железы происходит за счет ветвей внутренней грудной, подмышечной и межреберных артерий. Большую часть крови (60%) железа получает от внутренней грудной артерии и 30% — от ветвей подключичной артерии. Вены сопровождают одноименные арте­рии и широко анастомозируют с венами соседних анатомических зон.

Основная функция молочных желез — синтез и секреция молока. Строение и функция молочных желез существенно меняются на разных этапах мен­струального цикла, беременности, лактации. Раз­витие и деятельность молочных желез управляются множеством гормонов. С 10—12-летнего возраста у девочек начинают вырабатываться фолликулости-мулирующий и лютеинизирующий гормоны перед­ней доли гипофиза, которые обусловливают пре­вращение премордиальных фолликулов яичников в зрелые фолликулы, секретирующие эстрогены. Под влиянием эстрогенов начинается рост и со­зревание половых органов и молочных желез. С на­ступлением менструального цикла под действием прогестерона — гормона желтого тела — проис­ходит развитие концевых секреторных отделов молочных желез. В предменструальный период количество железистых ходов в молочной железе увеличивается, они расширяются, доли становятся отечными, эпителиальный слой набухает, вакуо-лизируется. После менструации отечность долей, инфильтрация вокруг крупных ходов исчезают.

При беременности в молочной железе проис­ходит гиперплазия железистых долей. На состоя­ние молочных желез оказывают влияние гормоны, вырабатываемые плацентой, — хорионический го-надотропин, пролактин, а также гормоны истин­ного желтого тела; синтез гормонов передней доли гипофиза в этот период снижен. После родов и от-хождения плаценты вновь активируется функция аденогипофиза. Под влиянием пролактина и гор­монов задней доли гипофиза (окситоцин) начина­ется лактация. По ее окончании молочная железа подвергается физиологической инволюции.

В климактерический период по мере снижения функции яичников уменьшается уровень эстроге­нов и компенсаторно повышается уровень фолли-кулостимулирующего гормона. Молочная железа уменьшается, железистая ткань замещается фи­брозной и жировой.

Эффект гормональных воздействий зависит от продолжительности действия, концентрации и комбинации гормонов, причем один и тот же эффект может быть получен в результате влияния различных сочетаний гормонов. Содержание гор­монов в крови меняется в зависимости от фазы менструального цикла и репродуктивного периода, поэтому изолированное их определение в крови обычно малоэффективно для диагностики. Имен­но нарушения гормонального баланса являются причиной развития патологических процессов в молочных железах, получивших общее название дисгормональные гиперплазии (мастопатии), и служат основой для многих теорий, пытающихся объяснить причину возникновения рака.

Рак молочной железы занимает 1 -е место среди всех онкологических заболеваний у женщин. К со­жалению, при различных видах профилактического осмотра медицинские работники активно выявля­ют менее 20 % больных. От врача общей практики не требуется постановки сразу точного диагноза. Гинекологи, терапевты, хирурги, невропатологи, дерматологи должны активно обращать внимание на молочные железы у женщин. При подозрении на какое-либо заболевание врач обязан направить пациентку к онкологу для полного обследования. Поэтому все врачи общелечебной сети должны быть достаточно ознакомлены с типичной патоло­гией молочных желез.

Скрининг РМЖ

Под скринингом понимают регулярное профилак­тическое обследование лиц с повышенным риском РМЖ. По результатам опроса в группу риска попа­дает около 20% женщин. Однако они составляют не более 30 % от числа заболевших РМЖ. Таким образом, отсутствие факторов риска не может ис­ключить возможность развития злокачественного новообразования.

Цель скрининга — выявление рака на ранних стадиях. Единственный метод ранней диагно­стики — маммография.

При неблагоприятном семейном анамнезе в отношении РМЖ маммографию рекомендуется проводить ежегодно с возраста 35 лет. Всем осталь­ным женщинам в 35—36 лет выполняют первичную 384