Часть I. Общая онкология

Рис. 1.7. Транспозиция яичников (всего — 162 пациентки, овариальная функция сохранена у 79 % больных):

а — до транспозиции; б — транспозиция осуществлена

20 человек (20 %)

Беременностей-30

Самопроизвольных выкидышей — 9

Искусственных абортов — 6

Родов-14

Одна беременность продолжается

Рис. 1.8. Репродуктивная функция у больных, излеченных самостоятельной гормонотерапией

рургического вмешательства, сохраняя при этом репродуктивную функцию без угрозы возврата болезни (см. рис. 1.8). Разработанная в МНИОИ им. П. А. Герцена методика применена более чем у 100 больных с атипической гиперплазией и раком эндометрия IA стадии. Результаты только гормоно­терапии обеспечили максимальную медико-соци­альную реабилитацию пациенток репродуктивного возраста. Менструальная функция сохранена у 74 % женщин, репродуктивная функция — у 20%. За время наблюдения у 20 женщин наступило 30 бе­ременностей, из них 14 закончились рождением здоровых детей.

Другим разработанным в последние годы и успешно использующимся в лечении патологии эндометрия является метод гистерорезектоскопиче-ской абляции — высокоэффективной малоинвазив-ной эндоскопической операции. Показаниями к

абляции эндометрия являются доброкачественные заболевания эндометрия, предрак и начальный рак тела матки у пациенток в пре- и постменопаузе при неэффективности, резистентности или противо­показаниях к гормонотерапии или радикальному хирургическому лечению. Этот метод позволяет не только излечивать онкологических больных, но и сводить к минимуму риск развития хирургических осложнений, значительно сокращая продолжи­тельность пребывания в стационаре.

Благодаря широкому внедрению эндоскопиче­ской техники и технологий увеличилось число ла­пароскопических оперативных вмешательств, вы­полняемых в гинекологических стационарах обще­го профиля по поводу новообразований придатков. В ряде клиник указанные операции выполняются без срочного гистологического исследования, что привело к увеличению числа нерадикально оперированных больных с пограничными и злокачествен­ными новообразованиями яичников. Эта тенденция явилась одной из причин внедрения лапароскопии в онкогинекологии. Классическим примером ор­ганосохраняющего лечения при раке или злока­чественных опухолях яичников является удаление пораженных опухолевым процессом придатков, резекция контралатеральной гонады, субтотальная резекция большого сальника. Данный объем хи­рургического лечения хорошо известен и применя­ется онкогинекологами, однако выполнение лапа-ротомного разреза у молодых женщин сопряжено с эмоциональными переживаниями и в ряде ситу­аций приводит к психологической травме. Лапаро­скопический доступ при новообразованиях гонад в начальных стадиях позволил, соблюдая принципы онкологической радикальности, избегать отрица­тельных последствий традиционной лапаротомии.

Органосохраняющие операции при начальных формах рака шейки матки хорошо зарекомендо­вали себя и широко используются (см. рис. 1.5). В настоящее время онкогинекологи располагают целым спектром методик, позволяющих излечить пациентку от злокачественного новообразования с сохранением менструальной и репродуктивной функций (см. рис. 1.6). В МНИОИ им. П. А. Герце­на проведено более 800 подобных операций. Дан­ные оперативные вмешательства выполняются с помощью лазеров, ультразвука, традиционно при­меняется ножевая ампутация и электроконизация шейки матки.

При инвазивном раке шейки матки научно обоснована и внедрена разработанная в МНИОИ им. П. А. Герцена методика транспозиции яични­ков, позволяющая сохранить овариальную функ­цию при проведении комбинированного лечения и, соответственно, повысить качество жизни паци­енток репродуктивного возраста (см. рис. 1.7).

В онкогинекологии активно продолжается на­учный поиск, направленный на разработку новых вариантов органосохраняющего и функционально-щадящего лечения онкологических больных.

Рак предстательной железы имеет высокие тен­денции к росту во всем мире. Местнораспростра-ненный рак предстательной железы требует агрес­сивной хирургии — цистпростатвезикулэктомии. Наш опыт составляет 90 наблюдений цистэктомии с выполнением одномоментной пластики мочевого пузыря у 52 пациентов, из них в ближайший после­операционный период умерло 3 больных. Стрикту-

ра неоуретроанастомоза отмечена в 1,9% наблю­дений, рефлюкс — в 1,9%. Пластика по Бриккеру выполнена 35 пациентам, в то же время при такой же локализации возможно сохранное эндохирурги-ческое лечение в виде трансуретральной резекции (ТУР). Наш опыт составляет более 200 наблюдений.

Из приведенных примеров следует, что мини­мизация резекции органов при стадии Т1 обуслов­лена в первую очередь улучшением диагностики с помощью УЗИ, MPT, маркеров — тиреоглобулина, СА 125, ПСА и др., а также возможностью гормо­нального воздействия на фоновые процессы.

Проблема лечения больных поверхностным ра­ком мочевого пузыря далека от своего разрешения. Частота рецидивов опухоли после оперативного лечения достигает 90%. Второй век профилактику рецидивов пытаются осуществлять введением раз­личных лекарственных агентов (их более 40), но результаты незначительные.

С 70-х гг. XX в. активно изучаются различные неспецифические иммуномодуляторы для профи­лактики и лечения поверхностных форм рака мо­чевого пузыря.

В МНИОИ им. П. А. Герцена разработана кон­цепция применения цитокиновых препаратов (ин-терлейкин-2, интерферон-а), позволяющих сни­зить число рецидивов до уровня, который сопоста­вим с использованием вакцин БЦЖ, характеризу­ющихся в настоящее время как «золотой стандарт». В то же время применение вакцины БЦЖ сопро­вождается высокой вероятностью тяжелых ослож­нений, которые не встречаются при использовании цитокинов.

Другим приемом, предупреждающим рецидивы поверхностного рака мочевого пузыря, может слу­жить фотодинамическая терапия (ФДТ).

Метод ФДТ имеет многовековую предысторию. Известно, что энергию солнечного света для лече­ния различных заболеваний начали использовать в Греции, Египте, Китае, Индии и Америке более 3000 лет назад. ФДТ злокачественных опухолей (как разновидность фотохимиотерапии) получи­ла научное обоснование лишь в конце прошлого столетия (1990). Метод основан на разрушении и резорбции злокачественной опухоли в результате взаимодействия светового излучения определен­ной длины волны и лекарственного препарата (фо­тосенсибилизатора), предварительно введенного в организм пациента и избирательно накопившегося в опухолевой ткани.

В основе ФДТ лежит образование свободных ра­дикалов и синглетного кислорода. Эффективность фотодинамического повреждения сенсибилизи­рованной клетки определяется внутриклеточной концентрацией фотосенсибилизирующего агента, его локализацией в клетке и фотохимической ак­тивностью системы фотосенсибилизатор — свет — кислород или реактивной способностью свобод­ных радикалов.

В МНИОИ им П. А. Герцена ФДТ применяется с 1992 г. Проведено лечение около 1500 больных. Расширяются показания к применению ФДТ: это и предраковые состояния, ранние формы рака, ранние рецидивы злокачественных опухолей по­сле хирургического или лучевого лечения, а также неоадъювантная и интраоперационная терапия, различные комбинации ФДТ с лучевой, химио-и биотерапией.

Для профилактики рецидивов рака мочевого пузыря ФДТ применяется в МНИОИ им. П. А. Гер­цена с 1999 г. В качестве фотосенсибилизатора ис­пользуется фотогем — препарат, синтезированный МИТХТ им. М. В. Ломоносова в 1992 г. В резуль­тате доклинических испытаний была выявлена вы­сокая опухолетропность препарата и способность сенсибилизации опухолей к световому излучению длиной 630 нм. Фотогем вводили внутривенно в дозе 3 мг/кг. Через 48 ч проводили сеанс ФДТ.

ФДТ проведена 70 больным поверхностным ра­ком мочевого пузыря после органосохраняющего хирургического лечения (ТУР мочевого пузыря). Использовали плотность энергии 10—15 Дж/см. У большинства больных был плохой прогноз, т.е. высокий риск возникновения рецидивов (множе­ственность поражения, низкая дифференцировка опухоли, предшествующее рецидивное течение). Срок наблюдения за большинством больных соста­вил 4 года, рецидивы выявлены у 27,6 % пациентов, а прогрессирование процесса, выражавшееся инва­зией опухоли в мышечный слой, — у 3,4%.

В контрольной группе отдаленные результаты лечения оказались значительно хуже. Для сравне­ния: частота рецидивирования рака мочевого пу­зыря после ТУР без ФДТ — 70-90%.

Таким образом, метод ФДТ представляется перспективным как для радикального и паллиа­тивного лечения, так и для профилактики реци­дивов опухолей. Комбинация его с применением цитостатиков и цитокиновых препаратов позволя­ет уменьшить количество рецидивов и опухолевой

прогрессии поверхностного рака мочевого пузыря. Однако очевидна необходимость проводить рандо­мизированные исследования, сравнивающие метод с альтернативными вариантами лечения и профи­лактики рецидивирования опухолевого процесса.

Лечение больных инвазивным раком мочевого пузыря связано с обширными, травматичными оперативными вмешательствами, включающими удаление всего органа с предстательной железой и семенными пузырьками у мужчин и внутренними половыми органами у женщин.

В клинике разработаны и используются пласти­ческие операции по созданию искусственного ре­зервуара из различных отделов желудочно-кишеч­ного тракта (тонкая кишка, толстая кишка, желу­док) или кожи. К сожалению, они не всегда позво­ляют достичь полной реабилитации и социальной адаптации пациента. Нами показана возможность выполнения органосохраняющих оперативных вмешательств (резекция мочевого пузыря) с удов­летворительными отдаленными результатами при инвазивном раке мочевого пузыря с применением неоадъювантной и/или адъювантной лекарствен­ной терапии. В ряде случаев эти вмешательства мо­гут сопровождаться определенным пластическим компонентом, чтобы увеличить объем резервуара и создать адекватный отток мочи по верхним и ниж­ним мочевым путям.

Лечение больных злокачественными новообра­зованиями почки до недавнего времени рассматри­валось только в свете выполнения органосохраня­ющих оперативных вмешательств через обширные, порой достаточно травматичные оперативные до­ступы. Широкое внедрение ультразвуковой диаг­ностики в повседневную медицинскую практику позволило достаточно часто выявлять опухоли от­носительно небольших размеров — диаметром до 5 см. Появилась возможность операции с сохра­нением функции органа (резекция почки того или иного объема) при выполнении лимфаденэктомии или без таковой (рис. 1.10). Опыт подобных вмеша­тельств и наблюдения за больными позволяет счи­тать, что при правильном определении показаний отдаленные результаты не отличаются от таковых при удалении органа.

Особые преимущества имеют органосохраняю-щие операции, выполняемые лапароскопическим доступом (их более 40): значительно сокращается послеоперационный койко-день, уменьшается чис­ло осложнений, очевиден косметический эффект.

•Следует отметить, что лапароскопические опе­рации в онкоурологии помимо резекции почки ис­пользуются при нефрэктомии, радикальной проста-тэктомии, цистэктомии, забрюшинной лимфаде-нэктомии у больных с опухолями яичка.

В МНИОИ им. П. А. Герцена с 1995 по 2006 г. выполнено 92 резекции почки 89 больным.

Лапароскопическая лимфаденэктомия — важ­ный диагностический компонент лечения больных с местнораспространенным раком предстательной железы для выработки концепции лучевой и гор­мональной терапии.

Клинический опыт лапароскопической резек­ции почки (МНИОИ им. П. А. Герцена):

• выполнено 23 лапароскопических резекций почки;

• выполнено 2 конверсии в лапаротомию;

• размеры опухолей — 1,3—6,5 см;

• длительность операции — 130—320 мин;

• кровопотеря— 150—1500 мл. Органосохраняющее эндоскопическое лечение

больных с ранними формами рака полых органов

применяется в МНИОИ им. П. А. Герцена с 1984 г. За 20-летний период в клинике был разработан и апробирован ряд оригинальных методик эндоско­пической коагуляции, лазерной деструкции и ФДТ при опухолях различных локализаций (гортань, тра­хея, бронхи, пищевод, желудок, прямая кишка, шей­ка матки и др.) (рис. 1.11 и 1.12, см. вклейку). При раннем раке гортани (голосовых складок) основ­ным методом эндоскопического лечения остается лазерная хирургия, с которой конкурируют аргоно-плазменная коагуляция и ФДТ. При раннем раке бронхов, пищевода и желудка приоритет отдается методу ФДТ (как самостоятельному методу, так и в комбинации с аргоноплазменной деструкцией и электрорезекцией).

За период с 1984 по 2005 г. проведены сеансы эндоскопического лечения 227 больным ранним раком различных локализаций (гортань — 74, брон­хи — 37, пищевод — 48, желудок — 68). Большая часть больных этой группы имели серьезные со­путствующие заболевания, препятствующие вы­полнению стандартного хирургического лечения. 24